血糖变异度预测成人多发伤患者28 d生存率的临床研究
覃炳军
广东省东莞市人民医院重症医学科，广东东莞 523059
广东省东莞市人民医院重症医学科，广东东莞 523059
［摘要］目的 探讨血糖变异度对多发伤患者28 d预后的预测价值。方法 选取2012年10月～2013年10月本院收治的ISS＞16分的79例成人多发伤患者作为研究对象，间断进行血糖监测和预后观察，血糖监测终点为转入ICU 后24 h，预后观察终点为转入ICU后28 d。统计转入时血糖（Gluadm）、血糖最大值（Glumax）、血糖最小值（Glumin），计算患者转入ICU时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、血糖差值（Gludif）、血糖平均值（Gluave）及标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV）和平均血糖漂移幅度（MAGE）。按患者28 d预后分为存活组（43例）和死亡组（36例），比较两组的相关指标。结果 存活组的Gluadm水平显著低于死亡组，差异有统计学意义（P=0.034）。存活组的MAGE显著低于死亡组，差异有统计学意义（P=0.012）。两组的其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Gluadm和MAGE的ROC曲线下面积分别为0.836和0.856。当Gluadm取临界值为13.8mmol/L时，其敏感度和特异度分别为81.3%和88.5%。结论 高血糖水平和高血糖变异度是多发伤患者预后不良的重要因素，Gluadm是预测多发伤患者28 d预后的良好指标。
［关键词］血糖变异度；多发伤；预后
创伤后易出现应激性高血糖和胰岛素抵抗，持续高血糖对多发伤患者预后不利［1-2］。强化胰岛素治疗存在低血糖发生率高等缺点，因此其应用仍有争议［3-4］。近年来，有关脓毒症患者血糖升高与预后不良的研究较多见，但血糖波动对多发伤患者预后影响的报道相对不多［5-6］。本研究通过观察多发伤患者血糖水平和血糖变异度的变化，旨在探讨血糖水平和血糖变异度在多发伤患者预后判断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年10月～2013年10月本院重症医学科收治的的79例多发伤患者（共收治116例，排除＜18周岁患者4例、24 h内死亡17例、放弃治疗16例）作为研究对象，其中男性53例，女性26例；年龄（48.8±8.6）岁；急性生理学与慢性健康状况Ⅱ评分（APACHEⅡ）为（15.2±4.6）分。入组标准：①≥18周岁，男女不限；②≥2个部位损伤者；③近期无严重疾病。排除标准：①＜18周岁的住院患者；②ICU住院时间＜24 h；③未能完成28 d评估者；④创伤严重度评分（injury severity score，ISS）＞16分。根据28 d预后将入选患者分为存活组（n=43）和死亡组（n=36）。两组的年龄、性别、ISS评分、APACHEⅡ评分、输注液体种类和输注液体量、血管活性药物使用比例等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，获得本院医学伦理委员会批准，患者或患者家属均知情同意。
1.2 研究方法
对入组患者进行间断血糖监测和预后观察，血糖监测终点为转入ICU后24 h，预后观察终点为转入ICU后28 d。入ICU后每2～4小时监测指尖血糖，监测期间不制订血糖控制目标，无强化胰岛素治疗，胰岛素与葡萄糖输注比例为1 U∶83 g。留置中心静脉导管和动脉监测导管，监测患者的血红蛋白、血细胞比容和血流动力学指标（心率、平均动脉压、中心静脉压）。给予液体复苏治疗，复苏液体包括胶体液、晶体液和血制品；维持血细胞比容＞30%或血红蛋白＞70 g/L，必要时给予血管活性药物［7］。统计转入时血糖（Gluadm）、血糖最大值（Glumax）、血糖最小值（Glumin），计算患者转入ICU时的急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、血糖差值（Gludif）、血糖平均值（Gluave）及标准差（GluSD）、血糖变异系数（GluCV）和平均血糖漂移幅度（MAGE）。相关计算公式［2］：Gludif=Glumax-Glumin；GluCV=GluSD×100/Gluave；MAGE=∑（两次血糖差值的绝对值/血糖间隔时间）/（血糖监测次数-1）。ISS是将人体分为6个区，即头颈部、面部、胸部、腹部和盆腔脏器、四肢与骨盆及体表，在计算时只将全身6个分区中损伤较严重 3个分区的 AIS（abbreviated injury score）值求其平方和即为ISS分值，一般ISS＞16分定义为重伤。
1.3 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件对数据进行处理。正态分布数据采用
±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用非参数检验；应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分别对Gluadm、Glumax、Glumin、APACHEⅡ、Gludif、Gluave及 GluSD、GluCV、MAGE进行评价，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用非参数检验；应用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）分别对Gluadm、Glumax、Glumin、APACHEⅡ、Gludif、Gluave及 GluSD、GluCV、MAGE进行评价，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 高血糖和低血糖发生情况分析
以血糖≥10.0mmol/L为高血糖，以血糖＜4.0mmol/L为低血糖［8］。796例次血糖值中，共发生高血糖685例次（86.06%），低血糖4例次（0.50%）。转入时67例（84.81%）出现高血糖，2例（2.53%）发生低血糖。
2.2 两组相关指标的比较
存活组的Gluadm水平显著低于死亡组，差异有统计学意义（P=0.034）。存活组的MAGE显著低于死亡组，差异有统计学意义（P=0.012）。两组的其余指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组相关指标的比较（±s）
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2.3 血糖水平和血糖变异度对预后的预测价值
ROC曲线下面积＞0.8的有 Gluadm和 MAGE。Gluadm和 MAGE两者的 ROC曲线下面积分别为0.836和0.856。当Gluadm取临界值为13.8mmol/L时，其敏感度和特异度分别为85.3%和73.5%（表2）。
表2 血糖水平和血糖变异度对预后的预测价值
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3 讨论
目前认为，应激性高血糖是ICU患者死亡和发生并发症的重要预测因子［9］，通过诱导机体肿瘤坏死因子 α（TNF-α）、白介素 6（IL-6）、转化生长因子-β1（TGF-β1）等细胞因子的生成增加，可引发过度炎性反应，进而导致严重的临床后果［10］。应激性高血糖和全身过度炎性反应互为因果，在多器官功能不全综合征的发生、发展中起着重要作用。参照高血糖和低血糖标准［11］，本研究转入时67例（84.81%）出现高血糖，提示多发伤患者以高血糖多见。常用于评价血糖水平的指标包括Gluadm、Glumax、Glumin和Gluave［12］。本研究结果显示，Gluadm的 ROC曲线下面积为 0.836，提示Gluadm是预测多发伤患者预后的良好指标。
有研究［13］针对心脏外科的重症患者提出强化胰岛素治疗方案，强调强化胰岛素治疗可以降低重症患者的死亡率，但随后进行的针对内科重症患者的研究［14］结果显示，强化胰岛素治疗并不能改善患者预后。有研究［15］甚至得出强化胰岛素治疗能够增加重症患者死亡率的结论。为使这些表面上看起来前后矛盾的结果趋于一致，需要寻找其中与血糖水平和死亡率相关的混杂因素，目前认为以正常血糖为目标的多项研究结论不一致与不同研究群体血糖变异度不同有关［16］。
血糖变异度是反映血糖波动的指标，表示个体在一定时间内血糖波动的程度，不依赖于血糖水平而独立存在。评估血糖变异度的指标很多，目前还没有既能充分反映血糖变异度，又能供临床便捷使用的指标［14-16］。血糖变异度指标包括 Gludif、GluSD、GluCV和MAGE［7］。MAGE体现了单位时间内的血糖变异情况，理论上能更好反映血糖波动［13-15］。本研究结果也显示，MAGE的ROC曲线下面积达到0.856，高于其他血糖变异度指标，但MAGE计算繁琐，也未考虑过高或过低血糖与预后的影响，在临床使用过程中并无明显优势。通过ROC曲线计算，当Gluadm取临界值为13.8mmol/L时，其敏感度和特异度分别为85.3% 和73.5%。Gluadm有较好的敏感度，但特异度欠佳，可作为预测多发伤患者不良预后的筛查指标。
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Clinical study of blood glucose variability in predicting the survival rate of 28 d in adults patientsw ith multip le injuries
QIN Bing-jun
Departmentof Intensive Care Unit，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523059，China
Departmentof Intensive Care Unit，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523059，China
［Abstract］Objective To explore the predictive value of blood glucose variability in prognosis of patientswith multiple trauma.M ethods 79 cases ofmultiple trauma with ISSmore than 16 points from October 2013 to October 2012 in our hospital were selected as the study subjects，blood glucosemonitoring and prognosis observation were performed.Blood monitoring terminal was 24 hours after admitted in ICU，prognosis observation terminal was 28 days after admitted in ICU.The blood glucose concentration admitted in ICU （Gluadm），themaximum value of blood glucose （Glumax）and minimum value of blood glucose （Glumin）were recorded.Acute physiology and chronic health evaluationⅡ （APACHEⅡ）scores，differential value of blood glucose（Gludif），average value of blood glucose （Gluave）and standard deviation（GluSD），coefficient of blood glucose（GluCV），mean absolute blood glucose fluctuation amplitude（MAGE）were calculated.All patientswere divided into the survival group（43 cases）and the non-survival group（36 cases）.Results The level of Gluadmin the survival group was lower than that in the non-survival group，with significant difference （P=0.034）.The MAGE in the survival group was lower than that in the non-survival group，with significant difference（P=0.012）.There was no significant difference in other indicators between the two groups （P＞0.05）.Area under ROC of Gluadmand MAGE were 0.836 and 0.856 respectively.With a cut-off value of 13.8 mmol/L，Gluadmhad a sensitivity of 81.3%and a specificity of 88.5%.Conclusion High blood glucose and blood glucose variability are important factors to bad prognosis in patients withmultiple trauma.Gluadmis a good index to predict 28-days prognosis for patientswithmultiple trauma.
［Key words］Blood glucose variability；Multiple trauma；Prognosis
［中图分类号］R641［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0031-03
（收稿日期：2016-05-05本文编辑：祁海文）