清胰解毒方治疗经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的临床效果研究
余金钟1　　姜红建2　　党中勤1　　张勤生1　　李　波1　　毛荣明1
1.河南省中医院肝胆脾胃科，郑州　450002；2.河南省新乡市中心医院消化科，河南新乡　453000
［摘要］目的 探讨中药清胰解毒方治疗经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的效果。方法 选取我院2015年2月～2016年2月收治的96例术后胰腺炎（PEP）患者作为研究对象，采用随机数字法将其分为试验组（48例）和对照组（48例），对照组给予常规治疗，试验组在对照组基础上加服中药清胰解毒方治疗，观察两组患者术前2 h、术后3 d时血清淀粉酶（AMS）水平、临床症状改善情况、术后胰腺炎病情改善时间、肠功能的恢复时间以及住院时间。结果 两组患者术前2 h的AMS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d及术后3 d比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；试验组患者术后1 d和3 d的上腹痛症状改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；试验组的胰腺炎改善时间、住院时间、肠功能恢复时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 加用中药清胰解毒方能有效改善PEP患者的病情，临床效果显著，值得临床推广。
［关键词］经内镜逆行胰胆管造影术；术后胰腺炎；清胰解毒方
经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是目前诊疗胆胰疾病的关键手段，不仅临床疗效好，而且具有创伤小、恢复快的特点。ERCP属于侵入性操作，有一定的风险，可能会导致并发症的发生。ERCP术后胰腺炎（PEP）是最常见的并发症之一［1］，其发生率为 1%～10%［2］。若不及时正确处理并发症，严重者可引起全身炎症反应综合征（SIRS），继而出现多器官功能衰竭综合征（MODS），最终死亡［3］。目前，临床上预防PEP的药物包括蛋白酶抑制剂、抗生素类、非甾体类抗炎药、中医药等。关于ERCP术后胰腺炎发病的确切机制，目前尚未明确，多认为与乳头插管所致Oddi括约肌痉挛、乳头水肿引起胰液排除受阻，造成胰腺内胰酶激活引起胰腺组织自身消化有关［4］。中医学观点则认为，热毒不泻、脾胃功能紊乱、湿热郁结、肝胆不利、气滞血瘀、脏腑不畅均与胰腺炎发病相关［5］，其以腹痛为主症，治疗应以疏肝理气、清热解毒、活血化瘀为主，辅以抗炎、抑菌、利胆。本研究采用清胰解毒方进行干预，观察两组患者血清淀粉酶（AMS）水平、临床症状改善情况/术后胰腺炎病情改善时间、肠功能的恢复时间以及住院时间，评价中医药预防ERCP后PEP的疗效。
1　资料与方法
1.1　一般资料
病例来源为2015年2月～2016年2月我院住院行ERCP的患者。研究共纳入96例ERCP患者，男56例，女40例，年龄18～75岁，平均（60.0±2.5）岁，采用随机数字表法将其分成试验组 （48例）和对照组（48例），两组患者的基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本次临床试验获得我院伦理委员会的批准。
1.2　诊断标准
ERCP术后出现持的腹痛或者原有腹痛加重等胰腺炎的相关症状，且呈现持续性，同时AMS≥正常值上限3倍，住院时间＞2 d［6］。
1.3　纳入标准
①符合ERCP手术指征；②年龄18～82岁；③均签署知情同意书。
1.4　排除标准
①有胆总管十二指肠吻合术或EST史；②有胰腺炎病史；③合并严重的心脑血管或者肝肾功能不全不适宜进行手术者；④伴有严重的结直肠疾病者。
1.5　设备与器械
内镜：Olympus JF260V十二指肠镜进行操作；导丝：博科公司导丝0.035 in×450 cm，Olympus导丝0.025 in×450 cm。Olympus造影导管（型号V216Q）；Olympus拉式切开刀（型号KD-V411M-0725）；Olympus取石网篮（型号FG-22Q-1）。医用碘海醇（商品名欧苏，扬子江药业集团有限公司生产）作为造影剂，并采用生理盐水稀释成30%。
1.6　治疗方法
两组均给予相同的常规方法治疗，即早期暂禁饮食、全肠外营养补液、胃肠减压、灌肠、抗感染、纠正电解质紊乱、抑制胃酸分泌治疗、生长抑素或奥曲肽等抑制胰腺分泌药物及乌司他丁抑制胰酶活性治疗。试验组同时配合中药治疗，恶心、呕吐等症状比较轻的患者，给予清胰解毒方（生大黄、蒲公英各30 g，厚朴、黄连各25 g，白芍、芒硝各15 g，桃仁12 g，柴胡10 g）（由我院实验室煎制），1剂/d，水煎煮，分早晚2次服用。呕吐严重的患者下胃管及鼻空肠营养管，充分胃肠减压，并通过鼻空肠营养管给予鼻饲以上中药汤剂治疗，药量为每次100ml，2次/d。患者在手术前6 h以及手术结束后24 h内禁水禁食，术后进行鼻胆管引流，并记录24 h的引流量。
1.7　操作要求
两组患者均采取ERCP，具体操作如下：在十二指肠降部插入十二指肠镜，在镜下找到十二指肠乳头，将造影导管从活检管道插入，一直插到乳头开口处，将然后把造影剂缓慢推进，X线摄影显示胰胆管形态。造影后，明确病变位置及大小，根据情况进行相应操作，包括单纯胆管造影、乳头括约肌切开取石、鼻胆管引流等。根据患者实际情况选择适合的ERCP治疗方法。
1.8　观察指标
比较患者不同时间点的AMS水平以及临床症状改善情况。评分标准［1］如下。上腹痛：VAS评分8～10分为重度，记4分；VAS评分4～7分为中度，记3分；VAS评分1～3分为轻度，记2分；VAS评分0为无痛，记0分。腹胀：腹胀难忍＞6 h记为4分；明显腹胀但可以忍受，持续时间3～6 h记为3分；轻度腹胀，持续时间＜3 h记为2分；患者无腹胀症状记为0分。
1.9　统计学处理
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组PEP发生情况的比较
术后有5例发生PEP，均为轻型胰腺炎，其中试验组1例，对照组4例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.2　两组患者不同时间AMS水平的比较
两组患者术前2 h AMS水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d及术后3 d两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1　两组患者不同时间AMS水平的比较（U/L，±s）
2.3　两组患者临床症状改善情况的比较
试验组患者术后1 d和3 d上腹腹痛、腹胀的改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组上腹痛症状改善情况的比较（分，±s）
2.4　两组患者的胰腺炎改善时间、肠功能恢复时间、住院时间的比较
试验组的胰腺炎改善时间、肠功能恢复时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.01）（表3）。
表3　两组胰腺炎改善时间、住院时间、肠功能恢复时间的比较（d，±s）
3　讨论
ERCP在肝胆胰腺疾病诊疗中有其关键作用，目前已在较多医院开展，ERCP后PEP发病率也有所上升，并引起了临床研究者的关注［7］。ERCP后PEP的确切发病机制目前尚未明确，多认为涉及插管引起出血、血管损伤、胰酶激活、乳头水肿、括约肌痉挛及炎症细胞聚集等。徐特等［8］的研究表示，急性胰腺炎最初激发因子可能存在胰腺外，与十二指肠壶腹周围的自主性反射弧及肠胰间负反馈遭到破坏存在关联。炎症因子在胰腺炎发病中有其关键作用，胰腺炎患者多伴TNF-α水平上升，IL-10降低。且ERCP后PEP的发病及预后有其不可预测性，病变表现轻重不一，部分可能存在轻型AMS升高，或伴水肿，部分则可能并发重症出血性、坏死性胰腺炎，预后差，甚至可能死亡［9］。在祖国医学上尚无ERCP后PEP确切病名，根据症状可将其纳入“脾心痛”“结胸”“脾心痛”的范畴。《内经》指出：“脾热病，烦心颜青，欲呕身热，腹满泻。”《灵柩》载：“腹胀胸满，心痛甚者，胃心痛……若椎针刺其心，脾心痛也。”《古今医案》曰：“胃脘心脾痛者，因深受寒热，食冷物，邪热犯内。”其认为胰腺在生理上与脾胃、肝胆关系甚密，功能与脏腑类似，与湿热邪毒侵袭，淤血内阻、气机不畅、腑气不通有关。中医研究者主张采用围绕清热解毒、活血化瘀、通理攻下等干预［10］。钟文英等［11］参照“六腑以通”为原则，对急性胰腺炎患者配以行气疏郁法，去除痞满。朱虹等［12］采用清胰化石汤，口服或保留灌肠，降低了患者死亡率。栾鑫源等［13］采用解胰汤干预胰腺炎，疗效可观。马永刚等［14］对中西医结合治疗ERCP后PEP进行报道，证实中西医联用方案较单纯西医方案疗效更好，患者临床症状及理化指标均基本恢复正常。
本研究以清胰解毒方为中药汤方，方由生大黄、蒲公英、厚朴、黄连、白芍、芒硝、桃仁、柴胡构成，其中大黄主“通”，泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经，可促进脏腑排毒，解除腹腔感染，降解消化道内毒素，促进胰液流通；柴胡则利胆、利肝，和解表里，疏肝解郁，可恢复肝脏分泌功能，促进胆汁排泄；蒲公英则清热解毒，利尿散结；厚朴燥湿消痰，除满下气；黄连清热燥湿，泻火解毒；白芍则养血调经，柔肝止痛，平抑肝阳；芒硝泻气通便，清火消肿；桃仁则活血祛瘀，润肠通便，诸药同用可共奏活血化瘀、清热解毒之效。西医上治疗ERCP后PEP多从抗感染、禁食、抑酸及生长抑素等干预方面，但患者多病情恢复速度慢，疗效不理想［15］。奥曲肽为生长抑素类食物，较普通生长抑素类药物而言，生物半衰期更长，同时可抑制胰酶分泌［16］。钟腾猛等［17］报道显示，奥曲肽在急性胰腺炎中有较好的干预效果，但有关奥曲肽预防ERCP后PEP的作用尚且存在争议，目前尚无大规模对照研究。本研究选取96例PEP患者作为研究对象，对照组给予常规治疗，试验组在对照组基础上给予中药治疗，试验组的胰腺炎改善时间、住院时间、肠功能恢复时间更短，提示中药清胰解毒方能有效改善PEP患者的病情，临床效果显著，与薛刚等［18］的报道一致。
综上所述，采用清胰解毒方联合奥曲肽干预ERCP后PEP，虽然并未明显降低胰腺炎的发生率，但是在缓解患者腹痛等症状方面优于对照组，具有肠功能恢复快，住院时间短的优点，有其较好的应用价值。
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Clinical observation of the therapeutic effect of Qingyi Jiedu decoction in the treatment of pancreatitis after endoscopic retrograde
YU Jin-zhong1JIANG Hong-jian2DANG Zhong-qin1ZHANGQin-sheng1LIBo1MAO Rong-ming1
1.Department of Liver and Gallbladder Spleen and Stomach，Chinese Medicine Hospital in Henan Province，Zhengzhou 450002，China；2.Departmentof Digestive Diseases，Xinxiang Central Hospital in Henan Province，Xinxiang　453000，China
［Abstract］Objective To investigate the therapeutic effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis after effect of Qingyi Jiedu decoction.M ethods 96 cases with PEP from February 2015 to February 2016 in our hospitalwere selected as the object of study，and randomly divided into test group（48 cases）and control group（48 cases），the control group was given conventional treatment，experimental group was given traditional Chinesemedicine Qingyi Jiedu Decoction on the basis of the control group.Two groups of patientswith preoperative 2 h，3 days after operation，the serum amylase　（AMS）level and clinical symptoms to improve the situation，postoperative pancreatitis and improved time，intestinal function recovery time and hospitalization time were compared.Results Patientswith preoperative 2 h，the difference was not statistically significant（P＞0.05），postoperative 1 d and postoperative 3 d in two groups，the difference was statistically significant（P＜0.05）；improvement of 1 d and 3 d test group of upper quadrant abdominal pain，abdominal distension of patients in two groups were better than those in the control group，differences were statistically significant （P＜0.05）.The experimental group of pancreatitis and improved time，hospitalization time，postoperative intestinal function recovery time were shorter than those in the control group，the differenceswere statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The treatment of PEP with Chinese herbalmedicine can effectively improve the patient's condition，clinical effect is significant，it isworthy of clinical application.
［Key words］Endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis；Pancreatitis；Clearing and clearing
［中图分类号］R657.51
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0145-04
［基金项目］河南省中医院院级科研资助项目（院政字［2012］186号）
（收稿日期：2016-04-12本文编辑：卫　轲）