经皮肾镜碎石术治疗上尿路结石临床分析
李永洪
四川省资中县人民医院泌尿外科，四川资中　641200
［摘要］目的探讨经皮肾镜碎石术（PCNL）治疗上尿路结石的临床疗效。方法 选取2013年1月～2016年1月本院的100例行PCNL治疗的上尿路结石患者作为观察组，另选取2010年1月～2013年1月本院的100例采取开放手术治疗的患者上尿路结石患者作为对照组。比较两组的术中出血量、手术时间及结石清除率。结果 观察组的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的结石清除率为94%，显著高于对照组的88%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论PCNL治疗上尿路结石能够取得良好效果，创伤小、疼痛感轻，值得临床推广应用。
［关键词］经皮肾镜碎石术；上尿路结石；创伤；清除率
腔镜技术的进步大大推动了我国医疗事业的发展，其被广泛应用于各科室的临床治疗工作中。经皮肾镜碎石术 （percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是目前上尿路结石治疗中的常用手术方式，其具有住院时间短、恢复快等优势［1］。近年来，随着人们生活习惯的变化和饮食结构的多样化，上尿路结石患者呈显著增长态势，病情严重程度同结石大小、部位及是否感染等因素有关。上尿路结石患者的临床症状主要包括疼痛、血尿、膀胱刺激征及恶心呕吐。输尿管结石和肾结石导致的疼痛多在腰部、腹部，表现为持续性或阵发性的绞痛。本研究总结在本院行PCNL治疗的上尿路结石患者的临床资料，旨在为更好地提高患者的治疗效果提供依据。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2016年1月在本院接受PCNL治疗的100例上尿路结石患者作为观察组，其中男性58例，女性42例；年龄23～72岁，平均（41.3±1.8）岁；输尿管上段结石18例，肾结石79例（双侧肾结石4例，肾鹿角型结石21例，多发性肾结石32例，单发肾盂肾结石22例），输尿管上段合并肾结石结石3例；结石直径为1.7 cm×1.0 cm～6.5 cm×3.4 cm；IVU与超声检查结果显示，患肾不显影17例，肾功能减退21例，肾盂输尿管扩张积水57例。选取2010年1月～2013年1月在本院行开放手术治疗的100例上尿路结石患者作为对照组，其中男性60例，女性40例；年龄24～72岁，平均（40.8±2.1）岁；输尿管上段结石19例，肾结石77例（双侧肾结石3例，肾鹿角型结石20例，多发性肾结石31例，单发肾盂肾结石23例），输尿管上段合并肾结石结石4例；结石直径为1.5 cm×1.1 cm～6.3 cm×3.2 cm；IVU与超声检查结果显示，患肾不显影18例，肾功能减退20例，肾盂输尿管扩张积水56例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
所有患者术前均进行肾脏CT扫描、静脉肾盂造影（IVU）、尿路平片（KUB）、超声检查等确诊，了解患者的脏器解剖关系、患肾功能、肾积水程度等，围术期采用敏感抗生素积极预防感染，结石梗阻造成肾功能严重障碍者需要先通过经皮肾穿刺造瘘引流，改善患肾功能，病情稳定后再行PCNL治疗［2-3］。
观察组行全身麻醉，帮助其保持截石位，在患侧输尿管逆行插管，以方便术中冲洗碎石，然后换为俯卧位，将软枕垫于上腹下，下肢、胸与头均保持低位，稍微弓起腰背，相对固定肾脏。在彩超或C型臂X线机的辅助下找到穿刺点，在目标肾盏处用18 G穿刺针进行穿刺，至肾集合系统时，将针芯拔出［4-5］。将导丝沿穿刺针鞘置入，用筋膜扩张器沿导丝逐渐进行扩张，留置16 F Peel-Away外鞘，沿导丝将套叠式金属扩张器经外鞘置入，留置工作通道，经皮肾镜找到结石，并采用EMS三代气压弹道超声碎石清石系统清除结石，用取石钳取出或水流冲出小结石，若结石较大则要先击碎再取出。完成取石后将5 F双J管放于其中进行引流，留置14 F肾造瘘管。手术大约1周后根据结石残留与引流情况确定是否行二期取石或将肾造瘘管拔除［6-7］。
对照组根据患者的结石情况开展开放治疗，其中肾盂切开36例次，肾实质切开24例次，输尿管切开40例次。两组术后1个月随访。
1.3观察指标
比较两组的术中出血量、结石清除情况及手术时间等指标。结石全部排出为成功，有碎石或未排出为失败。
1.4统计学处理
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组术中出血量及手术时间的比较
观察组的术中出血量少于对照组，手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。观察组均顺利完成手术，对照组有2例术中出血量超过600 ml，及时给予输血处理。
表1　两组术中出血量及手术时间的比较

2.2两组结石清除率的比较
观察组的结石清除率为94%，显著高于对照组的88%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组结石清除率的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.3两组的并发症发生情况
对照组有3例术中和术后明显出血，其中出血较多者1例，通过对症治疗、输血、夹闭造瘘管等保守治疗措施控制了出血症状；术后3例出现高热症状，采取抗感染治疗后痊愈。两组术中及术后均未发生腹腔脏器损伤、气胸、水中毒综合征等严重并发症。术后进行1个月的随访，两组均未发生肾萎缩或输尿管狭窄。
3　讨论
我国自20世纪80年代初引进PCNL，如今该技术逐渐发展成熟，其在肾结石的治疗中得到了广泛应用［8］。成功采用PCNL治疗上尿路结石的一项重要操作就是建立有效的经皮穿刺通道。以往在手术中采用的PCNL 28～34 F大通道容易使肾盏颈或肾叶间血管受损，进而引起大出血，特别是肾积水症状不明显者，术后更容易发生肾周血肿、术后漏尿等并发症。12～16 F的MPCNL技术不仅不会严重损伤肾实质，而且具有操作灵活、出血少、安全性高等优点，然而操作鞘直径限制了碎石取石器的应用，需要较长时间才能完成手术，如果结石直径＞2 cm，则比较不适用［9-10］。本院采用的24 F标准通道PCNL不仅具有手术时间短、视野清晰、宽广的优势，而且还改进了其出血量大、创伤大的不足之处。在选择入路时，从上盏径路找到的通道最为合适和直接，能一次性清除结石，使手术时间缩短。若选择后组上盏的经皮通道则找到的径路最简单，方便硬镜达到集合系统的不同部位，同时还可以达到输尿管更远端，临床医生需注意小心操作，以免损伤胸膜。
现阶段可采用X线或超声引导的方法建立肾穿刺通道，最好将肾脏背侧的无血管区作为穿刺入路处，从肾盏穹隆处进入集合系统［11-12］。在定位时应用超声技术能够观察到目标肾盏穿刺路线、肾脏及肾盏的皮质厚度、局部肾盏和结石的关系、穿刺肾脏内部结构等。超声技术有助于选择穿刺角度，上述所有优势的前提是操作者必须熟练掌握超声技术。不过超声有时难以准确判断结石的部位与形态，在确定工作鞘、扩张器、导丝的进入深度与部位时的难点较大，难以对肾盂和穿刺盏的关系穿刺线路作出判断。本院对明显肾积水的患者采用了超声技术引导，对其余有鹿角形肾结石、结石较大、积水轻的患者则用C型臂X线引导，可以准确且直观地对穿刺肾盏进行定位［13-14］，而且在穿刺与扩张时可以对工作鞘、导扩张器、导丝的进入深度与部位进行实时观察，以免导致肾周脏器受损或进入穿刺扩张假道。鹿角形肾结石由于肾实质无萎缩且分布萎缩，所以难以穿刺，具有较大的扩张风险，同时难以建立通道，容易剩余结石，尤其是处理术中扩张、穿刺引起大出血的难度较大。所以在术中引导时应用C型臂X线可以准确定位需穿刺的肾盏，从颈口穿入可以使皮质间的距离缩短，对于肾盏复杂的病例非常适用。肾盂切开、肾实质切开、输尿管切开等开放治疗方法对患者造成的创伤较大，手术时间长、术中出血量多，而且切口长时间暴露在空气中容易发生感染，术后容易发生相关并发症，影响预后效果，延缓康复进程。传统的PCNL需选择较粗的取石通道，同样有发生各种并发症的可能性，如肾周血肿、术后漏尿、术后出血等。微创PCNL应用的输尿管镜较细，能够到达大多数肾盏，与标准的肾造瘘相比，需扩张的通道较小，可以大大降低出血、损伤等并发症的发生率［15-16］，然而这种方式也会相应地减小工作通道，降低趋势速度与取石效率，因此在实际手术中，临床医师应根据患者的结石大小选择适合的通道，对于肾小盏内结石或输尿管上段直径＜2 cm的结石最好选择微通道。在碎石时，应结合结石的性质与大小选择超声联合气压弹道碎石、超声碎石、气压弹道碎石。
结石大小及分布是影响成功率的重要因素。本研究结果显示，对照组的取石成功率为88%；观察组均顺利完成手术，术中出血量为（108.6±3.8）ml，手术时间为（60.6±5.4）min，术后住院时间为（6.4±1.2）d，结石清除率为94%，均优于对照组（P＜0.05），提示对上尿路结石患者行PCNL治疗，能够有效清除结石，而且创伤小、疼痛感轻、术后恢复时间短，疗效显著，值得临床推广应用。
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Clinical analysis of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper urinary calculi
LI Yong-hong
Department of Urology，People′s Hospital of Zizhong County in Sichuan Province，Zizhong　641200，China
［Abstract］Objective To explore the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy　（PCNL）in the treatment of upper urinary calculi.Methods 100 upper urinary calculi patients treated with PCNL from January 2013 to January 2016 in our hospital were selected as the observation group，100 upper urinary calculi patients treated with open surgery from January 2010 to January 2013 were selected as the control group.Amount of bleeding during operation，operation time，stone clearance rate in the two groups was compared.Results The amount of bleeding during operation in the observation group was less than that in the control group，the operation time of the observation group was shorter than that of the control group，with significant difference　（P＜0.05）.The stone clearance rate in the observation group was 94%，which was lower than 88%in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Using PCNL in the treatment of upper urinary calculi can get good clinical effect，with little injury and light pain，it is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Percutaneous nephrolithotomy；Upper urinary calculi；Injury；Clearance rate
［中图分类号］R691.4
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0088-03
（收稿日期：2016-03-18本文编辑：祁海文）