脑梗死出血性转化的危险因素分析
蓝瑞芳 马 可 刘秀颖 吕华东
广西医科大学第十附属医院神经内科二区，广西钦州 535000
广西医科大学第十附属医院神经内科二区，广西钦州 535000
［摘要］目的 探讨影响脑梗死出血性转化（HT）的危险因素。方法 选取2010年～3月到2014年5月在本院住院治疗的238例急性脑梗死患者作为研究对象，根据有无HT分为HT组（34例）和非HT组（204例）。比较两组的临床指标，筛选影响急性HT的因素。结果HT组的脑梗死、高血压、吸烟、饮酒、糖尿病、冠心病、心房颤动、大面积脑梗死发生率及空腹血糖、纤维蛋白原、C3、CRP水平显著高于非HT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，糖尿病、心房颤动、高血压、大面积脑梗死、CRP和C3是急性脑梗死HT的独立危险因素。结论 糖尿病、心房颤动、高血压、大面积脑梗死、CRP及C3是急性HT的独立危险因素。
［关键词］脑梗死；出血性转化；C反应蛋白；补体成分3
随着我国人口老龄化进程的加剧、饮食结构的改变以及生活节奏的加快，急性脑梗死的发病率呈逐年上升趋势，其致残率及致死率较高，给患者的健康带来严重影响。脑梗死出血性转化（hemorrhagic transformation，HT）是指脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗死区内出现继发性出血，脑CT扫描显示在原有的低密度区内出现散在或局限性高密度影，是影响急性脑梗死治疗和转归的常见并发症之一。脑梗死的自然出血转化发生率为9%～12%［1-2］，出血量小，预后良好；出血过多则病情凶险，预后不佳。对于疑似或确诊为出血性脑梗死的患者应停用可能诱发出血的药物如抗凝剂溶栓药、扩容剂扩血管药、抗血小板聚集剂等，给予积极脱水降低颅内压，减轻脑水肿，防止脑疝，调整血压，防治并发症等综合治疗，因此尽早识别HT的高危人群，及时明确诊断，调整治疗方案对改善患者预后意义重大。为了准确预测、筛查HT高危人群，指导临床的诊治，本研究回顾性分析了238例急性脑梗死患者的临床资料，旨在探讨急性脑梗死HT的危险因素。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2010年3月～2014年5月在本院神经内科住院治疗的238例急性脑梗死患者作为研究对象，所有入选患者均符合第4次全国脑血管病学术会议制订的脑梗死诊断标准［3］，起病24 h内入院，首次CT检查未发现出血病灶，且3个月内无感染、创伤或手术，无自身免疫性疾病、恶性肿瘤、急性心肌梗死，无口服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，无严重心、肝、肾功能不全。入院后每3天或病情变化时复查头颅CT，共检出HT患者34例纳入HT组，其中男21例，女13例；年龄（58.82±17.63）岁；其余204例患者纳入非HT组，其中男140例，女64例，年龄（61.03±16.92）岁。
1.2研究方法
收集所有患者的基线资料，包括发病时间、入院时血压、空腹血糖、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）、高血压（＞180/100 mmHg，或服用降压药）、糖尿病、有无心房颤动、纤维蛋白原、大面积脑梗死（梗死面积累及2支大血管主干供应区）［4］等。
1.3血清C3和C反应蛋白（CRP）水平的检测
所有患者于入院第2天清晨空腹抽取静脉血5 ml，采用浙江伊利康生物技术有限公司生产的补体C3检测试剂盒检测血清C3，采用免疫透射比浊法测定CRP水平（Orion Diagnostica公司），严格按照说明书操作。
1.4治疗方法
所有患者入院后均给予阿斯匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字 J20130078）100 mg/d，脑蛋白质水解物 （云南省盟生药业有限公司，国药准字YBH16322004）60 mg/d，依达拉奉（吉林省博大制药有限公司，国药准字 H20070051）60 mg/d，大面积梗死给予甘露醇脱水等治疗，不采用ACEI、钙拮抗剂及溶栓治疗。患者入院后每5天复查头颅CT，一旦确诊为HT，即纳入HT组，停用阿斯匹林，出血量大占位明显者加强脱水，定期复查头颅CT，出血变淡后重新使用阿司匹林并给予康复治疗。
1.5统计学处理
采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析，计量资料以.jpg)
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，急性脑梗死HT的危险因素采用非条件多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，急性脑梗死HT的危险因素采用非条件多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1两组相关指标的比较
两组的高血压、糖尿病、心房颤动、大面积脑梗死发生率以及纤维蛋白原水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。HT组的C3、CRP水平显著高于非HT组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
2.2影响HT的Logistic多因素分析
以是否出血性转化为应变量 （0为无出血性转化，1为有出血性转化），选取性别、年龄、空腹血糖、脑梗死史、冠心病史、高血压、吸烟史、饮酒史、糖尿病、心房颤动、纤维蛋白原、大面积脑梗死、C3和CRP等因素为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，糖尿病、心房颤动、高血压、大面积脑梗死、CRP和C3等因素进入回归方程，也就是说这6个因素对急性脑梗死HT有预测作用（表2）。
表1 两组相关指标的比较
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表2 影响HT多因素分析
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3 讨论
出现HT时，患者的临床症状和体征在轻度患者中无明显改变，但严重患者可表现为原有症状加重或出现意识障碍、瞳孔改变，甚至脑疝形成而死亡。近年来，随着影像学技术的不断发展，HT的临床诊断率得到了大大提高。在本研究中，共检出34例HT患者，占全部患者的14.29%，低于丁红等［5］报道的24.51%。HT发生率在不同临床研究中的差异可能与HT的诊断方法、患者的选择和实验设计的不同有关。
糖尿病是出血转化的另一个独立危险因素［6］，但本研究单因素分析发现急性脑梗死HT患者的糖尿病发生率高于非HT患者，多因素分析表明，伴有糖尿病的急性脑梗死患者出现HT的风险是不伴有糖尿病患者的1.139倍。急性脑梗死后脑组织发生缺血、缺氧性损伤，高血糖水平则使血浆渗透压明显提高，进而损伤细胞膜功能，引起神经细胞功能紊乱。此外，高血糖能够加重细胞内无氧酵解，使脑组织中乳酸蓄积，导致病灶组织酸中毒，进而加重再灌注损伤和全身炎性反应，破坏了血-脑脊液屏障的完整性，从而增加了出血发生率。
本研究结果显示，急性脑梗死HT患者的心房颤动发生率高于急性脑梗死非HT患者，回归分析显示心房颤动是急性脑梗死HT的危险因素，急性脑梗死伴心房颤动者发生HT的风险是无心房颤动者的2.132倍。之前的研究［7-8］显示，心房颤动与梗死后出血转化相关，这可能与心房颤动合并脑栓塞时心房颤动形成的栓子稳定性较差有关。血管痉挛后栓子移向远端，使梗死的血管再通，血液缺血再灌注时易发生渗漏性出血或血管破裂出血。
有研究［9］显示，脑梗死面积是发生出血转化的独立危险因素之一。本研究结果也显示，急性脑梗死HT患者的大面积脑梗死发生率高于急性脑梗死非HT患者，回归分析显示大面积脑梗死是急性脑梗死HT的一个危险因素，其HT的风险是非大面积脑梗死者的3.167倍，可以很好地预测HT的发生。王雪梅等［10］的研究显示，梗死面积与HT的发生密切相关，发现大面积脑梗死的HT发生率可高达38.31%。大面积脑梗死后出现的脑水肿程度较重，周围组织毛细血管严重受压，进而发生缺血坏死和内皮损害，再灌注后血流通透性增加的毛细血管漏出或渗出。
Kim等［11］的研究显示，在急性脑梗死患者中，血压高者的HT发生率显著高于血压正常者，同时HT组伴有高血压的发生率明显高于非HT组，血压每升高一个水平，发生HT的风险就提高1.145倍，因此把血压控制在一个合理的范围内可有效降低HT的发生率。
CRP是一种急性时相反应蛋白之一，是炎症、组织损伤时的非特异性标志物［12］。CRP不仅是脑梗死发生的独立危险因素，而且与脑梗死的严重性呈正相关［13-14］。血清CRP处于高水平的脑梗死患者HT的发生率更高［15］。本研究中，HT组的CRP水平明显高于非HT组，多因素分析表明，急性脑梗死患者的CRP每提高一个水平，HT的发生风险就增加1.053倍，因此CRP也是HT的一个独立危险因素。
目前认为HT的主要发病机制是由于血-脑脊液屏障的破坏及缺血/再灌注损伤［16］，但补体激活与缺血/再灌注损伤的潜在机制也有很大的联系［17］。作为补体成分中含量最为丰富的C3，是三条补体激活途径的启动汇合点，其水平可以反映不同程度的神经功能缺损，能够对急性脑梗死的病情及预后进行初步评估［18］。本研究中，HT组的C3水平明显高于非HT组，而且多因素分析表明C3是急性脑梗死的危险因素，急性脑梗死患者的C3每提高一个水平，HT的发生风险就增加1.066倍。其机制可能在于脑梗死后，被激活的补体能促进肥大细胞、嗜碱细胞释放炎症介质组胺，破坏血-脑脊液屏障，还具有趋化因子作用，使大脑白细胞聚集，释放溶酶体，破坏细胞的结构和功能［19］，从而促进HT的发生。
综上所述，急性HT是一个多因素综合作用的结果，是多种病理生理机制共同参与的导致组织损伤的过程，因此，在防治急性HT时，应综合考虑，个体化治疗，最大程度地避免组织的进一步损伤。
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Analysis of risk factors for hemorrhagic transformation of cerebral infarction
LAN Rui-fang MA Ke LIU Xiu-ying LV Hua-dong
The Second Wards of Department of Internal Medicine Neurology，the Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical U-niversity，Qinzhou 535000，China
The Second Wards of Department of Internal Medicine Neurology，the Tenth Affiliated Hospital of Guangxi Medical U-niversity，Qinzhou 535000，China
［Abstract］Objective To explore the risk factors for hemorrhagic transformation （HT）of cerebral infarction.Methods 238 patients with acute cerebral infarction in our hospital from March 2010 to May 2014 were selected and divided into the HT group（34 cases）and the non-HT group（204 cases）according to whether or not combined with HT.Clinical indicators was compared between the two groups，the factors that affected acute HT were screened.Results The incidence rate of cerebral infarction，hypertension，somking，drinking，diabetes mellitus，coronary heart disease，atrial fibrillation，massive cerebral infarction and the level of fasting glucose，fibrinogen，complement 3 （C3），CRP in the HT group was higher than that in the non-HT group，with significant difference（P＜0.05）.The results of multivariate Logistic regression analysis revealed that diabetes mellitus，atrial fibrillation，hypertension，massive cerebral infarction，CRP and C3 were independent risk factors for HT after acute cerebral infarction.Conclution Diabetes mellitus，atrial fibrillation，hypertension，massive cerebral infarction，CRP and C3 are the independent risk factors for HT after acute cerebral infarction.
［Key words］Cerebral infarction；Hemorrhagic transformation；CRP；Complement 3
［中图分类号］R743.3［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0084-04
［基金项目］广西壮族自治区钦州市科学研究与技术开发计划项目（20094105）
［作者简介］蓝瑞芳（1970-），男，广西壮族自治区钦州市人，硕士，研究方向：缺血性脑血管病及癫痫的诊治
（收稿日期：2016-04-27本文编辑：祁海文）