精索静脉高位结扎术联合调肝活血汤治疗少、弱精子症的效果观察
古宇能 曾杨玲 王 全 陈德宁
深圳市中医院男科，深圳 518033
深圳市中医院男科，深圳 518033
［摘要］目的观察经验方调肝活血汤联合Palomo术对精索静脉曲张引起的男性不育症的疗效。方法选取2014年5月～2015年8月我院99名精索静脉曲张症相关不育患者，随机将其分成三组，每组33例患者。试验组（G1）采用调肝活血汤联合Palomo手术治疗，中药对照组（G2）单独采用调肝活血汤口服，手术对照组（G3）采用Palomo手术治疗，药物治疗6个月。观察治疗前后精液质量的变化。结果 试验组精液质量改善明显，精子畸形率降低［G1：（35.35±8.25）%、G2：（52.22±9.49）%、G3：（51.52±7.44）%］，有效率明显提高（G1：90.9%、G2：72.8%、G3：69.7%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 调肝活血汤联合Palomo术治疗精索静脉曲张相关少、弱精子症具有良好的效果。
［关键词］调肝活血汤；Palomo手术；精索静脉曲张症；少、弱精子症
男性不育症指的是育龄夫妻婚后同居一年以上，未采用任何避孕措施由于男性方面的原因造成女方不孕者［1］。不育症临床表现包括性欲下降、勃起功能障碍、射精障碍、精液稀少等，其中少精子、弱精子以及精子形态缺陷是最重要的因素。引起男性不育的成因众多，既有先天性因素又有后天疾病因素，其中精索静脉曲张症是临床常见的一种病因。笔者应用中西医结合方式治疗精索静脉曲张症相关的男性不育症取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 病例选择
选取2014年5月～2015年8月在我院男科门诊就诊的不育症患者99例，男性，年龄28～45岁，平均年龄33岁；病程1～5年，平均2年8个月。
1.1.2 西医诊断标准
1.1.2.1 精索静脉曲张分度标准 按照曲张程度由轻到重划为4个等级。①亚临床型；体格检查为阴性，超声在平静呼吸状态下探及精索静脉内无反流，做Val-salva动作时有反流，DR：1.8～2.1mm，TR：1～2 s。②精索静脉曲张Ⅰ级：体检触诊为阳性，做Valsalva动作时有反流，平静呼吸时DR：2.2～2.7mm，TR：3～4 s。③精索静脉曲张Ⅱ级：体检触诊为阳性，做Valsalva动作时有反流，DR：2.8～3.1mm，TR：5～6 s。④精索静脉曲张症Ⅲ级：触诊呈阳性，做Valsalva动作时反流明显，平静呼吸时DR＞3.1 mm，TR＞6 s。
1.1.2.2 男性不育症标准 参考WHO《人类精液及精子——宫颈黏液相互作用实验检验手册》：育龄夫妻婚后同居1年以上，性生活正常而未采用任何避孕措施由于男性方面的原因造成女方不孕者；精子浓度＜15×106/m l为少精子症；前向运动精子比例＜32%为弱精子症。
1.1.3 中医诊断标准
根据《中药新药临床研究指导原则》精索静脉曲张证型以下两种。①肝气郁结证：症见精索静脉扩张，阴囊下垂，烦躁、情绪波动易怒、胸胁胀痛、腹部胀满，舌红苔黄，脉弦；②气滞血瘀证：精索静脉扩张，盘曲成团，阵发性胀痛或刺痛，久站或劳累后加重，舌暗，有瘀斑，脉弦细［2］。
1.1.4 入选标准
①符合男性不育症诊断标准的患者；②符合肝气郁结证或气滞血瘀证者；③CASA检测确定同时为少精子症和弱精子症者；④单侧Ⅱ度以上精索静脉曲张或双侧Ⅰ度以上精索静脉曲张患者。
1.1.5 排除标准
①对实验药物过敏者；②年龄在20岁以下或55岁以上；③具有泌尿生殖系统炎症、先天生殖器官畸型、勃起功能障碍或早泄、染色体异常者；④具有严重的慢性疾病例，如肝硬化、肺结核、恶性肿瘤、心肌梗死者；⑤患者配合度差，可能无法遵从医嘱完成研究全过程者；⑥具有不良嗜好，如酗酒、熬夜，或服用对精子有明确影响的药品者；⑦长期工作在高辐射、高温环境者。
1.1.6 脱落标准
用药过程中发生明显身体不适或严重不良反应，出现并发症；或因出现新的疾病不合适继续接受试验者。
1.2 实验方法
1.2.1 采用随机区组设计的实验设计方案
根据区组随机化原则，将接收研究的患者编为33个区组，将每一区组的3位患者各自分配到试验组（G1）和中药对照组（G2）、手术对照组（G3），这样可以避免研究时间较长导致的非同期对照偏倚及组间人数差异过大。
1.2.2 治疗
1.2.2.1 G1组 （试验组）采用经皮小切口腹膜外超选择性精索内静脉高位结扎术（高位血管集束结扎法）。手术方式：定位在髂前上嵴内侧约3 cm，平行于腹股沟韧带，取内环上方3 cm开口，长2～3 cm。先切开皮肤，逐步分离至后腹膜腔，然后打开精索筋膜，寻找固定精索内静脉3～4 cm，切断后两断端双重结扎。探查阴囊，寻找剩余的充盈的精索内静脉分支并逐一缝扎细小的静脉分支。最后用4号丝线皮内美容缝合皮肤切口，不拆线。术后3 d开始口服经验方调肝活血汤（成分：柴胡10 g、白芍20 g、桔梗10 g、枳壳20 g、牛膝10 g、橘核10 g、桃仁10 g、红花5 g、当归10 g、生地10 g、川芎5 g、水蛭5 g）。中药饮片由深圳和顺堂药业有限公司提供，深圳市中医院制剂室按照常规煎药方法制作，治疗时间为6个月。治疗结束后连续随访3个月。
1.2.2.2 G2组 （中药对照组）口服调肝活血汤，1剂/d，分2次服，治疗时间为6个月，治疗结束后连续随访3个月。
1.2.2.3 G3组 （手术对照组）单独采用Palomo术，手术后按常规方式抗菌消炎，给予一定的营养支持，不适用任何可能对生育有影响的药物及理疗方式，术口愈合后出院，1个月内不做剧烈运动。随访3个月。
1.3 观察指标
①进行血、尿、粪常规化验和肝、肾功能检查了解药物安全性。②治疗前和治疗后分别检测精液质量分析（CASA），记录精液常规指标（精子密度、前向精子比例、精子活动率、精子畸形率）。
1.4 精液测定方法
1.4.1 精液收集
患者禁欲2～7 d，自慰或女方帮助手淫取得精液，置于专用的容器中，再保存于37℃温箱中，30 min后上机检查。
1.4.2 精液参数测定
采用北京伟力彩色精子质量检测系统（BJWL 9000），分析精子密度、精液量、精子活动率、前向精子比例，标准参考WHO推荐的指南。
1.4.3 精子畸形指数
采用Diff-Quik法染色检测。
1.5 疗效标准
依据《中西医结合男科学》中关于少精子症、弱精子症治疗评判标准，分为以下几种情况。治愈：配偶怀孕；显效：患者治疗后精子密度、前向运动精子比例、活动率、畸形率都恢复正常；有效：精液质量各参数未达到完全正常水平，但数值有所进步，比治疗前改善；无效：治疗后各项参数未见好转或变差。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS 10.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示，先行方差齐性分析，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验。脱落病例采用末次观测结转法填补缺失数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，先行方差齐性分析，治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验。脱落病例采用末次观测结转法填补缺失数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 各组治疗前后精液质量参数、精子畸形情况的比较
G1组、G2组、G3组治疗后精子畸形率、精子密度、前向精子运动比例、精子活动率均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后G1组的精子畸形率、精子密度、前向精子运动比例、精子活动率与G2组、G3组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），其中G1组为佳（P＜0.05）（表1）。
表1 各组治疗前后精液质量参数、精子畸形情况的比较（±s）
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与同组治疗前比较，▲P＜0.05；与G2组治疗后比较，●P＜0.05；与G3组治疗后比较，★P＜0.05
2.2 各组疗效的比较
G1组、G2组、G3组方案均有一定的疗效，其中G1组有效率明显优于G2组、G3组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 各组疗效的比较［n（%）］
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与G2组比较，△P＜0.05；与G3组比较，▲P＜0.05
2.3 不良事件和不良反应发生情况的统计
三组肝、肾功能均未见异常；血、尿、粪化验正常；G3组有1例患者术后3 d出现术口红肿，给予抗菌消炎及远红外灯治疗后恢复正常。
2.4 随访结果的统计
实验结束后各组患者均电话随访3个月，没有发现与药物和手术有关的不良反应。
2.5 脱落病例的统计
所有患者都遵从要求完成试验，未见脱落病例。
3 讨论
中医称精索静脉曲张症为“筋瘤”“筋疝”“偏坠”，是指精索蔓状静脉丛发生扩张、伸长及迂曲，原因可能是由于血管瓣膜功能不健全、静脉回流受阻、血液反流、淤滞等［3］。精索静脉曲张为泌尿系统中常见疾病，常好发于左侧，青壮年多见，且对睾丸的损害呈双侧性［4］，所以WHO将精索静脉曲张列为青壮年男性不育症的主要原因。因为在青春期前就有精索静脉曲张症案例出现，这就要求临床医生重视青少年的体格检查［5］。精索静脉曲张症具有家族遗传倾向性，发病率可随着年龄的增长而升高［6］。因为生理知识的缺乏、疏于观察或羞于就诊，该病发病早期往往被忽视而错过了治疗的最佳时期［7］。在男性不育症的诸多因素中精索静脉曲张是一种常见原因，特别是临床Ⅲ级曲张，常引起少精子、弱精子症甚至睾丸萎缩。病理研究发现精索静脉曲张会导致睾丸中氧自由基浓度和一氧化氮（NO）浓度升高，肾脏及肾上腺毒素滞留；睾丸瘀血、缺氧引起睾丸微循环障碍［8］；干扰血清生殖激素的分泌，造成睾酮下降、泌乳素升高；睾丸局部温度升高等，从而导致精子生成与成熟障碍［9］。
精索静脉高位结扎术是应用于治疗精索静脉曲张症的常用手段，Palomo术为改良型术式，疗效得到一致肯定，但手术仍然具有一定风险，包括感染、出血过多、误伤输精管等，术后需要较长时间恢复，容易并发睾丸鞘膜积液、急性附睾炎、自身免疫性损伤等；加上患者对手术的顾虑使该方法的应用受到限制［6］。探索中西医结合方式，取长补短，既可以增加疗效，又可以减少并发症，或许是一种行之有效的途径。
男性不育症在祖国医学属于 “精少”“精冷”“无嗣”范畴，历代医家对无嗣之症有着丰富的治疗经验，其中“从瘀论治”是重要的一环［10］。人一身气血以流畅、平衡为贵。若脉道失于固密，气机出现异常，血液则不能正常循行。血行不畅，或溢出脉外而成离经之血，就失去其发挥作用的条件成为病理产物。瘀阻肝脉则肝失调达，宗筋失养而发为阴痿；瘀阻下焦，精室受扰则肾失封藏，无力化生男子之精而发为精少、精冷。精索静脉曲张症属于阴囊血管疾病，从外观看具有盘根错节、青筋显露、颜色紫暗之特点，并常引起固定点疼痛，符合败精瘀血内阻之象，论治当从活血化瘀入手。清代名医王清任《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也……，现于皮肤者血管也，血管青者，内有瘀血也。”论治以“疏其血气，令其调达而致和平”［11］。然立化瘀之法，必究瘀之所成之因。血液运行有赖于气的推动，即所谓“气为血之帅”，气机一旦失常即可产生瘀血、痰饮等病变。精索位置分布与足厥阴肝经之走向相合，从五脏从属关系来看属肝，正如《灵枢》云“肝经循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，其络脉结于茎，其经筋循阴股，结于阴器”［12］。若情志抑郁或性情乖戾以致肝气疏泄失常则殃及精索。《外科真诠》中云“子之系属肝，故见肝经之证候，或病及肝胆，则应辅以治肝之药，亦可以入肝经之品，引诸药直达病所”。精索静脉曲张症患者往往病程比较长，发病时阴囊及会阴区胀痛、刺痛，时作时休，时轻时重，遇情志不遂、烦躁郁怒时疼痛可加重，所以其病机可从“肝气郁结”“瘀阻精窍”“气机失常”来认识。此证审因论治当以“疏肝理气、活血化瘀”为法。本实验应用血府逐瘀汤为基本方，加上性善走串，能引经入络之水蛭，使破血逐瘀之力更强。同时药性平和，能疏肝解郁而不耗气，活血化瘀而不伤阴，全方不温不燥，无苦寒伤胃之弊，增加了治疗中患者的依从性。
本研究结果显示，Palomo手术结合调肝活血汤口服治疗后患者精子密度升高，前向运动精子比例增加，效果显著。精子是由睾丸曲细精管产生，经过附睾管道的移行逐步成熟，最终获得运动能力。精索静脉曲张症对睾丸影响很大，有学者对精索静脉曲张症模型大鼠研究发现睾丸病理损害以生精上皮退化、精子发生阻滞、生精细胞脱落、精曲小管萎缩、间质水肿最为多见，病变有时间累进性特点，与人类睾丸的病理损害相似［13］。精索静脉曲张造成血流反流现象，将导致睾丸血流的分布异常，动脉血流和部分区域静脉血流减少，毛细血管淤血，造成睾丸部分曲细精管血供减少而造成睾丸代谢紊乱，这将严重影响精子的生发［14］。调肝活血汤能增加精子的数量、密度，说明该方能改善睾丸的营养代谢，促进生精细胞的生长与分化，可以推测该方“疏肝理气”“祛瘀生新”的特点有可能改善了睾丸、附睾的血流分布，从而缓解了生精上皮缺氧状态。精子的活动率是反映精子质量的重要指标，特别是前向运动精子比例能反映出精子的受孕能力。调肝活血汤能显著提高患者精子的活动率和前向运动精子比例，进一步说明该方保护了睾丸的生精细胞，改善了精子鞭毛的摆动能力，从而增强了精子对卵子的穿透能力。人类精液中存在一定比例的畸形精子，若畸形率过高将影响受孕率，甚至增加胚胎缺陷的风险［15］。有研究称精索静脉曲张症患者精液中常检测到锥形、梨形和不定型头部畸形精子，畸形指数显著升高，其机制与精索静脉曲张症造成睾丸血管活性物质、肾上腺及肾脏代谢产物反流、静脉血淤滞引起缺血缺氧、睾丸温度升高等有关。调肝活血汤能减少患者精子的畸形指数，提示该方能保护精子的细微结构，促进生精细胞的成熟。试验组效果优于手术对照组，原因可能有以下三点：①中药的应用减轻了手术带来的淤血滞留、术区组织水肿等并发症，加快了炎症因子的吸收与代谢；②促进了睾丸静脉侧支循环的建立，防止术后较长一段时间睾丸处于淤血状态引发氧化应激反应；③改变了患者血液高凝状态，改善了患者睾丸与附睾的微循环。
本实验证实调肝活血汤联合Palomo手术治疗精索静脉曲张症相关不育的有效率较高，且无明显不良反应及不良事件出现，患者依从性高，提示中西医结合治疗不育证的安全性、有效性以及“从瘀论治不育”的科学性。调肝活血汤还改善了患者的一些症状，例如阴囊灼热、胀痛、下坠、潮湿以及由此产生的焦虑、抑郁，提高了患者的生活质量，是一种值得推广的中药方剂。根据实验结果可推测调肝活血汤的作用靶点在睾丸、附睾，未来可以考虑从睾丸物质代谢和精浆氧化应激方面着手，增加样本量，多中心多靶点探求其治疗机制。
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Effect observation on high ligation of spermatic vein combined w ith regulating liver and removing blood stasis decoction in treatment of oligosperm ia and asthenosperm ia
GU Yu-neng ZENG Yang-ling WANGQuan CHEN De-ning
Department of Andrology，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518033，China
Department of Andrology，Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518033，China
［Abstract］Objective To observe the effect of proved prescription regulating liver and removing blood stasis decoction combined with Palomo operation on male infertility due to varicocele.M ethods 99 patients with male infertility due to varicocele in our hospital from May 2014 to August 2015 were selected and divided into three groups.Patients in study group（G1）were treated by regulating liver and removing blood stasis decoction combined with Palomo operation，patients in TCM control group （G2）were only given regulating liver and removing blood stasis decoction，and patients in operation control group （G3）were treated by Palomo operation.The changes of sperm quality were observed after 6months of treatment.Results The sperm quality in study group was improved，and rate of sperm deformation was reduced［G1：（35.35±8.25）%，G2：（52.22±9.49）%，G3：（51.52±7.44）%］，efficient had improved significantly（G1：90.9%，G2：72.8%，G3：69.7%），which was significantly superior to those in the other two groups（P＜0.05）.Conclusion Regulating liver and removing blood stasis decoction combined with Palomo operation has favorable effect in treatment of oligospermia and asthenospermia related to varicocele.
［Key words］Regulating liver and removing blood stasis decoction；Palomo operation；Varicocele；Oligospermia and asthenospermia
［中图分类号］R698.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0141-05
［基金项目］广东省深圳市科技计划项目（201202156）
（收稿日期：2016-04-20本文编辑：卫 轲）