经尿道膀胱冲洗对男性神经源性膀胱护理干预的分析
谢粟梅1　李艳芬2　陈中英1　文　琪1　孙　群1
1.广东省工伤康复医院脊髓损伤康复科，广州　510540；2.广东省工伤康复医院护理部，广州　510540
［摘要］目的探讨经尿道膀胱冲洗在男性神经源性膀胱护理干预中的实施效果及应用价值。方法选取2014年9月～2015年6月本院门诊处收集的脊髓损伤导致的神经源性膀胱患者60例，随机分为对照组（清洁间歇性导尿）和观察组（清洁间歇性导尿基础上行经尿道膀胱冲洗），记录第1、3、6个月时两组患者平均每日导尿次数、平均每次导尿量、膀胱剩余尿量；记录发热、血尿、尿路感染等不良事件；对比两组膀胱清洗及并发症处理合计费用。结果 观察组第3、6个月时平均每日导尿次数、平均每次导尿量、膀胱剩余尿量与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，观察组每日导尿次数较少，平均每次导尿量多，膀胱剩余尿量少，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组膀胱冲洗次数及并发症处理合计费用少于对照组；观察组并发症发生率低于对照组 （P＜0.05）。结论 经尿道膀胱冲洗能促进导尿，减少膀胱剩余尿量及并发症，值得临床推广应用。
［关键词］神经源性膀胱；经尿道膀胱冲洗；不良事件
神经源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是神经系统病变引起膀胱或（和）尿道功能障碍，进而出现下尿路症状和并发症的疾病总称［1］。几乎所有脊髓损伤患者都存在NB，尿潴留及尿困难是NB主要临床症状，严重损害患者健康，甚至威胁生命。NB常导泌尿系统感染、肾积液、膀胱输尿管反流，患者多因肾功能衰竭而死亡。治疗NB的首要措施是及时且彻底的排空膀胱，积极保护肾功能。目前临床主要依靠间歇导尿（IC）协助膀胱排空，进行膀胱训练及电刺激使患者康复，减少泌尿系感染。但国外一些研究者认为膀胱冲洗不能有效减少由于长期留置导尿管所引起的泌尿系感染等并发症，而辅以经尿道膀胱冲洗可促进导尿。近年来国内一些研究者使用冷热交替膀胱冲洗法护理NB，结果显示，其能有效减少泌尿系统感染，加快恢复［2-3］。但目前仍缺乏大量研究予以证实，因此本项目将经尿道膀胱冲洗用于男性神经源性膀胱护理中，研究其护理效果，现报道如下。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2014年9月～2015年6月我院22岁以上的男性脊髓损伤致NB的患者60例为研究对象，资料包括体格检查、详细病史、实验室检查（尿常规、血常规、肾功能）、影像学检查及尿动力学检查。随机分为观察组（膀胱冲洗）、对照组（非膀胱冲洗），各30例。所有患者均为工伤患者，其中颈段脊髓损伤18例，胸腰段脊髓损伤40例，马尾圆锥综合征2例，年龄22～84岁，平均（47±0.3）岁。两组患者年龄、治疗、诊断、基础疾病、损伤部位等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2本研究病例筛选标准
纳入标准［4］：≥18岁的男性；患者知情并同意参与研究，积极配合相关检查及随访；临床诊断提示NB，病程＞6个月。排除标准［5］：处于进展期或急性期的原发疾病；不愿参与研究或临床资料不全者；合并尿道狭窄等下尿路梗阻者；逼尿肌过度活动且药物控制不佳者；既往有膀胱扩大术或其他NB手术；无家属协助且无法独立完成导尿者。
1.3方法
两组患者均选择14 F硅胶导尿管进行间歇性清洁导尿（CIC），告知患者导尿目的及操作方法，获得患者同意，对患者饮水计划、会阴皮肤、膀胱充盈度进行评估；护士及患者照顾者洗手；将病房温度调节适宜，准备屏风；准备润滑剂、导尿管（10～12号）、干净的湿纸巾或小毛巾、垃圾袋、PE手套、量杯、肥皂液［6］。患者躺在创伤坐便器或坐在轮椅上，放量杯，使用中性肥皂液洗手，使用亲水性导管注水润滑，对会阴及尿道口清洗后将包皮向后拉，将尿道口暴露，使用湿纸巾或毛巾清洗；洗手后使用润滑剂将导尿管前段润滑，一手握住阴茎使其与腹部保持60°，一手将导尿管缓慢插入尿道，插入18～20 cm后有尿液流出可停止；将阴茎放下后固定导尿管，尿液停止后再将导尿管插入1寸并轻压小腹以确保膀胱彻底排空，缓慢拔出导尿管，将包皮退回原位，洗手［7］。CIC导尿间隔时间一般均为4～6 h（根据患者实际膀胱容量而定）；CIC导尿管每次用完后清洗干净。观察组在每次拔出导尿管前使用冷热交替法经尿道膀胱冲洗，根据患者情况采用10～14F硅胶导尿管，冲洗管为一次性输液器。冲洗液为两袋500 ml的生理盐水，其中一袋放入水域箱加温至39℃，另一袋使用冰箱冷却至4℃，冲洗速度为80～100滴/min。先使用热冲洗液冲洗膀胱，膀胱逼尿肌逐渐松弛，冲洗完毕，叮嘱患者轻压膀胱或通过屏气促进排尿，之后使用冷冲洗液进行冲洗，每日交替1次。两组患者均以10 d为1个疗程，连续治疗6个疗程，观察3个月。
1.4观察指标
记录第1、3、6个月时两组患者平均每日导尿次数、平均每次导尿量、膀胱剩余尿量；记录发热、血尿、尿路感染等并发症发生情况；对比两组膀胱清洗及并发症处理合计费用。
1.5统计学分析
采用SPSS 14.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用t检验，计量资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组患者不同时间段尿动力学指标的比较
观察组第3个月及第6个月时尿动力学指标均明显改善，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者不同时间段尿动力学指标的比较

 
与同组基线值、1个月比较，#P＜0.05；与对照组同期比较，*P＜0.05
2.2两组患者并发症发生情况的比较
两组均无血尿出现，观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者并发症发生情况的比较［n（%）］

2.3两组患者膀胱冲洗次数及并发症处理合计费用的比较
观察组平均合计费用为（1835.45±30.52）元，对照组为（2330.20±45.00）元，差异有统计学意义（t=49.84，P=0.0000）。
3　讨论
NB在脊髓损伤患者中有很高的发病率，据报道高达100%的脊髓损伤患者均有不同程度的NB，NB在多发性硬化患者中有50%～90%的患病率，50%的脑干中风病患有下尿路症状，偏瘫后遗症患者中20% ～50%伴有神经源性尿失禁［8-9］。NB可引起上尿路感染、膀胱输尿管反流、肾积液、肾功能不全、肾结石等危害患者健康及生命的病理变化，给家庭甚至社会带来沉重负担。保护上尿路功能，改善预后是NB治疗及护理首要目标；改善下尿路功能、控尿及排尿能力，减少残余尿量及泌尿系感染风险，提高生活质量是次要目标［10］，及时、彻底的排空膀胱是保护上尿路功能的重要途径。本次研究比较了单纯CIC及在CIC基础上实施经尿道膀胱冲洗的应用效果，观察组患者尿动力学指标改善更明显，第3个月及第6个月时膀胱剩余尿量分别为（138.54±32.84）ml、（85.82±24.62）ml，与本组基线值以及对照组第3个月和第6个月时比较，差异有统计学意义；观察组第3个月及第6个月时残余尿量明显减少，表示经尿道膀胱冲洗效果突出。
NB是脊髓损伤最严重并发症之一，使患者出现膀胱功能障碍，无法正常排尽膀胱内残渣及残余尿量，逼尿肌过度活动导致大量膀胱憩室，残渣及残余尿量增多，仅通过CIC很难排尽。而经尿道膀胱冲洗，通过清洗剂（生理盐水）在尿管内形成的小漩涡对管壁形成冲击，从而洗尽细菌和沉淀物，在增加残余尿量排除同时又起到保护泌尿系统的作用［11-12］，因此观察组残余尿量较对照组少，发热、膀胱痉挛、尿路感染等并发症发生率较对照组低。本研究中经尿道膀胱冲洗采用冷热交替冲洗法，其原理是建立在神经促通术中表皮温度刺激技术，通过温度差异较大的液体对运动、感觉异常的表皮、肌肉形成刺激，使其收缩、舒张并促进神经恢复。王忠等［13］应用经尿道膀胱冷热交替冲洗法，与间歇导尿及留置尿管导尿对比，发现经尿道膀胱冷热交替冲洗法残余尿量更少，导尿时间缩短，其尿路感染率更低。经尿道冷热交替冲洗通过少量反复推注生理盐水，及时抽吸，膀胱压力得到有效控制，避免一次性大量冲洗液到达膀胱，引起膀胱内压明显升高，可有效避免肾积水、尿道反流，其安全性高［14-15］。本研究通过对比两组患者膀胱冲洗次数及并发症处理合计经费，发现经尿道膀胱冲洗虽然操作步骤较CIC多，但操作并不复杂，其增加的成本不多，患者能够接受。此外，由于经尿道膀胱冲洗导尿效果更好，有效减少了每日导尿次数，观察组第3、6个月日平均导尿次数明显少于对照组同期次数，因此一定程度上减少膀胱清洗成本，同时观察组并发症的减少使其并发症处理的经费减少。
综上所述，经尿道膀胱冲洗应用在男性神经源性膀胱护理中，能减少残余尿量、每日导尿次数及并发症的发生，安全可靠，经费少，值得应用。
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Transurethral bladder irrigation in male nursing intervention analysis of neurogenic bladder
XIE Su-mei1LI Yan-fen2CHEN Zhong-ying1WEN Qi1SUN Qun1
1.Department of Rehabilitation，Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510540，China；2.Department of Nursing，Provincial Work Injury Rehabilitation Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510540，China
［Abstract］Objective To explore the transurethral bladder irrigation in male neurogenic bladder nursing intervention effect and application value.Methods From September 2014 to June 2015，60 patients neurogenic bladder caused by spinal cord injury in our hospital were selected and randomly divided into control group（clean intermittent catheterization）and observation group　（transurethral plasmakentic vaporization of bladder irrigation）based on clean intermittent catheterization，record the 1st，3rd，6thmonths average daily number of urethral catheterization in both groups，the average amount of urethral catheterization，bladder residual urine volume；Record fever，blood in urine，urinary tract infection and other adverse events；Compared two groups of bladder washing and complication treatment total cost.Results The 3rd，6thmonths average daily number of urethral catheterization，the average amount of urethral catheterization，bladder residual urine volume in the observation group compared with before intervention，with the siginificant difference（P＜0.05）；Compared with the control group and observation group，fewer daily urethral catheterization on average amount of urethral catheterization，bladder residual urine volume，with the siginificant difference（P＜0.05）.Observation group bladder washout and complication treatment combined cost less than that of control group；The complication rate of observation group was lower than those of control group（P＜0.05）.Conclusion Transurethral bladder irrigation can promote the urethral catheterization，reduce bladder residual urine volume and complications.It can be used widely in clinic.
［Key words］Neurogenic bladder；Transurethral bladder irrigation；Adverse events
［中图分类号］R322.6+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0177-03
［基金项目］广东省医学科研基金立项课题（A2014539）
（收稿日期：2016-05-18本文编辑：顾雪菲）