双侧子宫动脉栓塞术后清宫治疗子宫瘢痕妊娠对卵巢功能的影响
胡玉芹　陈　芳▲　　梁健梅　刘岩丽
南方医科大学附属何贤纪念医院妇产科，广州　511400
［摘要］目的 探讨使用子宫动脉栓塞术（UAE）治疗剖宫产瘢痕妊娠对卵巢功能的影响。方法 选择2012年6月～2015年6月我院住院治疗的46例剖宫产切口瘢痕妊娠患者，其中24例行UAE后B超引导下行清宫术，22例行腹腔镜下病灶切除术进行治疗。比较两组患者的一般资料及术后患者月经复潮情况，分别于术前、术后月经恢复正常后的第3个月和6个月月经来潮的第2天检查行卵巢激素检测，包括孕激素（P）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）及泌乳素（PRL），对两组检测结果分别进行统计学分析比较，同时观察是否出现卵巢早衰或绝经期症状，如闭经，潮热，烦躁等。结果 两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；与腹腔镜组比较，UAE组患者术后月经复潮时间较长，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前两组各卵巢内分泌功能指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后的3、6个月，两组卵巢的内分泌功能测试指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察期内均未出现卵巢早衰及围绝经期症状。结论UAE治疗子宫瘢痕妊娠对卵巢的内分泌功能无明显影响。
［关键词］子宫动脉栓塞术；腹腔镜手术；卵巢功能
剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊或胚囊及胎盘组织着床于既往行子宫剖宫产瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产手术的远期并发症之一。因其发病率较低，易发生误诊，因子宫瘢痕处肌层菲薄，结缔组织肌层血管丰富，在未做足充分准备的情况下行贸然行流产术，可能在流产过程中引起难以控制的阴道大出血而危及生命［1］。目前CSP的治疗方法有多种，其中子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）后清宫和腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术是临床常用的治疗方法。然而，研究显示，UAE可能对卵巢内分泌功能造成影响，患者出现卵巢早衰症状，表现为闭经和FSH水平增高［2］。本研究通过对在我院实施UAE后行清宫术的患者与腹腔镜下病灶切除术的患者病例资料进行回顾性研究，初步探讨该治疗方法是否对卵巢内分泌功能存在影响，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2012年6月～2015年6月我院收治的46例CSP的患者作为研究对象，所有患者均经影像学检查予以确诊，检查手段包括妇科经阴道彩超以及磁共振检查。将所有患者分为为UAE组24例，接受治疗方式为：UAE后2 d内在B超引导下行刮宫术；腹腔镜组22例，接受治疗方式为：在腹腔镜下行瘢痕妊娠局部病灶切除术。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组患者一般资料的比较（±s）
1.2　手术方式
UAE组术后行B超引导下清宫术。右侧腹股沟及外阴部备皮，患者取仰卧位，标记右侧腹股沟韧带下方2 cm处作为穿刺点，常规碘酒、酒精消毒，外阴及阴道碘伏消毒，铺巾、铺单，2%利多卡因穿刺部位局部浸润麻醉，穿刺右侧股动脉，置入导丝及导管，将导管末端移至左侧髂内动脉行血管造影术，明确子宫动脉开口位置后，将导管选择置入子宫动脉内，首先注入75mg甲氨蝶呤，而后使用700～900μm栓塞微球对子宫动脉进行栓塞，对侧子宫动脉亦行血管栓塞术。行动脉血管造影以确认双侧子宫动脉已完全闭塞，术毕穿刺部位压迫15min，而后加压包扎，右下肢制动8 h。在子宫动脉栓塞术后48 h内本组患者同时接受B超引导下刮宫术。
腹腔镜组使用腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术。手术前按腹腔镜手术常规准备，气管插管全身麻醉完，患者取截石位，术区皮肤常规碘酒、酒精消毒，外阴及阴道碘伏消毒，铺巾、铺单。取脐轮下缘1 cm直切口，同时正、反麦氏点各取一0.5 cm切口，常规建立气腹。镜下可在子宫膀胱折返处稍下方见到蓝紫色囊性外凸的宫颈峡部宫壁，部分患者此部位无明显蓝紫色凸起宫壁，此时需使用宫腔探针经阴道指引确认孕囊位置，打开子宫膀胱折返处腹膜，将膀胱向下方推挤，以充分暴露病灶组织，于病灶边缘处造瘘直达子宫内膜层，用吸引器清除妊娠组织，以负压吸引器完全清除宫腔内全部蜕膜组织，缝合子宫切口及子宫膀胱折返处腹膜，严密止血，生理盐水冲洗盆腔，排出空气后关腹，逐层缝合腹部皮肤切口。
1.3　观察指标
卵巢内分泌功能检测：术前行卵巢激素检测，包括孕激素（P）、促卵泡激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）、雌二醇（E2）及泌乳素（PRL）等水平，术后记录月经恢复情况，并于月经恢复正常后3、6个月，月经第2天检测卵巢激素，同时观察是否出现闭经、潮热、烦躁等卵巢早衰或绝经期症状。若患者出现围绝经期症状、闭经同时血清FSH水平＞20 m IU/L，即诊断为卵巢功能衰竭。
1.4　统计学处理
采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者术前卵巢内分泌功能指标的比较
两组患者P、FSH、LH、E2及PRL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组患者术前卵巢内分泌功能指标的比较（±s）
2.2　两组患者术后3个月卵巢内分泌功能检测结果的比较
UAE组月经复潮时间为（39.6±10.47）d，腹腔镜组为（31.2±8.76）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术后3个月卵巢的内分泌功能检测，P、FSH、LH、E2及 PRL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。
2.3　两组患者术后6个月卵巢内分泌功能检测结果的比较
两组患者术后6个月卵巢的内分泌功能检测，P、FSH、LH、E2及PRL比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。
2.5　两组患者并发症的比较
两组患者观察期间均未出现闭经以及围绝经期症状如潮热、多汗、易烦躁等症状。
表3　两组患者术后3个月卵巢内分泌功能检测结果的比较（±s）
表4　两组患者术后6个月卵巢内分泌功能检测结果比较（±s）
3　讨论
CSP是一种凶险的临床疾病，因其对孕妇的健康及生命安全造成极大威胁，近年来越来越受到临床医生的重视，其确切病理生理学发病机制目前尚未完全清楚［3］，研究显示，CSP与胎盘植入具有共同的病理学基础［4］。在剖宫产术后，子宫瘢痕处血管增生，血供丰富，这可能是受精卵容易游移至瘢痕周围着床、种植的原因［5］。囊胚形成后绒毛粘连并植入于瘢痕处子宫肌层，甚至穿透子宫肌层。CSP易与先兆流产、难免流产等混淆。CSP患者临床上无早期特异性表现，实验室检查可发现血HCG水平异常升高，阴道出血是最常见的症状，但是大多数通过常规孕早期超声诊断的CSP患者无任何临床症状。经阴道超声检查，尤其是经阴道彩色多普勒超声，是CSP早期诊断最有效的方法，对无症状的病例尤为重要，另外盆腔增强MRI检查对经阴道彩超诊断困难的病例具有辅助诊断价值［6-8］。随着临床对该疾病的探索，多种治疗方法被应用于临床，根据是否进行有创性操作可分为保守治疗及侵入性治疗两类。保守治疗主要指局部及全身使用各种杀胚方法，包括甲氨蝶呤深部肌肉注射及米非司酮口服，或局部应用甲氨蝶呤［9］，治疗效果并不肯定，常常治疗失败而改用其它方法［10-11］。侵入性治疗措施包括双侧子宫动脉栓塞术后清宫，普通开腹手术，经阴病灶切除术以及经各种内镜，包括腹腔镜、宫腔镜切除病灶等治疗方法。
近年来，UAE后行清宫术和腹腔镜下CSP病灶切除术，已被有条件的医院广泛使用，且取得良好的临床效果。手术子宫切口瘢痕妊娠病灶切除术，属微创外科手术，有术中出血少、损伤小、恢复快等优点，其可在直视下操作，对妊娠病灶的清除比较彻底，术后月经恢复时间较早，同时也可修复瘢痕切口，有效地预防下次妊娠再次发生CSP。近年来随着各级医院腔镜手术的广泛开展，该方法已成为CSP治疗的一种重要手段［12-13］。但此种手术方式操作困难，术中一旦出现大量出血将很难处理，CSP患者子宫下段与膀胱间的粘连多见且紧密，术中分离粘连时极易发生膀胱损伤。
UAE是通过对双侧子宫动脉进行暂时性栓塞，从而导致病灶组织的缺血、缺氧，以致逐渐坏死。UAE最早被报道用于对子宫肌瘤的治疗中，UAE术后48 h左右开始建立侧枝循环。在术中一般会使用MTX 75mg进行灌注治疗可加速滋养细胞死亡，有效减少清宫术中出血。双侧子宫动脉栓塞后，由于胚囊缺血、坏死从而出现感染、发热，甚至出现凝血障碍等一系列并发症状，因此一般清宫术选择在栓塞术后48 h内进行，能有效地防止清宫术中的大出血及感染发生。但清宫过程仍有发生子宫穿孔、大出血等风险，必要时需要改变手术方式［14］。另外此种治疗方法不能有效修复子宫切口瘢痕，即使治疗成功后再次妊娠仍有可能罹患CSP，且不如手术切除病灶彻底，本研究中与腹腔镜组比较，UAE组患者术后月经复潮时间较长，提示可能存在病灶清除不彻底的情况。
部分学者认为，由于子宫动脉的卵巢枝的血供占卵巢血供的50%～70%，双侧子宫动脉均栓塞可能会阻断卵巢枝对卵巢的血液供应，从而导致卵巢功能的下降［15］，甚至引发卵巢早衰。尽管如此，UAE术后导致卵巢功能早衰仍非常罕见，且出现卵巢功能减退的患者主要集中在45岁以上的患者，极少出现在40岁以下的患者［16］。本研究通过比较术后3个月、6个月UAE组与腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除术组卵巢内分泌功能的各项指标，均为发现明显差异，且均未出现闭经以及围绝经期症状如潮热、多汗、易烦躁等并发症，提示UAE术未对卵巢功能造成影响，这也可能与近年来栓塞技术和栓塞剂的改进有关［17］。另外，本研究中患者均为生育期妇女，年龄都在40岁以下，这也可能是患者未出现卵巢功能减退的重要原因。
综上所述，UAE及腹腔镜下病灶切除术对CSP的治疗均有较好的效果，但腹腔镜手术对腹腔镜器械和手术医师的技术要求较高，且属创伤操作较大，部分患者难以接受。UAE治疗具有微创特点，且随着栓塞技术的提高，对卵巢内分泌功能无明显影响，因此可根据患者自身要求和医院设备情况进行选择。
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The influence of uterine artery embolization on ovarian ruction for the treatment of uterine scar pregnancy
HU Yu-qin　CHEN Fang▲　LIANG Jian-mei LIU Yan-li
Department of Gynecology and Obstetrics，the Affiliated Hexian Memorial Hospital of Southern Medical University，Guangzhou　511400，China
［Abstract］To explore the influence of uterine artery embolization（UAE）on ovarian ruction for the treatment of uterine scar pregnancy.M ethods Choose 46 patients diagnosed as cesarean scar pregnancy and treated in our hospital from June 2012 to June 2015.24 of them received ultrasound-guided curettage after uterine artery embolization，and the other 22 patients were treated by laparoscopic.To compared the general information of two groups，and the time to return to normalmenstrual cycle.For all of these patients，serum levels of concentrations of progestogen（P），follicule Stimulating hormone（FSH），luteotropic hormone（LH），estrin（E2），and prolactin（PRL）were measured before operation and the second day when themenstruation came back 3，6 months after the operation.The data of two groupswere statistically analyzed and compared.At the same time，we observed whether premature ovarian failure ormenopausal symptoms appeared，such as amenorrhea，hot flashes，irritability etc.Results There was no statistical significance between the two groups in general information.Compared with laparoscopic group，patients in UAE group needed a long time to return to normalmenstrual cycle，and there was statistically significant（P＜0.05）.There was no statistical significance between the two groups in ovarian endocrine function before the operation（P＞0.05）.Therewas no statistical significance between the two groups in ovarian endocrine function after 3 months and 6 months postoperatively　（P＞0.05）.No premature ovarian failure and perimenopausal symptoms was observed during the observation period.Conclusion There is no effect on ovarian endocrine function of uterine artery embolization（UAE）for treatmentuterine scar pregnancy.
［Key words］Uterine artery embolization（UAE）；Laparoscopic surgery；Ovarian function
［中图分类号］R619+.6
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（b）-0114-04
［基金项目］广东省广州市番禺区科技计划项目（2014-Z03-07）
［作者简介］胡玉芹（1980-），女，广东广州人，硕士，主治医师，研究方向：妇产科基础及妇科肿瘤早期诊断
▲通讯作者
（收稿日期：2016-06-07本文编辑：顾雪菲）