探讨内踝、外踝与后踝俯卧位联合入路治疗三踝骨折的临床研究
周瑜斌
江西省新余市人民医院骨二科，江西新余　338000
［摘要］目的 探讨俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路治疗三踝骨折的临床效果。方法 选择2013年6月～2014年6月我院收治的52例三踝骨折患者为研究对象，随机将其分为观察组和对照组，每组26例患者。观察组采用俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路固定治疗，对照组采用常规的骨折治疗方法，比较两组的临床疗效。结果 观察组患者的手术时间为（93.5±4.6）min，术中出血量为（85.5±10.3）ml，术后住院时间为（11.2±1.1）d，骨折愈合时间为（5.2±0.5）个月，对照组患者的手术时间为（103.5±8.7）min，术中出血量为（105.5±8.6）ml，术后住院时间为（13.4± 1.5）d，骨折愈合时间为（5.9±0.8）个月，观察组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组所有患者切口均Ⅰ期愈合，无骨折再移位，无内置物松动，无伤口感染及骨不连；对照组患者均Ⅰ期愈合，2例骨折移位，2例内置物松动，3例伤口感染及骨不连。根据Baird-Jackson评分评价疗效，观察组优10例，良10例，可6例，总优良率为76.9%；对照组优4例，良5例，可17例，总优良率为34.6%，观察组的总优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路进行内固定治疗三踝骨折，治疗效果显著，方法简单可靠，值得临床推广应用。
［关键词］俯卧位；三踝骨折；入路；临床研究
三踝骨折即内踝、外踝和后踝同时发生不同程度的骨折或骨裂。踝关节是人体最重要的负重关节之一［1-3］，如果在骨折早期的治疗过程中不能令人满意，可会导致后期踝关节畸形，目前的各种治疗方法的临床效果均不理想［4-5］。踝关节骨折的手术入路方法目前未有统一的标准。研究表明，内踝、外踝与后踝俯卧位联合入路治疗三踝骨折治疗此类骨折患者的效果较好，可对踝关节进行较好的复位和固定，减少手术切口的并发症［4-5］。本研究选择我院收治的三踝骨折患者为研究对象，采用俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路固定治疗，收到良好的效果，现报道如下。
1　资料与方法
1.1一般资料
选择2013年6月～2014年6月我院收治的52例三踝骨折患者为研究对象，均于手术前经CT及X线检查确诊为三踝骨折。随机将其分为观察组和对照组，每组26例患者。观察组患者中，男16例，女10例，年龄20～56岁，平均年龄（37.1±3.3）岁；左侧三踝骨折14例，右侧三踝骨折12例；骨折原因：扭伤10例，交通事故10例，坠落致伤6例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度9例，旋后外旋型Ⅳ度9例，旋前外旋型Ⅳ度8例。对照组患者中，男15例，女11例，年龄21～58岁，平均年龄（36.5±3.8）岁；左侧三踝骨折12例，右侧三踝骨折14例；骨折原因：扭伤11例，交通事故9例，坠落致伤6例；Lauge-Hansen分型：旋后外旋型Ⅲ度8例，旋后外旋型Ⅳ度9例，旋前外旋型Ⅳ度9例。本研究经患者知情同意及医院伦理委员会批准。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：①所有患者均为新鲜骨折，从受伤至手术平均时间为5 h；②无甲亢、糖尿病等影响骨折预后治疗的疾病。
1.2手术方法
观察组患者取仰卧位，对患者采取连续硬膜外麻醉，保持膝关节轻度屈曲，垫高患者小腿，常规消毒铺巾，使用气囊止血带。关节后外侧和内侧联合入路：在患者的踝关节后外侧，以骨折为中心，作一个8～10 cm的切口，先找到小隐静脉和腓肠神经进行保护；在外踝与跟腱之间的中间，切开小腿深筋膜，暴露胫骨后侧的骨膜，然后切开骨膜，充分显露后踝骨折，将骨折复位使用克氏针临时固定。三踝骨折固定顺序为外踝、后踝、内踝，将骨折复位使用克氏针临时固定。如果后踝骨折严重，用半螺纹加压螺钉固定；如果后踝骨折不严重，使用1/3管型钢板加压固定。根据骨折的情况，决定钢板的放置位置，复位骨折块，效果合适后使用空心螺丝钉平行于关节面打入，在复位后塞入湿纱布，再次观察复位情况。
对照组患者取仰卧位，对患者采取连续硬膜外麻醉，保持膝关节轻度屈曲，垫高患者小腿，常规消毒铺巾，使用气囊止血带。切开骨膜，充分显露骨折部位，将骨折复位，使用克氏针临时固定。根据骨折的情况，决定钢板的放置位置，复位骨折块，待合适后使用空心螺丝钉平行于关节面打入，在复位后塞入湿纱布，再次观察复位情况。
1.3术后处理
手术后垫高患肢，注意观察软组织的肿胀和创面的愈合情况，给予抗生素进行抗感染治疗。患者进行被动功能训练，出院后定期复查。大概3周后患者站立，8周后，当CT片显示骨折线模糊时，进行负重训练。
1.4临床疗效评价
参考Baird-Jackson评价标准，优：踝关节功能完全恢复正常，运动无疼痛；良：踝关节活动功能基本正常，屈伸活动受限＜15°，运动后偶有疼痛；可：踝关节活动受限15°～30°，活动后偶有疼痛；差：偶尔有疼痛，踝关节活动受限＞30°或僵直。
1.5统计学方法
采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组患者一般情况的比较
观察组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者术中出血量、手术时间、住院天数和骨折愈合时间的比较

2.2两组患者愈合情况的比较
观察组所有患者切口均Ⅰ期愈合，无骨折再移位，无内置物松动，无伤口感染及骨不连；对照组患者均Ⅰ期愈合，2例骨折移位，2例内置物松动，3例伤口感染及骨不连。
2.3　两组患者疗效评价的比较
根据Baird-Jackson评分评价疗效，观察组优10例，良10例，可6例，总优良率为76.9%；对照组优4例，良5例，可17例，总优良率为34.6%，观察组的总优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。典型病例分析：患者，26岁，车祸导致三踝骨折，手术前后效果见图1、图2。

 
图1　手术前

 
图2　手术后
3　讨论
踝关节骨折是关节内骨折，主要是由于间接暴力引起，常发生在体育锻炼、剧烈劳动等情况中［6-7］。踝关节是下肢重要的负重关节之一，可以承受约为体重5倍的重量，由于踝关节骨折为关节内骨折且多合并韧带损伤，良好的解剖复位及韧带修复是恢复踝关节正常功能的基础［8］。
切开复位固定是目前临床治疗三踝骨折的标准方法。传统的仰卧位以及侧卧位均不能重复地暴露三踝骨折的平面，临床上操作费时并且费力［9-10］。而采取俯卧位外侧和内侧入路，可以在直视的条件观察三踝的骨折情况及韧带的损伤情况。临床研究显示，该方式会缩短手术时间，减少出血量，并且保证复位固定的手术效果。固定时，采用后踝、外踝、内踝的固定顺序，可以先处理骨折最为复杂的部分，即后踝骨折，保证整个手术的复位准确［11-12］。另外，在后外侧切口能保证一个切口下同时处理腓骨与后踝骨折而不会损伤重要的血管、神经，也便于后踝骨折块暴露复位及固定，对患者的创伤较小。在整个三踝骨折中，后踝骨折最为严重，临床上的处理最为复杂，采用俯卧位后外侧联合内侧入路更能充分暴露后踝骨折部分，有利于医生在直视下处理骨折部分，促进后踝骨折块复位。采用俯卧位后外侧联合内侧入路不仅能充分暴露后踝，也可以充分外踝，通过一个皮肤切口暴露两个骨折部位，减少了创伤，降低了创口感染的概率。通过俯卧位后外侧入路，固定的防滑钢板放置在外踝平整的部分，固定的螺钉穿透的是两层皮骨质，固定强度更牢固［13-14］。
综上所述，采用俯卧位踝关节后外侧、内侧联合入路进行内固定治疗三踝骨折，治疗效果显著，方法简单可靠，值得临床推广应用。
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Discussion on clinical efficacy and discussion of prone position after ankle lateral，posterolateral approach combined with medial joint approach for the treatment of trimalleolar fracture
ZHOU Yu-bin
Department of Second Orthopaedics，People′s Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu　338000，China
［Abstract］Objective To investigate the clinical efficacy of prone position after ankle lateral，posterolateral approach combined with medial joint approach for the treatment of trimalleolar fracture.Methods 52 cases of patients who were treated for trimalleolar fracture in hour hospital from June 2013 to June 2014 in our hospital were selected as the research object，.They were randomly divided into observation group and the control group.The observation group was used the prone position after ankle lateral，posterolateral approach combined with medial joint approach for treatment，the control group was used conventional fracture for treatment.The clinical curative effect was observed.Results For the obervation group，the mean operative time was（93.5±4.6）minutes，the average amount of bleeding was（85.5±10.3）ml，the average hospitalization time of postoperative was（11.2±1.1）days，the average healing time was（5.2±0.5）months.As for the control group，the average operation time was（103.5±8.7）minutes，the average amount of bleeding was（105.5± 8.6）ml，the averaged postoperative hospitalization time was　（13.4±1.5）days，the average healing time was　（5.9±0.8）months.In the observation group，the average operation time，average bleeding volume，postoperative hospitalization time，the average healing time were significantly lower than those in the control group，and there were significant differences （P＜0.05）.There were no fracture displacement，no implant loosening，no wound infection；while the patients of the control group patients were stageⅠhealing，2 cases of fracture displacement，2 cases in the locker，3 cases of wound infection and bone.According to Baird Jackson scoring system was used to evaluate the effect，the result showed that，observation group was excellent in 10 cases，good in 10 cases，6 cases，the excellent and good rate was 76.9%；the control group were excellent in 4 cases，good in 5 cases，17 cases，the overall excellent and good rate was 34.6%，the excellent rate of the obervation group was significantly better than that of the control group，and there was a significant difference　（P＜0.05）. Conclusion The prone position behind the ankle lateral and medial combined approach internal fixation in the treatment of trimalleolar fracture，the treatment efficacy of it is remarkable，the method is simple and reliable，it is worthy of clinical popularization and application.
［Key words］Prone position；Three ankle fractures；Approach；Clinical research
［中图分类号］R687
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0096-03
（收稿日期：2016-05-10本文编辑：卫　轲）