三种不同手术方式治疗高血压脑出血的临床效果观察
陈利涛 张丽兴 蔡少松 黄少周 巫国辉
广东省揭阳市揭西县人民医院神经外科，广东揭西 515400
广东省揭阳市揭西县人民医院神经外科，广东揭西 515400
［摘要］目的 探讨定向软通道微创方法治疗高血压脑出血的临床效果，评价其在基层医院推广应用的价值。方法 将我院2013年3月～2015年3月收治的60例高血压脑出血患者按照随机数字表法分为A、B、C组各20例，A组使用定向软通道微创术，B组使用定向硬通道微创术，C组使用开颅手术，比较三组患者并发症、死亡情况及Barthel指数评分的差异。结果A组患者在术后颅内感染、再出血和死亡率上显著低于C组 （P＜0.05）。使用Barthel指数评分对A、B、C三组进行评估，A、B两组均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且相比于B组，A组患者术后功能恢复更佳（P＜0.05）。结论 对于高血压脑出血患者，使用定向软通道微创治疗比常规开颅术及定向硬通道治疗具有更好的临床效果，可在基层医院推广应用。
［关键词］高血压脑出血；定向软通道；定向硬通道；开颅术
高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在所有血管疾病中病死致残率均较高，常见于老年患者。高血压病变可通过一系列病理反应导致血管破裂，具体病理机制为：使脑底小动脉病变，导致其管壁局灶性缺血、出血，甚至坏死，使血管壁强度降低的同时出现局限性扩张，进而产生微小动脉瘤，患者一旦出现情绪激动、用力排便等行为即可导致血管破裂出血［1］。HICH患者以往常规治疗方法疗效欠佳［2］，为尽量减少手术创伤、减轻术后脑水肿及再出血并提高治疗效果，寻找新的治疗手段是治疗HICH患者的努力方向。随着微创技术的临床应用，HICH治疗方式得到了改变。本文探讨定向软通道微创治疗与传统治疗手段在HICH患者治疗中的临床效果差异，为HICH的科学治疗提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例来源于2013年3月～2015年3月我院收治的HICH患者，共60例。其中男42例，女18例，年龄32～82岁，平均年龄为（52.8±10.3）岁。所有患者诊断均符合高血压脑出血的诊断标准［3］。
病例纳入标准：①患者有既往高血压病史，并经CT检查确诊为HICH；②研究均取得全数患者及家属均知情同意，并经医院伦理委员会批准。
病例排除标准：①其他可导致脑部出血的患者；②患有其他严重脑部疾病（如脑疝、脑部肿瘤、梗死）的患者。
1.2 治疗方法
60例HICH患者利用随机数字表法随机分为A组、B组及C组，每组各20例。
A组患者使用定向软通道手术方法：根据术前CT图像进行体表标记定位，手术过程中注意避开颞浅动脉、脑膜中动脉、外侧裂、中央前后回、重要静脉窦及额窦等重要功能区。对已确定的穿刺点进行局部麻醉，静脉麻醉后头皮小切口并颅骨钻孔一个，使用电凝防止硬脑膜出血，挑开硬脑膜并避开皮层表面可能存在的大血管，应用专用颅内血肿引流管（大连七颗星医疗器械有限公司生产）穿刺血肿部位。穿刺后缓慢抽吸血肿，抽出量不超过术前计算量的1/3，抽出血肿后于血肿部位接管引流。术后开放引流，控制血压，对相关并发症积极防治，对头部进行CT复查，对残余血肿量和引流管位置进行确定。
B组患者使用定向硬通道手术方法：根据术前CT图像进行体表标记定位，避开颞浅动脉、外侧裂、中央前后回、脑膜中动脉等重要功能区。穿刺针应根据血肿中心至体表距离测量结果选择；对穿刺点局麻，应用北京万特福公司生产的YL-I型一次性颅内血肿粉碎穿刺针（长度2～6.5 cm），根据术前CT图像定位钻透颅骨后行血肿部位穿刺，抽吸血肿并接引流管。术后处理同定向软通道术。
C组患者使用传统手术方式，即开颅血肿清除手术：患者全身麻醉，根据术前CT图像定位血肿位置，于血肿侧额颞瓣处行开颅手术；待骨瓣成形，剪开硬脑膜，显露岛叶，将外侧裂蛛网膜分离，为定位血肿使用脑穿针，并利用细吸引器头沿穿刺道吸除血肿。血肿清除成功指标为：脑搏动良好、脑压减低、皮质塌陷、血肿腔冲洗液清亮。置引流管于血肿腔，行常规关颅；术后给予止血、脱水等治疗。
1.3 指标观察
1.3.1 术后并发症及死亡率分析 加强病房巡视并记录，对比三组患者术后2周并发症发生情况及死亡情况。
1.3.2 术后患者功能评定 依据Barthel指数进行标准化的PADL评分，对比三组患者术前、术后1周及随防3个月时Barthel指数评分。Barthel指数评分标准如下。正常：总分100分；良：评分61～99分且生活基本自理；中度功能障碍：评分41～60分且生活需要帮助；重度功能障碍：评分20～40分且生活依赖明显；完全残疾：评分＜20分且生活完全依赖。以Barthel指数＞40分表示康复治疗效益最大。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 HICH患者治疗前基本情况的比较
治疗前，三组患者性别、年龄、GCS评分和血肿量水平等基线值比较差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 HICH患者治疗前基本情况的比较
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2.2 三组患者术后2周并发症和死亡情况的统计
所有患者手术均顺利。术后2周，三组患者肺部感染率差异无统计学意义（P＞0.05）。A组患者在发生颅内感染、再出血和死亡率上显著低于C组患者（P＜0.05），而A、B组比较差异则无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2 三组患者术后2周并发症和死亡情况的统计［n（%）］
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与C组比较，*P＜0.05
2.3 三组患者Barthel指数评分的比较
术前及术后1周，三组患者Barthel指数评分差异较小 （P＞0.05）。术后3个月，A组和B组患者的Barthel指数评分高于C组患者，差异有统计学意义（P＜0.05），且与B组相比，A组患者术后疗效更显著（P＜0.05）（表3）。
表3 三组患者Barthel指数评分的比较（分，±s）
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与C组比较，*P＜0.05；与B组比较，#P＜0.05
3 讨论
证据显示，高血压脑出血是高血压的严重并发症，在脑部血管疾病中具有较高的致死率［4］，对患者生命健康产生极大威胁。此病多发于老年，随着人口老年化，加强对该疾病的基础和临床研究，寻找一种安全、有效且便于大规模推广的治疗手段，降低其致残率、提高患者生活质量，具有更现实的意义［5-6］。
临床对HICH患者使用手术治疗，疗效较好，不过传统开颅手术缺点较多，如对患者脑部创伤大、手术中患者失血较多，均会导致术后再出血发生率较高、其他严重并发症较多等，甚至还会造成患者死亡［6-7］。随着医学技术的飞速发展，应用定向软通道血肿穿刺引流技术治疗HICH疗效较佳。定向软通道技术是通过CT图像定位，对患者静脉麻醉加手术部位局部麻醉后于颅骨部位进行钻孔，为降低颅内压，使用引流管对血肿部位穿刺并抽吸。该手术具有较多优点，主要有定位准确、创伤小、引流速度可控、引流系统密闭［7-9］，且对比定向硬通道技术，更适用于脑室内出血及小脑出血的治疗。HICH患者的治疗中应用定向软通道优于开颅技术，已被三甲大型医院所验证［10-12］。而在基层医院开展该技术治疗HICH的报道仍较少。本研究结果显示，与传统开颅术相比，使用定向软通道治疗可减少术后颅内感染、再出血和患者死亡率。探究其原因，可能为：①引流管质地较软，在血肿穿刺过程中可减少对脑组织的损伤，避免了慢性切割作用对脑组织的伤害，在多数脑部血肿引流中均可使用；②由于HICH患者多为老年人群，缩短HICH治疗手术的时间，减小对患者身体创伤，可促进患者健康恢复。本研究还发现，与C组比较，A组和B组治疗可促进患者术后功能的恢复，且A组比B组临床疗效更佳。上述结果与其他研究者的研究较为一致［13-15］。
由于仪器操作简易、设备要求不高等优点，定向软通道微创治疗技术适合在初具规模的基层医院开展。本研究结果提示定向软通道微创治疗HICH效果显著且安全性更高。由于本研究随访时间短、样本量较小等局限性，且对各治疗方式导致HICH疗效差异的具体生物机制未进行分析，故仍需扩大样本量行进一步验证。
［参考文献］
［1］游潮，刘鸣，李浩.高血压脑出血诊治中的若干问题［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（4）：169-171.
［2］宋运田，陈建华.微创手术与内科保守疗法治疗高血压脑出血疗效分析［J］.白求恩医学院学报，2010，8（4）：265-266.
［3］中华医学会全国第四届脑血管病学术会议组.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，26（6）：379.
［4］郭东风，李艳秋，赵昌明，等.698例高血压脑出血预后分析［J］.中华急诊医学杂志，2005，14（2）：167-169.
［5］Price RS，Kasner SE.Hypertension and hypertensive encephalopathy［J］.Handbook Clin Neurol，2014，119（1）：161-167.
［6］Ma L，Liu WG，Sheng HS，et al.Decompressive craniectomy in addition to hematoma evacuation improves mortality of patients with spontaneous basal ganglia hemorrhage［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2010，19（4）：294-298.
［7］欧楚耿，杨少锋，赵泽林.定向置管锁孔脑内血肿清除术治疗重型高血压脑出血的效果观察［J］.临床医学工程，2013，20（6）：682-683.
［8］符贵雅，闫晨光，宋全生.定向软通道穿刺术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床对照分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（1）：124-125.
［9］郑伟杰，林运全，金永寿，等.定向软通道微创治疗高血压脑出血的临床研究［J］.中国医学创新，2014，11（23）：60-63.
［10］熊国文.定向软通道微创术与开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比研究［J］.中国现代医生，2015，53（27）：30-33.
［11］蒋福春.立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血68例临床分析［J］.中国现代药物应用，2014，8（1）：91-93.
［12］王建，陈海涛，高甜甜，等.定向软通道微创治疗脑出血的临床研究［J］.中国临床实用医学，2014，5（1）：55-56.
［13］韦拳堂，钟志伟，张子衡，等.颅内压监测在高血压脑出血微创治疗中的应用［J］.实用医学杂志，2016，32（7）：1136-1139.
［14］许光涛，侯庆田，王淑霞，等.超早期双通道多靶点治疗老年重症高血压脑出血的临床研究［J］.中国急救医学，2015，35（Z2）：362-363.
［15］刘永增.微创硬通道与立体定向软通道治疗高血压脑出血的对比分析［J］.哈尔滨医药，2014，34（2）：101-102.
Analyze the clinical effect of m inimally invasive surgery through directional soft channels on the patients with hypertensive intracerebral hemorrhage
CHEN Li-tao ZHANG Li-xing CAIShao-song HUANG Shao-zhou WU Guo-hui
Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Jiexi County in Jieyang City，Guangdong Province，Jiexi 515400，China
Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Jiexi County in Jieyang City，Guangdong Province，Jiexi 515400，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical efficacy of directional soft channelminimally invasive in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage（HICH），and further to evaluate the application value in primary hospital.M ethods A total of 60 HICH patientswere gradually recruited in the hospital during March 2013 to March 2015 were randomly divided into directional soft channels group，directional hard channels group and the surgical craniotomy group based on the random number tablemethod.The difference of complications，deaths and Barthel index were observed and compared in the above three groups.Results The incidence of intracranial infection，rehemorrhage and death rate in the directional soft channels group was all lower than that of the the surgical craniotomy group postoperation （P＜0.05）.Barthel index scores in the directional soft channels group，aswell as in directional hard channels group，were significantly higher than those of the craniotomy group （P＜0.05）.Furthermore，compered to the directional hard channels group，the patients with directional soft channels had higher Barthel index scores（P＜0.05）.Conclusion The directional soft channelsminimally invasive surgery is better than craniotomy and directional hard channels in the treatment of intracerebral hemorrhage，which can be popularized and applied in primary hospitals.
［Key words］Hypertensive intracerebral hemorrhage；Directional soft channel of minimally invasive；Directional hard channel ofminimally invasive；Craniotomy
［中图分类号］R651.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0025-03
［基金项目］广东省揭阳市医学科学技术研究立项项目（20136829）
（收稿日期：2016-05-05本文编辑：卫 轲）