韩耀明

辽宁省抚顺矿务局总医：麻醉科，辽宁抚顺113000

［摘要］目的探讨丙泊酚与芬太尼合用对重型颅脑损伤急诊手术患者血流动力学的影响。方法选取2013年4月～2015年10月本：收治的伤后24 h内的110例急性重型颅脑损伤患者作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各55例。对照组气管插管后采用吸入异氟醚维持麻醉，观察组给予芬太尼与丙泊酚联合麻醉处理。比较两组诱导前（t0）、诱导后1 min（t1）、插管后5 min（t2）、插管后10 min（t3）的脑血流动力学参数及HR、MAP。此外，术后随访6个月，通过MMES评分量表比较两组的认知恢复能力情况。结果对照组t1、t2、t3时的Qmean、Vmean显著低于t0时，t1、t2、t3时的PI、RI显著高于t0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组t1、t2、t3时的PI、RI显著高于t0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组t1时的Qmean、Vmean显著高于对照组t1时，PI、RI显著低于对照组t1时，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组t1时的HR和MAP显著低于to时，差异有统计学意义（P＜0.05）。t2、t3时的HR和MAP与to时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组同时间段的HR和MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗前后的认知能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论丙泊酚与芬太尼合用的麻醉处理效果理想，有利于重型颅脑损伤患者脑血流动力学的稳定，且患者术后的认知功能恢复不受影响，值得临床推广应用。

［关键词］丙泊酚；芬太尼；重型颅脑损伤；血流动力学

重型颅脑损伤是临床较为常见的外伤性急危重症，需要及时行急诊颅脑手术治疗，其手术过程中麻醉方式的选择是一个关键环节，对该病的预后有重大意义［1］，因此对手术的麻醉提出了更高的要求，在此过程中需注意所用麻醉药物对患者脑血流动力学的影响。芬太尼属于强效的麻醉性镇痛药，镇痛作用迅速、明显；丙泊酚是一种降低患者血管阻力的新型静脉麻醉药［2］。本研究选择本：收治的重型颅脑损伤患者作为研究对象，探讨丙泊酚与芬太尼合用对其血流动力学的影响。

1.1　一般资料

选取2013年4月～2015年10月本：收治的伤后24 h内的110例急性重型颅脑损伤患者作为研究对象，所有患者的GCS均≤8分，无其他脏器合并伤或功能衰竭，无低血压（SBP＜90 mmHg）患者，均经头颅CT确诊。排除标准［3］：①伴严重复合外伤及心、肝、肾功能不全或脑动脉、静脉畸形患者；②对本研究使用的药物过敏者。按照随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各55例，数字为偶数者定为对照组，数字为奇数者定为观察组。观察组中，男34例，女21例；年龄23～74岁，平均（39.3±9.5）岁；文化程度：小学及以下9例，中学36例，大学及以上10例；损伤类型：26例外伤性颅内血肿，16例弥散性损伤，13例广泛脑挫裂伤。对照组中，男32例，女23例；年龄22～76岁，平均（40.2±9.2）岁；文化程度：小学及以下8例，中学35例，大学及以上12例；损伤类型：25例外伤性颅内血肿，15例弥散性损伤，15例广泛脑挫裂伤。两组的性别、年龄、文化程度、损伤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

所有患者均行气管内全身麻醉处理。进入手术室后开放上肢静脉，监测患者的生命体征，常规清痰，同时保持呼吸道畅通，给予面罩吸入5～6 L/min纯氧，保证患者的血氧饱和度＞98%。此外，可根据患者的具体情况纠正颅内压或改善脑疝症状，静脉滴注10 mg地塞米松（四川省长征药业股份有限公司，国药准字H51020674）、20 mg呋塞米（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163）、20%的甘露醇（山东天力药业有限公司，国药准字H20073706）。待患者病情稳定后给予5 mg/kg硫喷妥钠（上海新亚药业有限公司，国药准字H31021847）、2 mg/kg司可林（西安力邦制药有限公司，国药准字H20054745）、0.15 mg/kg地西泮（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022887）进行诱导插管。对照组气管插管后采用吸入1.6%～2.4%异氟醚（Abbott Laboratories Limited公司）维持麻醉，观察组给予2～3 μg/kg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076）+ 1.0～1.5 mg/kg丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123137）联合麻醉处理，待患者意识消失、肌松效果好后持续泵入，速度以4～7 mg/（kg·h）为宜，间隔1 h给予芬太尼3 μg/kg进行维持麻醉。术中通过观察患者的颅骨瓣了解减压循环情况，并对患者的血压、尿量等情况进行详细观察，可给予常规神经外科颅脑损伤药物。手术结束后即刻停止麻醉操作并对患者进行术后处理、吸氧、止血、输血、补液等。

1.3　观察指标

采用德国DwL公司生产的型号为EZ2DOP经颅多普勒超声仪，比较两组不同时间段的血流动力学参数，包括颈动脉血流量（Qmean）、颈动脉血流速度（Vmean）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI），时段分为诱导前（to）、诱导后1 min（t1）、插管后5 min（t2）和插管后10 min（t3）。采用多功能监测仪监测两组的心率（HR）和平均动脉压（MAP）。术后随访6个月，采用MMES评分量表对两组术后的认知能力恢复情况进行量化记分，MMSE评定量表总分为30分，文化程度为文盲患者得分≤17分、文化程度为小学患者得分≤20分、文化程度为中学及以上患者得分≤24分者定为术后认知功能障碍，与术前比较，评分下降＞2分者判定为认知功能下降［4］。

1.4　统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组脑血流动力学参数变化的比较

对照组t1、t2、t3时的Qmean、Vmean显著低于t0时，t1、t2、t3时的PI、RI显著高于t0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组t1、t2、t3时的PI、RI显著高于t0时，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组t1时的Qmean、Vmean显著高于对照组t1时，PI、RI显著低于对照组t1时，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组脑血流动力学参数变化的比较（x±s）

 

与同组to时比较，*P＜0.05；与对照组同时间段比较，#P＜0.05

2.2　两组不同时间段HR和MAP的比较

两组t1时的HR和MAP显著低于to时，差异有统计学意义（P＜0.05）。t2、t3时的HR和MAP与to时比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组同时间段的HR和MAP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组不同时间段HR和MAP的比较（x±s）

 

与同组to时比较，*P＜0.05

2.3　两组治疗前后认知能力评分的比较

两组治疗前后的认知能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3　两组治疗前后认知能力评分的比较（x±s）

重型颅脑损伤患者常伴不同程度的脑内血肿及颅内高压，严重时会因急性脑肿胀而直接造成死亡，因此及时有效的颅脑手术对清除患者脑内血肿和释放颅内压非常重要［5］。维持患者手术操作和麻醉过程中各项血流动力学的稳定对于提高该类患者的手术成功率、术后生活质量及减少术后并发症的发生非常重要［6］。维持患者血流动力学稳定可确保通气的稳定及充分，能够降低患者的颅内压，改善脑血流及脑灌注，尽可能地减少因发生全脑缺血而引发的脑继发性损害。

合理的麻醉方式和麻醉药物的选择对维持患者各项血流动力学稳定至关重要，该类患者最为主要的麻醉方式是气管插管全身麻醉［7］。丙泊酚是一种新型的降低患者血管阻力的断层静脉麻醉药物，其主要的特点是快速诱导、快速苏醒，并且整个手术过程中患者各项指标变化较为平稳，术后无明显不良反应［8］。此外，在整个手术麻醉诱导期间，丙泊酚对减少患者氧自由基的产生非常有效，并且可阻止患者脑部水肿的发生，降低谷氨酸浓度，对患者脑部组织的保护非常有效。芬太尼是一种强效麻醉镇痛性阿片受体激动剂，其主要特点是起效快、持续时间短，对患者的心脑血管基本不会造成影响，使用方式为持续灌注［9-10］。

本研究结果显示，两组麻醉期的脑血流动力学参数和常规血流动力学指标均较诱导前出现一定程度的变化，其中对照组的Qmean和Vmean显著降低，而观察组的两项指标相对稳定，提示采用丙泊酚与芬太尼合用的麻醉方式表现出了更好的脑部供血，可有效减少继发性缺血性脑损伤的发生。此外，两组的PI和RI均较诱导前显著升高（P＜0.05），但观察组t1时的各参数较对照组变化幅度更小（P＜0.05），影响更小。此外，本研究结果显示，诱导后及插管后短时间内患者的脑血流动力学指标变化幅度较大，这可能与患者机体不良应激有关，丙泊酚联合芬太尼的麻醉对机体这种不良应激具有更好的效果。两组诱导后的HR和MAP均显著降低（P＜0.05），不过很快恢复到诱导前，t2、t3时与t0时比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两种麻醉方式对患者麻醉手术期间血液动力学的影响较小，这与梁敏等［11］的研究结果较为相似。术后随访6个月的结果显示，两组治疗前后的认知能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组麻醉对患者术后的认知能力无明显影响，这与丁忠阳等［12］的报道结果一致。

综上所述，采用丙泊酚与芬太尼合用的麻醉方式处理重型颅脑损伤患者的临床效果较为理想，有利于稳定患者的脑血流动力学，能够提供更好的脑部供血环境，有效减少继发性缺血性脑损伤发生，且麻醉期间患者的血液动力学平稳，术后的认知功能恢复不受影响，值得临床推广应用。

［1］赵正兰，方琴，王炎林.重型颅脑损伤患者52例急诊手术麻醉临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（21）：45-46.

［2］王兴高，刘善发，黎葵英，等.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2013，21（4）：97-98.

［3］赵小飞，毛婷婷.脑损伤患者应用芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼的脑血流动力学比较［J］.中国医：药学杂志，2015，35（4）：333-336.

［4］甘国胜，周翔，秦明哲，等.瑞芬太尼对重型颅脑损伤患者脑氧代谢的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（19）：30-31.

［5］张静贻.芬太尼与舒芬太尼用于神经外科手术患者的不同麻醉效果比较［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（16）：95-96.

［6］林毓政，刘勇军，徐名开，等.静吸复合麻醉对重症颅脑损伤患者脑氧代谢的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2016，19（1）：92-93.

［7］郭莉，刘翠翠，张帅，等.不同麻醉方式对重型颅脑损伤急诊手术患者血流动力学的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（23）：53-55.

［8］邓铸强.重型颅脑损伤急诊手术的麻醉方法研究［J］.现代诊断与治疗，2014，25（3）：481-483.

［9］刘杰，陈伟.瑞芬太尼和舒芬太尼在颅脑损伤合并心血管疾病手术患者中的麻醉效果比较［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（5）：113-114.

［10］王言武.瑞芬太尼对重型颅脑损伤患者脑氧代谢及脑血流的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（7）：40-42.

［11］梁敏，魏小斌，林赛娟.异丙酚对急性颅脑损伤患者血内一氧化氮及相关因子含量的影响［J］.中华急诊医学杂志，2002，11（2）：84-85，97.

［12］丁忠阳，张家明，黄国荣，等.丙泊酚持续静脉输注治疗外伤性颅脑损伤患者手术后脑水肿疗效观察［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（22）：1841-1844.

Influence of propofol combined with fentanyl anesthesia on hemodynamics of patients with severe craniocerebral injury in emergency operation

HAN Yao-ming
Department of Anesthesia，Genera1 Hospita1 of Fushun Mining Bureau of Liaoning Province，Fushun113000，China

［Abstract］Objective To exp1ore the inf1uence of propofo1 combined with fentany1 on hemodynamics of patients with severe craniocerebra1 injury in emergency operation.Methods 110 patients with acute severe craniocerebra1 injury in 24 hours after injury from Apri1 2013 to October 2015 in our hospita1 were se1ected and divided into the observation group and the contro1 group according to the random number tab1e method，55 cases in each group.The contro1 group was given isof1urane to maintain anesthesia，whi1e the observation group was given propofo1 combined with fentany1.Cerebra1 hemodynamic parameters，HR and MAP before induction（t0），1 min after induction（t1），5 min after intubation（t2），10 min after intubation（t3）of the two groups was compared.Moreover，postoperative fo11ow-up of 6 months，the condition of cognitive recovery abi1ity of the two groups was compared by MMES rating sca1e.Results The va1ue of Qmeanand Vmeanat the stage of t1，t2，t3in the contro1 group was 1ower than that at the stage of t0，the va1ue of PI，RI at the stage of t1，t2，t3in the contro1 group was higher than that at the stage of t0，with significant difference（P＜0.05）.The va1ue of PI，RI at the stage of t1，t2，t3in the observation group was higher than that at the stage of t0，with significant difference（P＜0.05）.The va1ue of Qmeanand Vmeanat the stage of t1in the observation group was higher than that at the stage of t1in the contro1 group，the va1ue of PI，RI at the stage of t1in the observation group was 1ower than that at the stage of t1in the contro1 group，with significant difference（P＜0.05）.The 1eve1 of HR，MAP at the stage of t1in the two groups was 1ower than that at the stage of t0，with significant difference（P＜0.05）.There was no significant difference in the 1eve1 of HR，MAP between at the stage of t2，t3and at the stage of t0（P＞0.05）.There was no significant difference in the 1eve1 of HR，MAP at the same time period between the two groups（P＞0.05）.There was no significant difference in the score of cognitive abi1ity before and after treatment between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The c1inica1 effect of anesthesia of propofo1 combined with fentany1 is idea1，which is conducive to the stabi1ity of cerebra1 hemodynamics in patients with severe craniocerebra1 injury，and the recovery of postoperative cognitive function is not affected，it is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.

［Key words］Propofo1；Fentany1；Severe craniocerebra1 injury；Hemodynamics

［中图分类号］R651.1+5

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0063-04