皮质引流静脉保护在重型闭合性颅脑损伤神经功能恢复中的意义
卢　峰　魏　德
福建省立医院金山医院 福建省立医院南院神经外科，福州　350028
［摘要］目的探讨皮质引流静脉保护在重型闭合性颅脑损伤神经功能恢复中的意义。方法选取本院2012年1月～2014年8月因重型闭合性颅脑损伤行手术治疗的40例患者作为研究对象，根据是否术中行皮质引流静脉保护分为研究组和对照组，各20例。比较两组的术侧水肿体积、颅内压监测值、并发症发生率（瘫痪、精神异常、癫痫发作、意识障碍）以及GOS评分。结果 实验组术后3 d的术侧水肿体积、颅内压平均值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组术后的瘫痪、意识障碍发生率显著低于对照组，GOS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在重型闭合性颅脑损伤手术中骨窗边缘下塑造血管保护通道能够保护皮质引流静脉受压，减少静脉回流障碍，对减少并发症、改善患者预后有重要意义。
［关键词］颅脑损伤；血管保护通道；皮质引流静脉；水肿
严重颅脑创伤伴持续升高的颅内压是神经外科难以解决的问题。尽管医学和药物治疗在不断更新和发展，但脑水肿、脑肿胀引起的致残、致死率仍处于高水平［1］。部分患者虽然度过了颅内压高的关键阶段，但经常处于神经功能严重受损或植物状态。脑水肿和升高的颅内压会降低脑血流，导致严重的神经损伤或死亡，而致命的或永久性的脑组织损害可以继发水肿和颅内压增高［2］。去骨瓣减压术是创伤引起严重脑肿胀或颅内压高增高的治疗方式，其作为颅内高压的治疗方式目前仍受到争议，只有结合去骨瓣和硬脊膜切开才能有效降低颅内压。通过硬脊膜切开实现颅内压大幅度的下降，从而避免危及生命的脑干疝出。此外，尽管可以降低颅内压，但硬脊膜切开后，脑组织膨出部分缺血坏死导致去骨瓣减压手术的干预效果变得复杂，这是因为供应这些组织的血管受到压迫造成血流量减少所致，而压迫来自于剪开硬膜、骨质边缘的挤压。静脉回流障碍导致的淤血诱发进一步的水肿，最终导致脑组织的缺氧、缺血坏死。本院神经外科治疗组在术中建立血管通道，以保护皮质引流静脉，初步得出皮质引流静脉的保护可以减轻血管压迫继发的损伤。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2012年 1月～2014年 8月本院收住的40例重型闭合性颅脑损伤患者作为研究对象，其中男23例，女17例；年龄26～75岁，中位年龄45.5岁。所有入选患者术前均进行急诊头颅CT检查。根据是否实施静脉保护将入选患者分为对照组（未实施静脉保护）和研究组（实施静脉保护），各20例。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）得分为5～6分；②CT提示硬膜下血肿、脑挫裂伤，查体受伤侧瞳孔散大。重症监护室和神经外科病房中的治疗均按照美国神经外科协会的颅脑外伤治疗指南进行［3］，严重的脑干损伤或弥漫性轴索损伤患者被排除在纳入标准之外。
1.2影像学检查
CT提示额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线向对侧偏移。
1.3手术方法
两组均采用标准外伤大骨瓣开颅术。手术切口设计：颧弓上耳屏前1 cm，耳廓上方向后上，绕顶结节转向前方，正中线向前至顶部正中发际处。手术步骤：骨瓣下缘平颧弓，向深部咬除蝶骨嵴，后达乳突前缘，不超过顶结节，上界旁开上矢状窦2～3 cm，前界近眶上缘。硬膜切口一般从颞侧开始切开硬脑膜，再放射状切开硬脑膜，暴露额叶、颞叶、顶叶、颅前窝和颅中窝。术中清除血肿、挫裂伤灶，活动性出血点小心止血。对照组未实施静脉保护，研究组使用凝胶海绵一面涂抹生物蛋白胶，放置待生物蛋白胶凝固，于粗大回流静脉两侧置入凝胶海绵，使其位于硬脑膜和脑皮质组织之间，创造一个静脉穿行通道，称之为“血管保护通道”，其可以起到减轻减压窗骨缘、硬脑膜和脑组织之间对浅表静脉的压迫。应用Codman颅内压（美国强生公司）探头进行脑内颅内压监测，将带有压力感应装置的探头置入脑组织内2～3 cm，连接传感器和监护仪，颅内压持续监测时间为24 h～10 d。取人工脑膜扩大修补脑膜，术后去除骨瓣，硬膜下留置引流管1根，常规闭合切口。
1.4随访
术后肌力分级采用0～5级的6级分级法，意识障碍采用GCS，比较两组的术后效果，包括术侧水肿面积、颅内压监测值及并发症发生率（瘫痪、精神异常、意识障碍等）。随访3个月评估格拉斯哥预后（GOS）评分。
1.5统计学处理
采用SAS 9.2软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组术后3 d术侧水肿体积、颅内压平均值的比较
实验组术后3 d的术侧水肿体积、颅内压平均值显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组术后3 d术侧水肿体积、颅内压平均值的比较

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.2两组术后并发症发生率及预后评分的比较
研究组术后的瘫痪、意识障碍发生率显著低于对照组，GOS评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组并发症发生率及预后评分的比较［n（%）］

3　讨论
重型闭合性颅脑损伤患者有较高的致残及致死率，国外文献［4］报道，重型颅脑损伤，特别是GCS＜5分和颅内压＞30 mmHg的死亡率高达80%～90%。大骨瓣减压术后行颅内压监测可以判断其预后［5-7］。若颅内压＜20 mmHg，预后良好；持续＞20 mmHg则提示预后不佳或具有高病死率；若颅内压持续＞40 mmHg，其病死率高达90%。持续＞50～60 mmHg的颅内高压被称之为“致死性”颅内压，其病死率几乎接近100%［8］。在重型颅脑损伤患者中，GCS评分在5～6分之间，可出现单侧脑疝，不存在弥漫性脑损伤及脑干损伤，因此治疗意义重大，如何进一步减少致残、致死率尤为关键。为了进一步阐明血管通道技术如何保护皮质引流静脉，需要探讨以下两个问题。
3.1脑组织血液回流问题
大脑的血液经由浅、深两组静脉引流。就大脑凸面的浅静脉而言，向上矢状窦引流的主要有以下两方面。①大脑上静脉：引流大脑半球背外侧面、背面和内侧面 （胼胝体以上）的皮质和髓质血液，主要经Rolando静脉汇入上矢状窦；②大脑中静脉：引流外侧裂附近岛盖部皮质和部分岛叶血液，通过Trolard静脉、Rolando静脉汇入上矢状窦。全脑的血液回流主要通过浅表的粗大回流静脉引流至静脉窦，如果回流受阻，将导致回流血压减少，静脉腔内压力升高，脑水肿加重［9-11］，进一步导致颅内压增高，脑组织进一步疝出，压迫加重，形成恶性循环，导致患者致残，甚至死亡。手术中，在弧形或星形剪开硬脊膜后，因为硬膜边缘和脑组织之间的压迫，静脉回流障碍增加，导致了膨出脑组织的进一步水肿，同时深静脉更不能有效地回流［12］，因此在减压的同时，需通过物理机械原理减少静脉受压的程度，进而改善患者的预后。
3.2容积固定的脑组织如何通过减压来增加容积从而有效降低颅内压
这个答案和大脑肿胀的机械性行为有关，类似于塑性液体。根据生物物理学，这种材料可压缩的容积很小，因此在一个封闭的空间，最小体积的变化伴随着一个巨大的压力变化。颅脑不能单纯地看作一个是密闭的空腔，因为其包含了许多穿行结构，同时还有不断循环的血液和脑脊液。如果将其比作上述的塑性流体阶段，那么其机械性能就可以有效地解释为什么去骨瓣以后容积的变化可以有效降低颅内压，所以标准大骨瓣减压受到提倡。此外，循环的血液也是至关重要的，通过增加静脉回流来降低颅内压也是有效的。
本研究结果显示，在去骨瓣减压的基础上建立血管保护通道，保护皮质引流静脉，患者的术侧水肿体积和颅内压均低于对照组，差异有统计学意义。Wang等［13］应用显微技术保护回流静脉，提高了中线硬膜下血肿患者的预后，提示术中注意保护皮质静脉有一定的临床意义。部分研究［14-16］也报道了脑外伤或脑肿瘤手术过程中注意皮质静脉保护的患者预后得到了提高。本研究中，两组的癫痫、精神异常并发症发生率比较，差异并无统计学意义，分析其原因，考虑意识障碍、偏瘫与脑组织水肿关系较大。
本研究对照组的术后平均颅内压高于研究组，使得骨窗、硬膜边缘脑组织膨出压力大，进而对回流静脉的压迫增加，导致静脉回流障碍，血管内静水压升高，细胞内水分增加，发生水肿、代谢障碍、功能障碍，以额颞顶叶明显，这造成了意识障碍、偏瘫发生率高于研究，预后欠佳。反之，血管保护通道的建立，在一定程度上保护了皮质引流静脉，阻断了回流障碍-颅内压增高-回流障碍的恶性循环形成。
综上所述，对皮质引流静脉进行保护具有一定的效果，但本研存在样本量小的局限性。血管保护通道技术注重皮质引流静脉的保护，通过对并发症以及影像学资料的分析，其具有一定的临床效果，有助于进一步探索颅脑外伤手术中皮质静脉保护手段的应用和相关机制。
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Significance of cortical venous drainage protection in the recovery of neurological function in patients with severe closed craniocerebral injury
LU Feng　WEI De
Department of Neurosurgery，Jinshan Hospital of Fujian Provincial Hospital；South Hospital of Fujian Provincial Hospital，Fuzhou　350028，China
［Abstract］Objective To explore the significance of cortical venous drainage protection in the recovery of neurological function in patients with severe closed craniocerebral injury.Methods 40 severe closed craniocerebral injury patients underwent surgery from January 2012 to August 2014 in our hospital were selected and divided into the experience group and the control group according to whether or not the cortical venous drainage protection，20 cases in each group. Postoperative lateral edema volume，intracranial pressure monitoring value，the incidence rate of complication（paralysis，mental disorders，seizures，disturbance of consciousness）and GOS score in the two groups was compared.Results The volume of postoperative lateral edema and the average value of intracranial pressure after operation at 3 days in the experience group was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The incidence rate of paralysis，disturbance of consciousness in the experience group was lower than that in the control group，the score of GOS in the experience group was higher than that in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Bone window edge shaping vascular protection channel in severe closed craniocerebral injury can protect the cortex venous drainage compression，reduce venous return obstacles and has great meaning in reducing complication and improving prognosis of patients.
［Key words］Craniocerebral injury；Vascular protection channel；Cortex venous drainage；Edema
［中图分类号］R651.1+5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0078-03
［基金项目］福建省卫生计生委青年科研课题（2014-1-2）
（收稿日期：2016-03-04本文编辑：祁海文）