林　媚　谭晓军　张海红

广东省开平市中心医院肾内科，广东开平529300

［摘要］目的探讨瑞格列奈治疗老年2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）的临床效果。方法选取2014年7月～2015年12月于我院就诊的年龄≥60岁的2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）患者200例，将其随机分为两组，瑞格列奈组（A组，100例）和门冬胰岛素30R组（B组，100例），疗程3个月，以空腹血糖（FPG）＜7.0 mmo1/L，餐后2 h血糖（2 hPG）＜10.0 mmo1/L为治疗目标；将血糖＜3.9 mmo1/L定义为低血糖事件。记录治疗前后两组FPG、2 hPG、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿微量清蛋白、肌酐（Cr）水平，低血糖发生率及血生化指标的变化，比较两种方法在降糖效果及安全性方面的差异。结果两组患者治疗3个月后FPG、2 hPG及HbA1c、Cr水平均明显下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组低血糖发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论瑞格列奈治疗年龄≥60岁的2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）患者，能有效控制血糖，降低低血糖发生率，且对肾功能无影响。轻、中度肾功能损害的老年患者应用瑞格列奈是安全、有效的。

［关键词］瑞格列奈曰糖尿病肾病曰老年患者曰临床效果

随着我国老龄化人口增加，老年2型糖尿病患者所占比例逐渐升高，特别是合并糖尿病肾病伴或不伴有肾功能不全的老年患者对药物的选择更加局限，而在治疗过程中，血糖波动大、低血糖发生率高、对低血糖耐受性差等亦会影响老年患者的用药依从性［1］。因此寻找一种安全、有效、方便控制血糖的方法显得非常重要。本研究探讨瑞格列奈治疗老年性2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）的临床效果。

1.1　一般资料

选取2014年7月～2015年12月于我院就诊的年龄≥60岁的2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）患者200例。患者肾小球滤过率（GFR）≥30 m1/（min·1.73m2），平均（65.5±4.4）岁，男性117例（58.5%），将其随机分为两组，A组（100例）和B组（100例）。治疗前A组与B组的空腹血糖（FPG）［（9.76±2.12）vs（9.39± 2.15）mmo1/L］、餐后2 h血糖（2 hPG）［（16.27±2.02）vs（16.17±2.53）mmo1/L］、血清清蛋白［（33.98±6.25）vs（34.61±4.84）g/L］、体质量指数［（22.99±2.86）vs（21.68±3.19）kg/m2］、三酰甘油［1.84（1.17～2.18）vs 1.93（1.00～2.59）mmo1/L］、胆固醇［6.0（4.2～7.7）vs 5.8（4.2～6.9）mmo1/L］、肌酐（Cr）［113.0（83.2～147.0）vs 106.0（85.0～139.7）μmo1/L］、糖化血红蛋白（HbA1c）［（8.61±0.79）vs（8.68±1.01）%］、尿微量蛋白［（111.40± 41.08）vs（99.66±40.95）μg/min］等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　纳入与排除标准

纳入标准：①合并糖尿病视网膜病变或肾脏病理检查诊断糖尿病肾病；②所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》［2］中的糖尿病诊断标准，根据《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》［3］，符合糖尿病肾病临床分期Ⅲ期，尿清蛋白排出率（UAE）20～200 μg/min或30～300 mg/24 h，以持续性微量清蛋白尿为标志；③GFR≥30 m1/（min·1.73m2）。

排除标准：有严重心、肺、肝疾病及胰腺炎，全身疾病比较重，严重的急性并发症，血糖急剧升高者；有运动、泌尿系统感染、显著高血压、心衰、发热等导致尿蛋白的排泄量短暂性升高者。

1.3　治疗方法

糖尿病降糖治疗：对入选患者完善相关生化、尿液等检测，A组给予瑞格列奈（江苏豪森药业股份有限公司，规格0.5 mg×30片，生产批号：160201）0.5～ 1 mg，3次/d，口服。B组给予门冬胰岛素30R注射液（诺和诺德中国制药有限公司，规格3 m1：300 IU，生产批号：J20140140），早晚餐前或三餐餐前皮下注射，按0.5 IU/（kg·d）开始，按血糖水平调整剂量，每天检测三餐餐前及睡前血糖。以FPG＜7.0mmo1/L，2hPG＜10.0mmo1/L为治疗目标，治疗3个月；将血糖＜3.9 mmo1/L定义为低血糖事件。

1.4　观察指标

详细记录治疗前、后所有生化参数，包括血红蛋白、清蛋白、三酰甘油、总胆固醇、尿素氮、Cr，FPG、2 hPG、HbA1c、尿微量清蛋白等。应用Modu1ar DP及配套原装试剂，操作方法按说明书，Roche Combas 6000全自动生化分析仪检测清蛋白、三酰甘油、总胆固醇、尿素氮、Cr；采用亲和层析法检测HbA1c；采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖。

1.5　统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，正态分布的计量资料以中位数表示，偏态分布的计量资料以四分间距表示，正态分布的计量资料采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组患者治疗前尧后相关生化参数的比较

两组患者治疗后FPG、2 hPG、HbA1c、Cr、尿微量清蛋白均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者治疗前、后相关生化参数的比较（x±s）

2.2　两组患者低血糖发生率的比较

A组低血糖发生人数为3例，低血糖发生率为3%；B组低血糖发生人数为15例，低血糖发生率为15%。A组低血糖发生率明显低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

糖尿病是以慢性血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病，长时间高血糖状态可引起微血管、大血管及神经病变，导致心、脑、肾等器官功能减退、衰竭甚至死亡。糖尿病肾病是糖尿病微血管病变主要表现之一，随着UAE增加，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。老年糖尿病合并糖尿病肾病患者严格控制血糖会增加低血糖风险。当其合并心脑血管病变时，发生低血糖可昏迷致死［4-5］。合并糖尿病肾病（Ⅲ期）老年患者大部分已出现视网膜病变致视力下降，部分患者由于同时存在肾功能的损害，使得许多通过肾脏代谢和排泄的降糖药如磺脲类，双胍类等的应用受到限制［6］，因此患者必须采用注射胰岛素的方法来控制血糖，这给患者带来了注射痛苦和诸多不便［7］。故寻找一种既能控制好血糖，又能减少低血糖发生且依从性好的方案显得非常重要。

本研究发现，A组和B组患者应用的治疗药物均能显著降低FPG及餐后血糖水平，B组血糖达标所需要的时间较A组短，但血糖达标的同时，低血糖发生率却明显升高，导致患者依从性降低，考虑患者肾功能不全导致胰岛素排泄减慢的可能性。治疗过程中出现的低血糖可造成严重的后果。老年2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）患者生理功能减退，肝、肾功能下降及血糖升高的应激机制障碍，不仅可以加重重要器官的缺血改变，诱发心脑血管意外［8-9］，还会造成患者反应性高血糖。瑞格列奈能促进胰岛素分泌，其与胰岛B细胞的结合位点和磺脲类药物如格列美脲等不同，具有吸收快、起效快及作用时间短的特点，蛋白结合率较高，不会在组织中蓄积，安全性较好，多次给药后不会在体内蓄积，因而低血糖的发生率较低，持续时间也较短［10］。相关报道［11-13］已证实，瑞格列奈治疗老年2型糖尿病，可有效降低患者的血糖及HbA1c，低血糖发生率较低。同时92%瑞格列奈通过胆管系统排泄，仅8%的瑞格列奈通过肾脏排泄，故肾脏功能不全的糖尿病患者在应用瑞格列奈治疗时，低血糖发生率较其他降糖药物及胰岛素低［14-15］。

综上所述，年龄≥60岁的2型糖尿病合并糖尿病肾病（Ⅲ期）患者应用瑞格列奈治疗，能有效控制血糖，降低低血糖发生率，且对肾功能无影响。轻、中度肾功能损害的老年患者应用瑞格列奈是安全、有效的。

［1］赵永才，李新胜，张金成.地特胰岛素联合瑞格列奈治疗老年型糖尿病疗效及安全性的观察［J］.中国糖尿病杂志，2013，21（7）：604-606.

［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（8）：I0002-I0042.

［3］中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.糖尿症肾病防治专家共识（2014年版）［J］.中华糖尿病杂志，2014，6（11）：792-801.

［4］Cryer PE，Davis SN，Shamoon H.Hypog1ycemia in diabetes［J］. Diabetes Care，2003，26（6）：1902-1912.

［5］尚瑜，王兵.100例老年糖尿病肾病住院患者初诊时情况及危险因素［J］.中国老年学杂志临床研究，2013，33（15）：3576-3577.

［6］HungSC，ChangYK，LiuJS，etal.Metforminuseand morta1ity in patients with advanced chronic kidney disease：nationa1，retrospective，observationa1，cohort study［J］.Lancet Diabetes Endocrino1，2015，3（8）：605-614.

［7］王娟.瑞格列奈应用于2型糖尿病治疗的临床疗效及安全性评估［J］.中国老年学杂志，2013，33（20）：5120-5121.

［8］卜石，邢小燕，王娜，等.长效胰岛素联合服降糖药治疗型

糖尿病的疗效与安全性［J］.中国循证医学杂志，2004，4（7）：464-465.

［9］陈红伟.老年2型糖尿病并发低血糖36例［J］.临床医学，2013，33（7）：61-62.

［10］胡晋红，李珍，范国荣，等.瑞格列奈在中国人体内药代动力学和药效动力学研究［J］.第二军医大学学报，2002，23（4）：391-393.

［11］谷军荣，文爱斌.国产瑞格列奈对老年2型糖尿病血糖及糖化血红蛋白的影响［J］.白求恩医学杂志，2015，13（3）：262-263.

［12］周峰.瑞格列奈治疗老年2型糖尿病的疗效观察［J］.中国医药指南，2011，9（25）：277-278.

［13］浙江省瑞格列奈临床观察协作组.国产瑞格列奈治疗老年2型糖尿病的有效性和安全性研究［J］.中国糖尿病杂志，2012，20（4）：289-291.

［14］何勇.瑞格列奈的合成［J］.中国医药工业杂志，2012，43（2）：84-86.

［15］张宏，赵伟，刘松平，等.瑞格列奈对2型糖尿病肾病患者的疗效观察［J］.中国中西医结合肾病杂志，2004，5（1）：30-31.

Clinical effects of repaglinide in treating senile type 2 diabetes complicat-ed with diabetic nephropathy(stageⅢ)

LIN MeiTAN Xiao-junZHANG Hai-hong
Department of Nephro1ogy，Centra1 Hospita1 of Kaiping City in Guangdong Province，Kaiping529300，China

[Abstract]Objective To exp1ore the c1inica1 effects of repag1inide in treating seni1e type 2 diabetes comp1icated with diabetic nephropathy（stageⅢ）.Methods 200 type 2 diabetes comp1icated with diabetic nephropathy（stageⅢ）patients whose age was more than 60 from Ju1y 2014 to December 2015 of our hospita1 were se1ected.The patients were random1y divided into two groups：repag1inide group（group A，n=100）and insu1in aspart 30R group（group B，n=100），and treatment for 3 months.FPG＜7.0 mmo1/L and 2 hPG＜10.0 mmo1/L were as treatment objects.The b1ood g1ucose＜3.9 mmo1/L was defined as hypog1ycemia events.The 1eve1 of FPG，2 hPG and HbA1c before and after treatment were recorded.The changes of urine micro a1bumin，creatinine（Cr），hypog1ycemia incidence rate and b1ood biochemica1 index were recorded to compare the effects and safety difference of the two methods.Results After treatment for 3 months，the 1eve1 of FPG，2 hPG and HbA1c in two groups decreased，and had statistica1 significance compared with pretreatment（P＜0.05）.The hypog1ycemia incidence rate in group A was 1ower than that in group B with statistica1 difference（P＜0.05）.Conclusion For seni1e type 2 diabetes comp1icated with diabetic nephropathy（stageⅢ）patients whose age was more than 60，administration repag1inide can contro1 b1ood g1ucose，decrease the incidence of hypog1ycemia，and has any impact on rena1 function.For e1der1y patients with mi1d and moderate rena1 impairment，using repag1inide is safe and effective.

[Key words]Repag1inide；Diabetic nephropathy；E1der1y patients；C1inica1 effects

［中图分类号］R587.1

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0087-03

［基金项目］广东省江门市卫生局科技立项（13A032）

收稿日期：（2016-04-20　本文编辑：王红双）