脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的效果分析
龙云升　黄志泳
广东省信宜市人民医院感染科，广东信宜　525300
［摘要］目的 探究脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床疗效。方法 选取2013年1月～2016年1月我院收治的结核性脑膜炎患者共81例，将其随机分为对照组（n=40）与观察组（n=41），对照组患者接受常规四联抗结核治疗，观察组在常规四联抗结核治疗基础上给予脑脊液置换联合鞘内注药。比较两组患者结核性脑膜炎治疗效果、病程等指标。结果观察组治疗总有效率为92.7%，明显高于对照组的75.0%（P＜0.05）。观察组发热、头痛、脑膜刺激征及颅内高压消失时间均明显短于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组脑脊液白细胞计数、蛋白质含量明显低于对照组（P＜0.05）。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎有较好的临床疗效，能有效缩短病程，安全可靠，值得临床推广应用。
［关键词］脑脊液置换；鞘内注药；结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是指由结核分枝杆菌引起的脑膜、脊髓膜发生的非化脓性炎症［1］。随着近年来免疫抑制剂滥用，结核性脑膜炎的发生率呈上升趋势，2014年我国结核性脑膜炎发病人数占世界结核性脑膜炎人数的12%，且每年约有1.7万人死于结核性脑膜炎［2-3］。结核性脑膜炎临床诊断较困难，患者早期可出现脑膜刺激征或脑脊液性状改变，通过临床表现及脑脊液常规及生化结果可临床诊断结核性脑膜炎，而脑脊液中极难培养出抗酸杆菌，但结核性脑膜炎应遵循早期抗结核治疗，原则为早期、联合、适量、规律及全程［4-5］。脑脊液置换联合鞘内注药是近年来治疗结核性脑膜炎的方法之一，不仅可以降低颅内高压，还可通过鞘内给药使抗结核药物直接作用于脑膜与脊髓膜，提高血药浓度，改善炎症反应。本研究主要观察脑脊液置换联合鞘内注药对结核性脑膜炎的治疗效果及安全性。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2013年1月～2016年1月我院收治的结核性脑膜炎患者共81例，纳入与排除标准：①所有患者均满足结核性脑膜炎诊断标准［6］。②患者临床表现为头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征或意识障碍等。③年龄18～65周岁。④排除合并有其他脑血管神经病变的患者。⑤排除不能耐受抗结核药物治疗的患者。⑥排除不愿签署研究知情同意书的患者。研究内容及随机分组方法获得医院伦理委员会同意，利用SAS程序生成随机数表，将所有患者按照初次就诊时间顺序分为对照组与观察组。对照组40例，男24例，女16例，年龄（35.31±12.03）岁，病程（12.36±3.45）d，脑脊液白细胞（105±23.4）×106/L，脑脊液蛋白质含量（3.78±0.22）g/L。观察组41例，男25例，女16例，年龄（36.02±12.13）岁，病程（12.38±3.39）d，脑脊液白细胞（107±22.9）×106/L，脑脊液蛋白质含量（3.75±0.21）g/L。两组患者性别比、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
对照组患者接受规范抗结核治疗方案：异烟肼注射液（天津金耀药业有限公司，H12020970）400 mg/次，1次/d；利福平胶囊 （武汉东信医药科技有限责任公司，H42021463）450 mg/次，1次/d；乙胺丁醇（广东华南药业集团有限公司，H42021463）750 mg/次，1次/d；吡嗪酰胺（广东台城制药股份有限公司，H44020947）500 mg/次，3次/d；同时辅助以脱水、降颅压、保护肝功能等对症支持治疗。观察组在常规抗结核治疗基础上给予脑脊液置换联合鞘内注药治疗2次，间隔5 d，具体方法为：常规对患者进行腰椎穿刺，取脑脊液并测量颅内压力，脑脊液取出5～10 ml做常规生化检验，随后注入等量生理盐水，反复抽取脑脊液及注射生理盐水3～5次，最后一次脑脊液抽出后，注入等量异烟肼（天津金耀药业有限公司，H12020970）100 mg及地塞米松（辰欣药业股份有限公司，H37021969）5 mg。两组患者出院后继续接受常规抗结核治疗。
1.3观察指标
比较两组患者结核性脑膜炎治疗效果、结核性脑膜炎症状体征消失时间、脑脊液蛋白及白细胞变化情况、治疗并发症发生率。结核性脑膜炎治疗效果采用等级制［7］评价。①治愈：患者结核性脑膜炎临床症状体征完全消失，头部影像学检查正常且脑脊液化验结果恢复正常。②有效：患者治疗后结核性脑膜炎临床症状体征部分缓解或消失，头部影像学检查提示病灶缩小，脑脊液检验结果部分恢复正常。③无效：患者结核性脑膜炎临床症状体征未缓解或消失，部分出现加重。总有效=治愈+有效。结核性脑膜炎症状体征：发热、头痛、脑膜刺激征、颅内高压。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组患者治疗效果的比较
观察组治愈16例，有效22例，总有效率为92.7%，明显高于对照组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者治疗效果的比较［n（%）］

2.2两组患者症状体征消失时间及脑脊液性状改变的比较
观察组发热、头痛、脑膜刺激征及颅内高压消失时间均明显短于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组脑脊液白细胞、蛋白质含量均明显低于对照组（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者症状体征消失时间及脑脊液性状改变的比较

2.3安全性分析
对照组治疗过程中出现肝功能损伤2例，1例末梢神经炎，1例球后视神经炎，并发症发生率为10.0% （4/40）。观察组出现黄疸1例，肝功能损伤2例，未出现脑疝、感染，并发症发生率为7.3%（3/41）。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义 （χ2=0.185，P＞0.05）。
3　讨论
目前结核性脑膜炎仍是我国比较严重的神经系统疾病之一，有较高的发病率及耐药率，且部分患者会遗留不同程度的后遗症，严重影响了患者的神经功能与生活质量［8］。相关研究［9］表明，约有25.6%的患者经过系统规范化治疗后会成为多药耐药结核病患者，中枢神经系统结核菌感染是结核病最严重的并发症，为降低患者神经功能缺损的发生率，早期诊断及治疗结核性脑膜炎显得尤为重要。结核性脑膜炎患者早期临床症状体征明显，但实验室检查却不敏感，脑脊液培养出结核杆菌或涂片找到结核杆菌作为诊断结核性脑膜炎的金标准，但检出率低，仅有11%，且培养需几周时间。目前出现多种生物标志物如腺苷脱氨酶、热休克蛋白抗原、脑脊液乳酸脱氢酶等可作为辅助诊断依据，早期主要依靠有肺结核病史、临床症状体征及脑脊液常规生化结果即可临床诊断结核性脑膜炎［10］。
本研究主要观察脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床疗效，取得了较好的效果，观察组结核性脑膜炎治疗总有效率为92.7%，明显高于对照组的75.0%（P＜0.05）。结核性脑膜炎常规治疗采用抗结核多联药物治疗，但由于抗结核药物不能完全通过血-脑脊液屏障，造成脑脊液中血药浓度低，不能起到较好的抗结核治疗［11］。此外，常规抗结核治疗易产生耐药性，单纯药物治疗不仅需要加大剂量及疗程，增加了患者的经济负担与痛苦，且多数抗结核药物仅能起到抑菌、抗菌效果，结核分枝杆菌无法有效排出，也是造成结核性脑膜炎久治不愈的原因之一［12］。脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎有较好的临床疗效，原因在于：①提高了脑脊液血药浓度。鞘内注药将异烟肼直接注入脑脊液，大大提高了血药浓度［13］，传统口服抗结核药物如利福平脑脊液血药浓度仅为血清的10%～20%，异烟肼为20%～90%。②脑脊液置换减少了脑脊液量，降低了颅内压。发生结核性脑膜炎时患者神经细胞水肿、渗出，造成头痛、恶心、颅内高压，脑脊液置换通过腰椎穿刺，注入生理盐水，降低脑脊液中白细胞、蛋白质含量［14］，故本研究观察组头痛、颅内高压等症状体征消失时间短于对照组，且观察组脑脊液白细胞数、蛋白质含量低于对照组 （P＜0.05）。③及时清除脑脊液中红细胞及其产物，避免了对脑膜的刺激，降低了脑血管痉挛的发生率。④降低结核性脑膜炎后遗症发生率。脑脊液置换通过注入等量生理盐水，降低了脑脊液中蛋白质含量，有效避免了蛛网膜粘连。⑤安全可靠。鞘内注药选择异烟肼与地塞米松，异烟肼不必通过血-脑脊液屏障，直接发挥抗菌作用，避免了药物对全身的不良反应，对于有严重肝功能损伤的患者尤其适用。地塞米松有强大的抗炎作用，有效抑制渗出，有较好地改善脑膜刺激征的作用。此外，地塞米松可减少纤维蛋白原转化，减少渗出，降低脑脊液循环梗阻的发生率［15］。⑥及时指导治疗。由于定期进行脑脊液穿刺并行脑脊液化验，可依据脑脊液检验结果指导药物治疗方案并判断预后［16］。
综上所述，脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎有较好的临床疗效，可缩短病程，尽快恢复脑脊液性状，安全可靠，值得临床推广应用。
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The efficacy analysis of cerebrospinal fluid replacement combined with intrathecal injection in the treatment of tuberculous meningitis
LONG Yun-sheng　HUANG Zhi-yong
Department of Infectious Diseases，People′s Hospital of Xinyi City in Guangdong Province，Xinyi525300，China
［Abstract］Objective To explore the clinical efficacy of cerebrospinal fluid（CSF）replacement combined with intrathecal injection in the treatment of tuberculous meningitis.Methods 81 patients with tuberculous meningitis were selected from January 2014 to January 2016 in our hospital，all patients were randomly assigned to the control group（n=40）and the observation group（n=41）.The control group received conventional antituberculosis treatment，the observation group treated with CSF replacement combined with intrathecal injection on the basis of conventional treatment.The tuberculosis meningitis treatment effect，course of disease and other indicators were compared of two groups.Results The total effective rate of the observation group was 92.7%，which was significantly higher than 75.0%of the control group（P＜0.05）.The disappearance time of fever，headache，dural irritation and intracranial hypertension in the observation group was significantly shorter than that in the control group respectively（P＜0.05）.After treatment，the white blood cell count and protein content of the observation group was significantly lower than that of the control group（P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion CSF replacement combined with intrathecal injection in the treatment of tuberculous meningitis has a good clinical effect，can effectively shorten the course of disease，safe and reliable，worthy of clinical application.
［Key words］Cerebrospinal fluid replacement；Intrathecal injection；Tuberculous meningitis
［中图分类号］R529.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0033-03
（收稿日期：2016-04-05本文编辑：王红双）