早期应用肠内营养混悬液对缓解重型颅脑损伤患者应激及改善预后的作用
华县龙 赖汝标 陈新玉
广东省翁源县人民医院重症医学科，广东翁源 512600
广东省翁源县人民医院重症医学科，广东翁源 512600
［摘要］目的观察早期应用肠内营养混悬液（ENS）对缓解重型颅脑损伤患者应激及改善预后的作用。方法以2013年1月～2014年10月我院收治的94例重型颅脑损伤患者作为研究对象，将其随机分为观察组及对照组，各47例，两组均予常规治疗，前者给予ENS治疗，对照组不给予ENS治疗；采用t经验比较两组患者的收缩压（SBP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）、血糖（Glu）、格拉斯哥评分（GCS）及神经功能缺损评分（NIHSS），应用秩和检验比较两组急性胃黏膜病变（AGML）及死亡例数的差异。结果 急诊入院时，两组AGML发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h，对照组的AGML发生率高于观察组（P＜0.05）。急诊入院时，两组的SBP、WBC、NEU 及Glu水平差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h，两组上述4项指标较急诊入院时均显著下降，且观察组治疗72 h后上述4项指标均显著低于对照组（P＜0.05）。急诊入院时两组患者的GCS比较差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h，两组患者的GCS均较急诊入院时显著升高，且观察组显著高于对照组（P＜0.05）；观察组患者恢复清醒的天数明显少于对照组（P＜0.05）；观察组1个月内2例死亡，对照组为4例，两组病死率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后1个月的NIHSS显著低于对照组（P＜0.05）。结论早期应用ENS可有效缓解重型颅脑损伤患者的应激状态并及改善预后，具有重要的临床意义。
［关键词］肠内营养混悬液；重型颅脑损伤；应激状态；预后
应激是颅脑损伤（craniocerebral injury，CI）患者的常见并发症，其中急性胃黏膜病变 （acute gastric mucosal lesion，AGML）是应激的常见类型，其与CI的预后相关［1］。肠内营养混悬液（enteral nutritional suspension，ENS）是重症监护病房（ICU）常用的消化道营养剂，有文献［2］报道，ENS有助于改善ICU患者的病情，包括急性胰腺炎、急性脑卒中等，也有文献［3］发现，ENS对CI患者的病情改善有积极作用。但以上观察比较集中在短期内的观察，关于预后方面的报道较少。以此为创新点，本研究观察ENS对CI患者的应激及预后影响，为基层ICU治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1一般资料
以2013年1月～2014年10月我科收治的外伤性重型CI患者作为观察对象，排除肠内营养禁忌［4］，共纳入94例，其中男性56例，女性38例，年龄17～68岁，将患者随机分为观察组及对照组，各47例。其中观察组男性29，女性18例，年龄（42.7±25.4）岁；对照组男性27，女性20例，年龄（41.8±26.7）岁。两组患者的性别比例及年龄比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
两组患者均给予常规治疗，包括脑科观察、营养神经、预防创伤后脑出血及脑梗死、保护胃黏膜、预防癫痫发作及肺部感染等。观察组患者在伤后12 h内给予ENS［能全力，500 ml/瓶，1 kcal/ml，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284］接胃管滴注，100～125 ml/h，总量2000～2500 ml/d，分3～5次滴注。对照组在伤后12 h内给予家属配制的全流质营养餐为主，100～125 ml/次，3～5次/d［5］。
1.3观察指标
所有入选患者在急诊入院时及治疗后72 h，分别检测收缩压（SBP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEU）及血糖（Glu），格拉斯哥评分（GCS），比较AGML发生例数。比较两组患者恢复清醒的时间、死亡例数及治疗后一个月的美国国立卫生研究院神经功能缺损评分（NIHSS）差异［6］。
1.4统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差.jpg)
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。采用秩和检验比较计数资料差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验。采用秩和检验比较计数资料差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1两组患者治疗前后应激指标的比较
急诊入院时，两组各有1例发生AGML，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h，对照组的AGML发生率高于观察组 （P＜0.05）。急诊入院时，两组的SBP、WBC、NEU及Glu水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗72 h后，两组上述4项指标较急诊入院时均显著下降，差异有统计学意义，且观察组治疗72 h后上述4项指标均显著低于对照组 （P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者治疗前后应激指标的比较.jpg)
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与同组急诊入院时比较，*P＜0.05；与对照组治疗后72 h比较，#P＜0.05
2.2两组患者GCS、预后指标的比较
急诊入院时两组患者的GCS比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后72 h两组的GCS均较急诊入院时显著升高，且观察组显著高于对照组 （P＜0.05）。观察组患者恢复清醒的天数明显少于对照组（P＜0.05）；观察组1个月内2例死亡，对照组4例死亡，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者治疗后1个月的NIHSS显著低于对照组 （P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者GCS、预后指标的比较.jpg)
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与同组急诊入院时比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05
3 讨论
相关文献［7］显示，AGML多与病情呈正相关，亦即病情越重，出现AGML的几率越高。AGML的发生与内儿茶酚胺类药物大量释放，使血清胃泌素水平上升导致胃酸分泌过多有关［8］；此外还与胃黏膜血流量降低造成消化道黏膜继发性、弥漫性缺血状态有直接关系［9］。随着病情的演进，AGML可导致黏膜坏死、溃疡，最终导致消化道出血［10］。对于CI患者而言，创伤可导致颅内压增高、肾上腺皮质激素水平升高、迷走神经兴奋性增加等一系列病理生理学改变，而AGML的发生又反过来加重CI患者的病情及治疗难度［11］，因此ICU医师如何采取临床决策，对于CI并发AGML患者的预后非常关键。
当CI患者出现颅脑实质性损害后，神经内分泌负反馈调节机制被打破，从而出现一系列以能量需求增加、机体组织被大量分解为主要表现的高代谢反应、糖耐受力降低及负氮平衡，故此时正确的营养支持显得尤为重要［12］。大量应用ENS的临床案例表明，给予肠内营养的目的不仅是纠正和预防营养不足，更重要的目的是通过ENS特异的、有针对性的营养物质的药理学作用达到治疗目的并改善预后。
本研究发现，急诊入院时，两组已经各有1例发生AGML，两组比较差异无统计学意义，说明两组的AGML基线平齐；但在治疗实施后的72 h内，观察组仅出现2例患者并发AGML，而对照组为5例，差异有统计学意义，直接说明ENS有助于降低CI患者的AGML发生率，与过群等［13］的报道具有一致性。在实验室指标方面，治疗前两组的SBP、WBC、NEU及Glu水平均无组间差异，提示分组具有均匀性及可比性；治疗72 h后，两组上述4项指标较急诊入院时均显著下降，说明两组的初期治疗均有效，但治疗72 h后观察组上述4项指标均显著低于对照组，说明ENS有效抑制了应激。
为评价ENS对CI患者预后的影响，笔者进一步观察了与应激相关的临床指标，发现急诊入院时两组患者的GCS比较，差异无统计学意义，提示两组的颅脑创伤程度具有可比性，治疗后72 h两组的GCS均较急诊入院时显著升高，且观察组显著高于对照组，与刘兵等［14］的报道相似，说明ENS确实能间接改善患者的颅脑损伤程度。观察组患者恢复清醒的时间明显短于对照组，也与上述因素密不可分。在死亡案例方面，观察组1个月内2例死亡，死因分别为脑疝及肺部感染，而对照组死亡4例，分别死于多器官功能障碍综合征、脑疝、感染性休克及尿毒症，初步看出ENS还可能发挥减少靶器官损害的作用［15-17］。观察组患者治疗后1个月的NIHSS显著低于对照组，直接提示ENS有助于改善CI患者的神经功能，从而改善远期预后。
综上所述，早期应用ENS可有效缓解重型CI患者的应激状态并改善预后，其对于基层危重患者的早期救治具有重要的临床意义。
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Effect of early administration with enteral nutritional suspension on stress and prognosis for patients with craniocerebral injury
HUA Xian-long LAI Ru-biao CHEN Xin-yu
Department of Intensive Care Unit，People′s Hospital of Wengyuan county in Guangdong Province，Wengyuan 512600，China
Department of Intensive Care Unit，People′s Hospital of Wengyuan county in Guangdong Province，Wengyuan 512600，China
［Abstract］Objective To explore the effect of early administration with enteral nutritional suspension（ENS）on stress and prognosis for patients with craniocerebral injury（CI）.Methods Ninty-four CI patients of Wengyuan people′s hospital were enrolled during from January 2013 to October 2014.The CI patients were randomly divided into the observation and control group（n=47 for each group）.All the CI patients were given conventional treatment and ENS was applied for the patients belonging to the observation group，but not for the control group.T test was used to compare the differences of systolic pressure（SBP），white blood cell（WBC），neutrophile granulocyte（NEU），blood glucose（Glu），Glasgow coma scale （GCS），neurologic impairment score（NIHSS）between the two groups.Rank-sum test was applied to compare the rates of acute gastric mucosal lesion（AGML）and death for the two groups.Results There was no difference of AGML rate，SBP，WBC，NEU，Glu in the time-point of emergency hospitalization between the two groups（P＞0.05），but AGML rates in the control group was significantly higher，whereas SBP，WBC，NEU and Glu was significantly lower than that in the observation group at 72 h after treatment respectively（all P＜0.05）.There was no statistical difference of GCS in the time-point of emergency hospitalization between the two groups（P＞0.05），but GCS in the observation group increased and was higher than that in the control group（P＜0.05）.The days to recover consciousness in the observation group was shorter that of the control group（P＜0.05）.There were 2 patients died in the observation group whereas 4 in the control group within 1 month after treatment，presenting the significant difference of mortality between the two groups（P＜0.05）.NIHSS of onemonth after treatment in the observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.05）.Conclusion Early application of enteral nutrition mixed suspension can help improve stress and progress，which is clinically significant for patients with craniocerebral injury.
［Key words］Enteral nutrition mixed suspension；Severe head injury；Stress state；Prognosis
［中图分类号］R651.15［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0026-03
［基金项目］广东省韶关市卫生和计划生育局推广应用新技术、新项目
［作者简介］华县龙（1981-），男，本科，主治医师，研究方向：危急重症诊疗
（收稿日期：2016-04-13本文编辑：王红双）