软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区脑出血合并脑疝的观察
刘小年　梅福娇　黄家福
江西省信丰县人民医院神经外科，江西信丰　341600
［摘要］目的 探讨软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区脑出血合并脑疝的疗效。方法 选取本科2013年12月～2015年12月收治的40例基底节区脑出血合并脑疝患者作为研究对象，将2014年12月～2015年12月采用软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗的16例基底节区脑出血合并脑疝患者作为治疗组，将2013 年12月～2014年11月采用大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术治疗的24例基底节区脑出血合并脑疝患者作为对照组。比较两组的血肿清除率、手术时间、颅骨缺损面积以及临床有效率、死亡率。结果 两组的血肿清除率、死亡率、临床有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组的手术时间显著短于对照组，术后颅骨缺损面积显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术可作为基底节区脑出血合并脑疝患者优先考虑的手术方式。
［关键词］微骨窗；软通道辅助；基底节区脑出血；脑疝
脑出血是神经外科常见急症之一，合并脑疝患者的死亡率极高［1］，临床上多采用大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术治疗［2］。该术式开颅操作步骤多，程序繁琐，耗费时间长。另外，大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术后颅骨缺损面积大，需二次颅骨修补，这增加了患者痛苦。脑出血早期主要的影响多为血肿本身的占位效应［3-4］，而血红蛋白降解等继发性脑损伤及其周围的脑水肿并不如颅脑创伤患者明显，因此对于脑出血合并脑疝患者给予微创手术具有可行性。近年来本科采用软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区脑出血合并脑疝患者，取得了较满意的效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取本科2013年12月～2015年12月收治的40例基底节区脑出血合并脑疝患者作为研究对象，将2014年12月～2015年12月采用软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗的16例基底节区脑出血合并脑疝患者作为治疗组，将2013年12月～2014年11月在本院采用大骨瓣开颅血肿清除加去骨瓣减压术治疗的24例基底节区脑出血合并脑疝患者作为对照组，所有患者均于入院后行急诊手术。两组的年龄、性别、血肿量、GCS评分［5］等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。
表1　两组一般资料的比较

1.2纳入标准
CT显示基底节区脑出血，按多田公式［4］计算血肿量均＞60 ml，CT、MRI等影像学检査显示有明显颅内压升高的表现（中线结构移位＞5 mm；同侧侧脑室受压闭塞＞1/2；同侧脑池、脑沟模糊或消失），提示脑疝表现。术前均合并脑疝或脑疝早期，早期表现为颅内压增高，出现剧烈头痛、呕吐频繁、躁动不安，意识逐渐朦胧；中期出现颞叶钩回疝典型症状；晚期出现深昏迷，去脑僵直，双侧瞳孔散大。
1.3手术方法
1.3.1治疗组　气管内插管下全身麻醉，根据CT扫描定位，以血肿量最大层面为中心，在患者颞骨上做1个平行于外侧裂投影线5～7 cm的切口，达骨膜，颞骨钻孔后扩大形成直径约3 cm的小骨窗，切开硬膜，将特殊硅胶导管套在导引钢丝上由颞上回或颞中回缓慢插入脑内，导入至血肿腔内，预计靶点后退出导引钢丝，然后连接注射器进行血肿抽吸，脑组织压力明显下降后沿穿刺通道做皮质造瘘，切口长1～2 cm，顺着硅胶导管软通道向深部分离，在直视下清除剩余血肿。术毕软通道导管留置于血肿腔，外连接引流装置，术后依据残存血肿量或继发出血量，必要时向血肿腔内注入尿激酶连续引流3～7 d。
1.3.2对照组　确定手术指征后1 h内行大骨瓣开颅、血肿清除、去骨瓣减压术，骨瓣大小为10 cm×12 cm。切口起自颧弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方斜行向上至顶结节下，其后转向前，止于前额发际内1 cm。于相对无功能区切开皮质进入血肿腔，清除血肿并止血后弃骨瓣减压，硬膜外常规放置引流管［6］。术后24 h内复査头部CT。
1.4术后处理
常规持续生命体征监测（包括血压监测、心电监测、氧饱和度监测）和定时神经系统评估，密切观察病情变化，24 h内再次复査头部CT。保持安静，稳定血压，对于收缩压在150～220 mmHg、无急性降压治疗禁忌证的脑出血患者，将收缩压紧急降至140 mmHg，防止继续出血；根据情况，适当降低颅内压，防治脑水肿，卧床、头位抬高30°，过度通气使二氧化碳分压在28～32 mmHg，轻度镇静；维持水电解质、血糖值可控制在7.7～10.0 mmol/L的范围内，体温平衡；加强呼吸道管理及护理，预防及防止各种颅内及全身并发症。患者病情稳定后，应及时进行肢体康复锻炼。
1.5观察指标
记录两组的手术时间，术后24 h复查头颅CT计算残余血肿量，得出血肿清除率，血肿清除率=术后残余血肿量/术前血肿量×100%［7］；比较两组的术后颅骨缺损面积、死亡率。生存病例在术后3～6个月进行随访，按照日常生活能力分级法（ADL）［8］评定，Ⅰ级为完全恢复日常生活，Ⅱ级为部分可独立生活，Ⅲ级为需人帮助，Ⅳ级为卧床但保持意识，Ⅴ级为植物生存状态。
1.6统计学处理
采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组手术效果的比较
两组的血肿清除率、死亡率及有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。
表2　两组血肿清除率、死亡率、临床有效率的比较［n（%）］

2.2两组手术时间及颅骨缺损面积的比较
治疗组的手术时间显著短于对照组，术后颅骨缺损面积显著小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组手术时间、颅骨缺损面积的比较

3　讨论
自发性脑出血是指非外伤引起的成人颅内大、小动脉、静脉和毛细血管自发性破裂所致的脑实质内出血［9］。人群中脑出血发病率为（12～15）/（10万人·年），致死、致残率高，3个月内的死亡率为20%～30%［10］，其中约70%为基底节区脑出血，而合并发生颞叶钩回疝保守治疗的死亡率几乎高达100%。手术是挽救此类患者生命的唯一手段［11-12］，很多学者采用大骨瓣开颅血肿清除并去骨瓣减压术，但是该术式开颅操作步骤多，耗费时间长，创伤大，手术后颅骨缺损面积大，需二次颅骨修补［13-14］，因此针对此类患者，在清除血肿、降低颅内压的同时也应该追求手术时间短、微创、避免二次颅骨修补等［15］。
本研究选择基底节区出血量＞60 ml，术前并发颞叶钩回疝（早期、中期、晚期）的患者作为研究对象，两组的血肿清除率、术后再出血、死亡率及6个月随访的临床有效率等比较，差异无统计学意义；治疗组的手术时间及避免二次颅骨修补等方面优于对照组。治疗组采用软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术，可快速切开皮肤，形成微骨窗后切开硬膜，置入的软通道引流管内径大，能马上排除血肿，迅速缓解颅内高压。沿引流管皮质造瘘可在直视下清除血肿并止血，具有清除血肿较彻底、止血较可靠等特点。基底节区脑出血合并脑疝诊断一旦成立应立即进行手术，手术需始终保持在血肿腔内操作，避免或尽量减少手术操作对脑组织造成新的创伤，脑皮质切口一般＜2 cm，避免脑压板对脑深部结构的过度牵拉和压迫，避免对正常脑组织、血肿周围水肿带的盲目过度吸引，轻吸引、弱电凝，注意保护侧裂静脉、大脑中动脉及其分支及未破裂出血的豆纹动脉。
软通道辅助下微骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区脑出血合并脑疝具有大骨瓣开颅血肿清除术术中直视下彻底止血、疗效确切的特点，能够取得同样疗效，且手术时间短，创伤小，操作简捷，术后颅骨缺损面积小，无需二次颅骨修补手术治疗，能够减少患者痛苦，明显降低医疗费用和社会成本等，因此，其可作为基底节区脑出血合并脑疝患者优先考虑的手术方式。
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Observation of hematoma removal surgery of soft-channel-assisted micro-bone window craniotomy in the treatment of basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia
LIU Xiao-nian　MEI Fu-jiao　HUANG Jia-fu
Department of Neurosurgery，People′s Hospital of Xinfeng County in Jiangxi Province，Xinfeng　341600，China
［Abstract］Objective To explore the effect of hematoma removal surgery of soft-channel-assisted micro-bone window craniotomy in the treatment of basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia.Methods 40 patients with basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia from December 2013 to December 2015 in our department were selected as the research object，16 cases of basal ganglia hemorrhage combined with cerebral hernia from December 2014 to December 2015 underwent hematoma removal surgery of soft-channel-assisted micro-bone window craniotomy were selected as the treatment group，24 cases of basal ganglia hemorrhage combined with cerebral hernia underwent large bone flap craniotomy hematoma removal combined with bone flap decompression from December 2013 to November 2014 were selected as the control group.The hematoma clearance rate，operation time，skull defect area，clinical efficiency and mortality of the two groups was compared.Results There were no significant difference in the hematoma cleared rate，mortality，clinical efficiency between the treatment group and the control group（P＞0.05）.The operative time in the treatment group was shorter than that in the control group，skull defect area after treatment in the treatment group was less than that in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Soft-channel-assisted micro-bone window craniotomy can be used as the preferred method to treat basal ganglia hemorrhage complicated with cerebral hernia.
［Key words］Micro-bone window；Soft-channel-assisted；Basal ganglia hemorrhage；Cerebral hernia
［中图分类号］R743.34
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0060-03
［基金项目］江西省赣州市指导性科技计划任务（GZ2015ZSF396）
（收稿日期：2016-05-18本文编辑：祁海文）