连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗老年糖尿病合并多器官功能衰竭的临床效果
罗小波
四川省自贡市第四人民医院ICU，四川自贡 643000
四川省自贡市第四人民医院ICU，四川自贡 643000
［摘要］目的探讨连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗老年糖尿病合并多器官功能衰竭的临床效果。方法选取本院2012年10月～2014年10月诊治的70例老年糖尿病合并多器官功能衰竭患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，各35例。对照组采用血液灌流治疗，观察组采用连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗，比较两组的治疗效果。结果 两组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于治疗前，两组治疗后的HCO3-水平显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于对照组治疗后，观察组治疗后的HCO3-水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）两组治疗后的APACHEⅡ评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的APACHEⅡ评分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 连续性肾脏替代疗法联合血液灌流是老年糖尿病合并多器官功能衰竭患者的有效治疗方法，可改善其临床指征，预后较好且安全性高，值得临床推广应用。
［关键词］老年；糖尿病；多器官功能衰竭；连续性肾脏替代疗法；血液灌流
糖尿病是临床常见病和多发病，可引起机体全身微循环障碍，随着病情发展，可进展为糖尿病肾病，同时可合并心功能不全、感染、低血压、呼吸衰竭、肝功能损害、尿毒症脑病、消化道出血等多器官功能不全症状［1-2］，病情危重时，可直接危及患者生命，影响其预后。老年患者身体机能较差，免疫功能和循环功能低下，临床治疗难度更大。目前，本病多采用血液灌注、血液净化等方法进行治疗，但疗效不一［3-4］。如何在提高临床疗效的同时，降低并发症风险，是临床医生关注的热点话题。本研究对本院收治的老年糖尿病合并多器官功能衰竭患者作为研究对象，采用连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗，取得了显著的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2012年10月～2014年10月诊治的70例老年糖尿病合并多器官功能衰竭患者作为研究对象，均符合《内科学》中糖尿病的诊断标准［5］和多器官功能衰竭的诊断标准［6］。入选标准：空腹血糖＞7.8mmol/L，餐后2 h血糖＞11.1mmol/L，经实验室检查确诊；取得患者及家属同意，签订知情同意书；经本院医学伦理委员会批准。排除标准：患有心功能不全、精神疾病者；无法耐受连续性肾脏替代疗法、血液灌流治疗者。采用随机数字表法将入选患者分为对照组和观察组，各35例。对照组中，男20例，女15例；年龄为49～75岁，平均（63.2±7.8）岁；病程为5～26年，平均（11.2± 4.3）年。观察组中，男19例，女16例；年龄为48～76岁，平均 （63.4±8.1岁）；病程为4～27年，平均（11.0±5.1）年。两组的性别、年龄、糖尿病病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组采用血液灌流治疗，操作如下：检查消耗品内部、外部包装有无破损，一次性消耗品是否在使用期内，如有问题，不得使用。采用5%葡萄糖注射液（吉林科伦康乃尔制药有限公司，国药准字H20043664，规格150ml∶7.5 g）500ml先充满动脉管后，再连接碳罐和静脉管，以确保碳罐不进空气，将液体走完。血流方向按碳罐标示的箭头方向连接管路。采用生理盐水（浙江都邦药业股份有限公司，国药准字 H33020615，规格250 ml∶2.25 g）2000 ml+100 mg肝素 （常州千红生化制药有限公司，国药准字H32022088，规格2 ml∶12500 U）预充整个管路，再用生理盐水1000 ml预冲管路，以上血泵速度为100～150 ml/min。连接时要注意，首剂肝素、维持量肝素应根据患者需要给予（遵医嘱），动静脉管路同时连接患者，血流速度50～150 ml/min，缓慢启动，动脉端在下，静脉端在上。结束时，倒转碳罐，即动脉端在上，静脉端在下，以＜100ml/min的速度缓慢用空气回血，若需要鱼精蛋白（上海第一生化药业有限公司，国药准字H31020515，规格5 ml∶50 mg）中和时，由静脉端缓慢推入鱼精蛋白溶液 （鱼精蛋白50 mg+15 ml生理盐水），再用盐水推入中心静脉插管的动静脉管，最后用肝素封管。
观察组采用连续性肾脏替代疗法联合血液灌流治疗，血液灌流的操作方法同对照组，连续性肾脏替代疗法的操作如下：给予患者中心静脉置管，建立血管通路，同时股静脉置管，所用仪器为Baxter BM25机器及其配套管路，滤器为费森尤斯公司生产的AV600s，置换液为上海长征富民药业有限公司生产的血液滤过置换液，设定置换液速度为500 ml/min，血流量为200 ml/min，根据患者的凝血功能，采用肝素钠或低分子肝素进行抗凝治疗。
1.3 评定标准
急性生理和慢性健康评估系统Ⅱ评分（APACHEⅡ）［7］的内容包括APS部分、年龄、慢性病，满分为71分，分数越高，预后越差。
1.4 观察指标
比较两组的Na+、Ca2+、K+、尿素氮、血肌酐、HCO3-水平以及APACHEⅡ评分、并发症（低血压、心律失常、出血）发生率。
1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组相关检测指标的比较
两组治疗后的Na+、Ca2+水平未见明显改变 （P＞0.05）。两组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于治疗前，两组治疗后的HCO3-显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于对照组治疗后，观察组治疗后的HCO3-水平显著高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组相关检测指标的比较（mmol/L，±s）
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2.2 两组治疗前后APACHEⅡ评分的比较
两组治疗后的APACHEⅡ评分显著低于治疗前，差异有统计学意义 （P＜0.05）。观察组治疗后的APACHEⅡ评分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组治疗前后APACHEⅡ评分的比较（分，±s）
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2.3 两组并发症发生率的比较
观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3 两组并发症发生率的比较［n（%）］
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3 讨论
糖尿病是临床常见的一种内分泌紊乱病症。诸多研究［8-9］显示，糖尿病长期控制不佳可引发多种慢性并发症，这也是糖尿病患者致死、致残的主要原因。老年人器官功能会随着年龄的增加出现不同程度的降低，严重时可出现功能衰竭［10-11］，在此基础上会引发多器官慢性疾病，进一步使患者病情恶化，增加了治疗难度，进而影响患者预后。
糖尿病能够引起患者全身微循环障碍，包括血流动力学异常、微血管病变，而晚期微血管病变的破坏性非常严重。当机体处于高血糖状态时，血浆渗透压会增高，血容量增大，这使得肾脏血流增加，同时肾内扩张物质也将增多，心钠素和肾内缩血管物质将异常漏出，逐渐将损伤微血管结构，影响内皮细胞的生理功能，进而刺激细胞外基质生成，微血管基底膜增厚，使血管壁的滤过功能受损。
很多糖尿病患者在终末期会合并多器官功能损伤，入院时，病情较为严重，易出现意识障碍、电解质紊乱、酸碱失衡、血流动力学不稳定，而临床常用的治疗方法为血液灌注、连续性肾脏替代疗法等，疗效不一［12-13］。血液灌流是借助体外循环，将血液引入装有固态吸附剂的容器中，吸附清除某些外源性或内源性毒物的血液净化方法。连续性肾脏替代疗法需通过体外循环血液净化方式连续、缓慢清除水及溶质的一种血液净化治疗技术，以替代肾脏功能。较普通血液透析而言，连续性肾脏替代疗法延长了血液净化的治疗时间，降低了单位时间的治疗效率，使血液中溶质浓度及容量变化对机体的影响降到最低，同时采用高通透性、生物相容性好的滤器为重症患者的救治提供了极其重要的内稳态平衡。
本研究结果显示，两组治疗后的Na+、Ca2+水平未见明显改变（P＞0.05）；两组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于治疗前，两组治疗后的HCO3-显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的K+、尿素氮、血肌酐水平显著低于对照组治疗后，观察组治疗后的HCO3-水平显著高于高于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组治疗后的APACHEⅡ评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组治疗后的APACHEⅡ评分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05），提示连续性肾脏替代疗法联合血液灌流是老年糖尿病合并多器官功能衰竭患者的有效治疗方法，可改善其临床指征，预后较好且安全性高，连续性肾脏替代疗法的溶质清除主要方式有3种：弥散、对流及吸附。不同的治疗模式，清除机制不同，血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，而免疫吸附及血液灌流则以吸附为主要清除方式。不同物质的清除方式也不同，小分子物质弥散清除效果好，而中大分子物质则以对流及吸附清除效果好，因此，应根据不同的临床需要选择恰当的治疗模式，确定治疗剂量。
此次研究也存在一定弊端，样本量较少，需要进一步扩大样本量再进行探讨；患者年龄跨度较大，其对临床治疗的耐受程度和术后恢复能力是否有差异，仍需要进一步探讨；连续性肾脏替代疗法联合血液灌流是否为临床治疗老年糖尿病合并多器官功能衰竭的最佳方案，仍需要进一步研究。
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Clinical effect of continuous renal rep lacement therapy combined w ith blood perfusion in the treatment of elderly patients w ith diabetes and multiple organ failure
LUO Xiao-bo
ICU，the Fourth People′s Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong 643000，China
ICU，the Fourth People′s Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong 643000，China
［Abstract］Objective To explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy combined with blood perfusion in the treatmentof elderly patientswith diabetes and multiple organ failure.M ethods 70 elderly patientswith diabetes andmultiple organ failure from October 2012 to October 2014 in our hospitalwere selected and divided into the control group and the observation group according to random number tablemethod，35 patients in each group.The control group was treated with blood perfusion，the observation group was treated with continuous renal replacement therapy combined with blood perfusion，the treatment effectwas compared between the two groups.Results The level of K+，urea nitrogen，serum creatinine after treatment in the two groupswas lower than that before treatment，the level of HCO3-after treatment in the two groupswas higher than that before treatment，with significant difference （P＜0.05）.The level of K+，urea nitrogen，serum creatinine after treatment in the observation group was lower than that in the control group after treatment，the level of HCO3-after treatment in the observation group was higher than that in the control group after treatment，with significant difference（P＜0.05）.The score of APACHEⅡafter treatment in the two groupswas lower than that before treatment，with significant difference （P＜0.05）.The score of APACHEⅡafter treatment in the observation group was lower than that in the control group after treatment，with significant difference （P＜0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）. Conclusion Continuous renal replacement therapy combined blood perfusion is effective methods in the treatment of elderly patients with diabetes and multiple organ failure，which can improve clinical indications，while the prognosis is good and safe，it isworthy of clinical promotion and application.
［Key words］Elderly；Diabetes；Multiple organ failure；Continuous renal replacement therapy；Blood perfusion
［中图分类号］R587.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0050-04
［作者简介］罗小波（1980-），男，四川自贡人，硕士，主治医师，研究方向：危急重症和中毒
（收稿日期：2016-04-17本文编辑：祁海文）