肾功能衰竭患者动-静脉造瘘术后出现血液透析灌注不足的超声图像特征分析
谢础能 陈湘华 王碧飞 陈艳婷
深圳市第五人民医院肾内科，深圳 518000
深圳市第五人民医院肾内科，深圳 518000
［摘要］目的 分析肾功能衰竭患者行动-静脉造瘘术后出现灌注不足情况的多普勒彩色超声图像的特征。方法 选择我院2010年1月～2016年5月收治的70例行动-静脉造瘘术后血液透析灌注不足的肾功能衰竭患者，对患者的桡动脉、静脉以及吻合口的彩色血流束、血流动力学参数、走形以及内径等进行观察记录，并对狭窄血管的狭窄度进行计算。结果70例患者中，49例（70.0%）患者有血栓形成；其中狭窄31例，完全闭塞18例；14例（20.0%）患者出现吻合口瘢痕收缩，其中高度狭窄8例，中度狭窄6例；4例（5.7%）患者出现局部血肿压迫，其中2例中度狭窄，2例闭塞；3例（4.3%）出现吻合口手术狭窄，且均为中度狭窄。结论 吻合口瘢痕收缩、血栓形成、局部的血肿压迫以及吻合口手术狭窄等是导致肾功能衰竭患者行动-静脉造瘘术后发生血液透析灌注不足的主要因素，而血管狭窄以及血管闭塞是导致灌注不足的血流动力学因素，多普勒彩超对于肾功能衰竭患者行动-静脉造瘘术后出现的血液透析灌注不足的监测具有重要的临床价值。
［关键词］肾功能衰竭；肾造瘘术；超声检查
终末期的肾功能衰竭患者的肾脏由于长期经受各种肾脏疾病的病理改变，使肾小球发展成为纤维硬化的无功能肾小球，并且相应的肾小管也发生萎缩后丧失其功能，对于终末期的肾功能衰竭患者来说，血液透析是维持其生命的重要治疗方法［1-2］。目前动-静脉内瘘已经成为血液透析的首选通路，是肾功能衰竭患者重要的生存保障，但当患者出现血液透析灌注不足时，就会使患者体内的尿素氮等对机体有害的小分子毒素无法得到及时有效的清除，从而引起透析失败［3-4］。本研究选择我院行动-静脉造瘘术后出现的血液透析灌注不足的肾功能衰竭患者进行多普勒彩色超声检查，旨在对导致患者出现血液透析灌注不足的因素进行分析，为临床提供指导。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2010年1月～2016年5月收治的70例行动-静脉造瘘术后血液透析灌注不足的肾功能衰竭患者，其中男性36例，女性34例；年龄47～71岁，平均（59.1±9.7）岁，所有患者的诊断均符合文献标准。患者采用桡动脉侧和前臂头静脉端吻合的手术方式，吻合后患者出现血液透析灌注不足情况，时间为术后8 h～49个月。
1.2仪器设备
所有患者均使用飞利浦公司Affiniti 70（HD15）超声诊断仪和美国通用公司的LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率6～13 MHz，线阵探头。
1.3方法
患者接受检查时采取平卧位，上肢外展15°并伸直，必要时可使其头足换位。术前检查，利用二维超声显像由腋动脉开始依次移动探头对患者的桡动脉、头静脉进行检查，并对血管的官腔内膜厚度、管径等进行测量，后对患者桡动脉收缩期峰值的血流速度进行检查记录。术后检查，利用二维超声显像确认患者的桡动脉近心端，逐渐由远心端寻找头静脉-桡动脉吻合瘘口，并对血管的官腔内膜厚度、管径、管腔内外的回声情况以及血管弹性等进行测量。使用多普勒彩色超声仪对吻合瘘口的通畅性、血流方向和血流情况进行确认，测量动-静脉内瘘的内径以及了解血管内是否存在板块以及血栓等异常回声，判断瘘口是否存在闭塞或狭窄，测量患者的RI以及收缩期峰值血流速度，检查时注意血管周围是否存在异常回声。
2 结果
2.1动-静脉内瘘术前超声检查
对所有患者行动-静脉内瘘术前超声检查，确认头静脉和桡动脉血管后，准确地测量血管的内膜厚度、管壁厚度以及内径，所有患者桡动脉内径均≥2.9 mm，头静脉内径均≥2.6 mm，且血管的血流通畅符合动-静脉造瘘的要求［5］。
2.2术后瘘口超声检测
患者行动-静脉造瘘术后，由于血流压力的存在，瘘口的内径会不断发生扩张，而血流量同瘘口面积呈正相关。患者的桡动脉频谱会由典型的外周动脉高阻力频谱逐渐变为低波动指数、低阻力频谱，发生动脉血流静脉化［6］。
70例造瘘术后出现血液透析灌注不足者中：①49例（70.0%）患者有血栓形成，出现时间为造瘘术后第3周～49个月。超声表现为管腔内充满中等回声或者絮状低回声，有部分患者在絮状低回声中存在条索状的高回声，而其频谱多普勒检查中狭窄处表现为高速湍流频谱，闭塞患者无频谱，彩色血流表现为完全消失或者局部充盈缺损（图1A）。49例血栓形成者中，狭窄31例，完全闭塞18例。②吻合口瘢痕收缩者14例（20.0%），临床表现为造瘘口的皮肤由于隆起而在局部形成较大的瘢痕。出现时间为造瘘术后7～24个月。对患者行多普勒超声仪检查发现，频谱多普勒表现为高速湍流频谱，彩色血流充盈缺损，瘢痕结缔组织使患者血管腔由于压迫而内径变细，其瘘口处的皮下软组织内回声发生增强（图1B）。14例吻合口瘢痕收缩患者中，狭窄的部位均位于吻合口，中度狭窄6例，高度狭窄8例。③4例（5.7%）患者出现局部的血肿压迫，临床表现为可肉眼观察到的局部隆起，超声表现为局部软组织内边界尚清、无彩色血流的低回声包块（图1C）。其中2例患者分别经过38、42个月的血液透析后发生闭塞，且包块均位于患者前臂桡动脉处；另外2例患者出现中度狭窄，包块均位于吻合口处，分别出现于造瘘术后7、9 h。④3例（4.3%）患者出现吻合口手术狭窄，且均为位于吻合口处的中度狭窄。超声表现为高速湍流频谱，桡动脉和头静脉吻合处的局部内径偏细，彩色血流充盈缺损。
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图1 右上肢动-静脉瘘口超声图
A.血栓形成；B.吻合口瘢痕收缩；C.血肿压迫
3 讨论
对于终末期肾功能衰竭患者，血液透析是其维持生命的主要治疗方法，通过动-静脉造瘘、静脉插管等方法建立血液透析的血管通路。股静脉、颈内静脉等大静脉常被用于行静脉插管，具有操作简便的优点。其缺点是患者的大静脉往往会受到损伤而引起血流回流障碍，且易发生感染和形成血栓［7］。在本研究中，选择前臂桡动脉-头静脉段侧吻合造瘘术，患者的日常生活术后基本不受影响，这较好地满足了肾功能衰竭患者长期透析的需求［8］。
由本研究可知，肾功能衰竭患者在行动-静脉造瘘术后出现血液透析灌注不足，其主要因素是由于血栓形成，这与相关文献［9-10］一致。头静脉管壁同动脉管壁相比较薄，而且易受到压迫，同时其血流较为缓慢，因此往往容易形成血栓。患者在进行血液透析时头静脉被穿刺，其血管内膜受到损伤，内皮细胞受到损害从而导致血栓形成［11-12］。吻合口处的血栓形成则往往是由于本身的缝合创伤以及吻合口处的血管较为弯曲使得局部形成涡流等因素导致的［13］。相较而言，桡动脉处无血栓形成则是由于血管走形较直不易产生涡流，动脉壁较厚且弹性好，不易受压变形等综合因素所致。具有瘢痕体质的患者，其吻合口处的瘢痕收缩是导致血液透析灌注不足的第二种因素，结缔组织增生越来越严重，瘢痕随时间也逐渐变大，最终引起吻合口处受压变狭窄［14］。所以，有瘢痕体质的患者不宜选择动-静脉造瘘手术。导致灌注不足的第三种因素是吻合口手术引起的狭窄，在本研究中有3例患者术前头静脉内径较细，而桡动脉侧与头静脉段进行吻合时，难度加大而易导致吻合口狭窄。所以，不论是由于哪种因素导致的灌注不足，均使造瘘血管最终发生狭窄或者闭塞，患者的血流动力学因而发生改变，导致血液供应障碍。
磁共振血管造影以及数字减影血管造影是临床上血管检查的权威标准，但仍有其不能克服的缺点，如不能明确诊断动-静脉造瘘术后血液透析灌注不足的原因以及不能提供诸如阻力指数、血流速度等血流动力学资料［15］。超声在这方面具有较好的优势，不仅能提供具体造成灌注不足的原因，如患者出现血肿、瘢痕、血栓等，还能够对血栓是慢性、急性，还是亚急性进行判断，以及判断血肿属于何种类型，并且还能够提供非常丰富的血流动力学资料［16］。因此，对于临床上造瘘后血液透析灌注不足的检查治疗，超声图像特征分析具有非常重要的作用和意义。
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Analysis of ultrasonic imagines in renal failure patients hemodialysis hypoperfusion after arteriovenous fistula
XIE Chu-neng CHEN Xiang-hua WANG Bi-feiCHEN Yan-ting
Department of Nephrology，the Fifth People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China
Department of Nephrology，the Fifth People′s Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518000，China
［Abstract］Objective To analyze the color Doppler ultrasound images feature of renal failure（RF）patients with hemodialysis hypoperfusion after renal fistulation.Methods 70 patients with RF with hemodialysis hypoperfusion after renal fistulation treated in our hospital from January 2010 to May 2016 were chosen.The characteristics of blood flow of cephalic vein，radial artery and anastomotic stoma，hemodynamic parameters，shape and diameter were observed in patients with RF.In addition，the degree of vessel stenosis was also measured.Results 49 cases（70.0%）were with thrombosis.of whom 31 cases had stenosis and 18 cases had completed occlusion；14 cases（20.0%）were with anastomotic scar contraction，of whom 8 cases had severe stenosis and 6 cases had moderate stenosis；4 cases（5.7%）were with local hematoma compression，of whom 2 cases had moderate stenosis and 2 cases had occlusion；3 cases（4.3%）were with anastomotic operative stenosis in moderate degree.Conclusion Anastomotic scar contraction，thrombosis，local hematoma compression and anastomotic operative stenosis etc.are the main reasons causing hemodialysis hypoperfusion after fistulation in patients with RF.Vascular occlusion and stenosis are the causes of hemodynamic hypoperfusion.The color Doppler ultrasound has important clinical value in monitoring hemodialysis hypoperfusion after renal fistulation.
［Key words］Renal failure；Renal fistulation；Ultrasonic examination
［中图分类号］R445.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）07（a）-0137-03
［作者简介］谢础能（1980-），男，主治医师
（收稿日期：2016-06-20本文编辑：方菊花）