以全科诊疗为服务主路径的模式在推动家庭医生服务工作中的作用
李炽锋1 庄再生2 李 伟3
1.深圳市南山区西丽人民医院桃源社区健康服务中心，深圳 518055；2.深圳市南山区西丽人民医院社区健康管理中心，深圳 518055；3.深圳市南山区西丽人民医院阳光社区健康服务中心，深圳 518055
1.深圳市南山区西丽人民医院桃源社区健康服务中心，深圳 518055；2.深圳市南山区西丽人民医院社区健康管理中心，深圳 518055；3.深圳市南山区西丽人民医院阳光社区健康服务中心，深圳 518055
［摘要］目的 探索以全科诊疗为服务主路径的模式在推动家庭医生服务工作中的作用，为深圳及其他地区开展家庭医生服务提供参考。方法 以社区健康服务中心为主要服务场所，将全科诊断、治疗、筛查、重点人群分类管理、随访等一系列连贯的服务融为一体，集于同一团队完成的模式称为“以全科诊疗为服务主路径模式”，简称为“主路径”。随机抽取2014年3月～2015年2月推行“家庭医生服务团队与专科团队并存”的管理模式，和2015年3月～2016月2月推行“主路径”模式两个时间段的签约居民各100例分别作为对照组和实验组，比较其重点人群家庭医生服务签约率、签约居民健康知识知晓率、家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度等指标。结果 与实验前对比，实行“主路径”后，重点人群的家庭医生签约率由11%提高到67%；签约居民健康知识知晓率由34%提高到92%，家庭医生服务知晓率由24%提高到91%，家庭医生服务满意度由58%提高到95%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 以全科诊疗为服务主路径的模式对家庭医生服务工作有明显的推动作用，值得推广。
［关键词］全科诊疗；主路径；模式；家庭医生服务
家庭医生签约服务模式是国内近年来兴起的社区卫生服务新模式，它以社区卫生服务网络为基础，充分利用现有资源，发挥社区卫生服务的优势和特色，满足社区居民的需求，为社区居民提供较为方便、全面的基本卫生服务［1-4］。通过签约式服务，使全科医生与居民家庭建立一种长期、稳定、互动的服务关系，从而更好地为居民提供全面、连续、及时的健康责任制服务［5］。深圳市南山区西丽人民医院自2013年1月开始先后在所辖阳光、大学城、桃源等多家社区健康服务中心（简称“社康中心”）探索以全科诊疗为服务主路径的社区卫生服务模式，在研究过程中发现该模式在推动家庭医生服务工作的开展方面也取得了良好的效果［6］。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对深圳市南山区西丽人民医院桃源社康中心现场研究情况进行分析。桃源社康中心从2015年3月起采用以全科诊疗为服务主路径的服务模式进行管理，之前采用的是家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式。收集桃源社康中心2014年3月～2015年2月及2015年3月～2016年2月两个时间段家庭医生服务相关数据，均采用相同的问卷调查方式，随机抽取100例签约居民（若抽到儿童，则由其家长代替）参与调查，2014年3月～2015年2月的签约居民为对照组，其中男54名，女46名，年龄24～82岁，平均（45.3±4.5）岁；2015年3月～2016年2月的新签约居民为实验组，其中男52名，女48名，年龄25～80岁，平均（44.5±4.7）岁。两组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 评价指标
比较实施以全科诊疗服务主路径前后的重点人群（包括高血压、糖尿病、0～6岁儿童、精神病患者、残疾人等）的家庭医生服务签约率、健康知识知晓率、签约居民家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度等指标。
1.3 社区卫生服务模式
1.3.1 家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式
目前深圳市多数社康中心采用家庭医生服务团队与专科团队并存的管理模式，即为了推动家庭医生服务工作在社康中心内建立家庭医生服务团队，每个团队包括有1～3名全科医生、1～3名护士或其他医务人员。同时社康中心内还设有针对不同公共卫生服务项目的“专科团队”，比如慢病管理团队、老年人管理团队、妇幼保健团队等，每个团队多由1～3名医务人员组成，其功能主要是管理整个社区的该类人群，比如慢病团队将负责整个社区的慢病患者的管理工作。在这种模式下，家庭医生团队只负责一般的签约、建立家庭档案、健康咨询等服务，而涉及专科团队的服务内容则由专科团队来提供服务。
1.3.2 以全科诊疗为服务主路径的服务模式
采用深圳市观澜人民医院牛湖社康中心的社区卫生服务首诊负责制［7］，组建社区卫生服务团队，以全科诊疗为做好公共卫生服务的突破口，对患者在处理现有疾病的同时，及时进行必要公共卫生问题的筛查，对重点人群进行分类、建立专案、追踪管理，在充分解决居民相关健康问题的基础上建议居民签约家庭医生服务。实际上，社康内组建的社区卫生服务团队就是家庭医生服务团队，各团队能满足居民绝大部分基本诊疗和基本公共卫生服务需求，取消了各种专科团队，实现将基本诊疗与基本公共卫生服务有机融合在一起。
1.3.2.1 组建团队 桃源社康组建了3个社区卫生服务团队，团队由2名全科医师+4名护士或其他医务人员构成。团队组建之后对团队成员进行公共卫生管理技能培训及学习，使其成员熟悉以全科诊疗为服务主路径的模式的服务理念、服务流程及各专科管理内容及要求，具备预约服务、疾病诊疗、慢病筛查、各种专案建立、健康教育、健康评估、健康体检、电话随访、家庭医生签约等能力，促使每个团队的能力能满足居民日常的健康服务需求。
1.3.2.2 服务流程制定 制定全科团队服务流程、团队转诊流程、家庭医生服务签约流程。流程的制定坚持“社区卫生服务首诊负责制”原则。
1.3.2.3 完善家庭医生服务配套措施 制作家庭医生名片及宣传资料，提高家庭医生形象；增加社康中心固定电话数量，为各团队及时电话随访提供硬件保障；建立家庭医生服务QQ群，给居民提供健康咨询服务；为有需要的居民提供家庭病床服务、上门服务等。1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验前后重点人群家庭医生签约率的比较
实验前建档管理的重点人群数为3709人，签约家庭医生人数为408人，家庭医生服务签约率为11%；实验后建档管理的重点人群数为3802人，签约家庭医生人数为2548人，家庭医生服务签约率为67%。反映出以全科诊疗为服务主路径的服务模式在家庭医生服务签约效率上明显高于以前的服务模式。
2.2 实验前后不同管理模式下家庭医生服务效果的比较
实验组健康知识知晓率、家庭医生服务知晓率、家庭医生服务满意度均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 实验前后不同管理模式下家庭医生服务效果的比较［n（%）］
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3 讨论
2009年深圳市政府积开始极推广 “家庭医生责任制”服务模式，但进展缓慢。相关调查研究［8］显示，社区居民患病时首选家庭医生 （或经过家庭医生转诊）占9%；居民感到孤独或出现情绪问题时，倾诉对象首选家庭医生仅占13%。这说明目前居民对家庭医生服务仍未完全信任，对家庭医生服务项目、服务内容仍缺乏深入了解。且目前深圳很多社康中心实行专科化管理模式，即每个模块如慢病管理、老年人管理、儿童保健、妇女保健等均由专人管理，其他医务人员对非对应模块的服务内容不一定熟悉，从而导致医务人员的服务与技能不够全面。居民签约家庭医生服务后感觉有很多常见的健康问题自己的家庭医生并不能很好的解决。
因此，要较好地推动家庭医生服务工作，在有良好的政策支持和导向的基础上，在社区卫生服务中心层面，亦需多做努力。
3.1 优化家庭医生服务路径
目前国内有很多地方在探索并实践家庭医生服务健康管理与临床路径模式的合作应用，成果众多，为家庭医生服务模式的变革提供了借鉴与参考［9-12］。临床路径与家庭医生健康管理服务相结合的实践，有助于实现家庭医生服务行为标准化管理，找到成本-效益最佳的健康管理服务模式，提升服务质量和患者满意度，有利于协调医务人员与各部门之间的配合合作，有助于降低医疗成本，因此要进一步加强临床路径管理模式与家庭医生健康管理模式的深入合作［13-14］。在家庭医生服务还没有得到广泛认可的情况下，应根据自己社区特点来综合分析，选择一个恰当的路径、恰当的时机向居民推荐家庭医生服务。相关研究［15］发现，最容易使一个人改变其不良行为方式的时机是患病时。因此，全科医生可在进行全科诊疗时与患者建立良好的信任关系，进而为后续的家庭医生服务签约打下基础，这样也就能大大提高家庭医生服务签约的成功率。
3.2 提高家庭医生服务技能以及团队协作能力
医务人员的服务能力不足直接影响了居民对家庭医生的信任。实行“主路径”的模式，要求家庭医生不仅具备基本疾病的诊疗能力，还要具备多种基本公共卫生服务的基本知识及技能，并以全科诊疗窗口为切入点将基本诊疗和基本公共卫生服务有机融合。家庭医生团队成员的分工也由原来的模块“专科化”分工，转化为环节分工，比如，对高血压病人的管理，原来由专人负责所有的慢病管理工作，现在则由团队的家庭医生和护士按环节分工，医生主要负责慢病筛查、建立慢病专案、药物调整等，而团队护士则负责慢病的定期电话随访、健康教育等。在这种模式下，家庭医生的知识和服务技能更全面，更能满足居民对健康服务的需求，提高了居民对家庭医生服务的认可度及满意度。
［参考文献］
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The effects of the full service clinics for primary path model in promoting fam ily medicine service
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1.Taoyuan Community Health Center，Xili People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China；2.Community Health Office，XiliPeople′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China；3.Sunshine Community Health Center，Xili People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China
1.Taoyuan Community Health Center，Xili People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China；2.Community Health Office，XiliPeople′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China；3.Sunshine Community Health Center，Xili People′s Hospital of Nanshan District in Shenzhen City，Shenzhen 518055，China
［Abstract］Objective To explore the effects of the servicemodel which relies on general diagnosis and treatment as a primary service path in promoting a family medicine service，and to provide a reference to the familymedicine service for Shenzhen City and other areas.M ethods Using community health service centers as central service establishments，integrating general diagnosis，treatment，screening，classification and management of focus groups as well as follow-ups and a series of coherent services to be completed by the same team.The service model"the service model reliant on general diagnosis and treatment as a primary service path"referred to as the"primary service path".Random selections of 100 residents during the period of March 2014 to February 2015，implemented"family doctor team and specialist team coexist"mode and during the period of March 2015 to February 2016，implemented the primary service path management mode as the control group and experimental group，and the index such as the family medicine service signing rate，the signed residents′health knowledge awareness rate，the family medicine service awareness rate and the satisfaction degree of familymedicine service were compared respectively.Results In the"primary service path"model，to compare with the"family doctor team and specialist team coexist"model，the familymedicine service signing rate was increased from 11%to 67%；the signed residents'health knowledge awareness rate was increased from 34%to 92%；the family medicine service awareness rate was increased from 24%to 91%；the satisfaction degree of family medicine servicewas increased from 58%to 95%，the differences were statistically significance（P＜0.05）.Conclusion The service model which relys on the general diagnosis and treatment as a primary service path is good for promoting the family medicine service，and it isworth of being popularized.
［Key words］The general diagnosis and treatment；Primary path；Model；Familymedicine service
［中图分类号］R197［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0169-03
［基金项目］广东省深圳市南山区技术研发和创意设计项目分项资金教育（卫生）科技资助项目（南科研卫2013005号）
（收稿日期：2016-04-03 本文编辑：方菊花）