杨　勇　沈兆亮　刘亦军

锦州市第二医：骨五科，锦州121003

［摘要］目的探讨内踝截骨治疗复杂距骨颈骨折的临床疗效和价值。方法回顾性分析本：2010年10月～2015年10月收治的50例距骨颈骨折患者，应用经内踝截骨手术入路及传统手术入路空心钉内固定术两种方法将其分为实验组25例和对照组25例，比较两组患者的手术时间、术后并发症、创口愈合时间等指标。结果实验组经治疗，优：23例，占92%，良：1例，占4%，可：1例，占4%，差：0例，占0%，优良率为96%；对照组经治疗，优：18例，占72%，良：3例，占12%，可：3例，占12%，差：1例，占4%，优良率为84%，两组优良率比较，差异有统计学意义(P< 0.05)。实验组手术时间为(80±5)min，明显低于对照组的(110±10)min，差异有统计学意义(P约0.05)。结论内踝截骨方法治疗距骨颈骨折操作简便，固定性好，创伤性小，不良反应少，降低距骨缺血坏死的发生率，优于传统手术入路，值得临床推广。

［关键词］距骨骨折；内踝截骨；临床疗效

距骨骨折在临床上相对较为少见，占足部骨折的3%～6%，其中距骨颈骨折占50%～80%，多为高能量伤所致[1]，距骨表面3/5处为关节面，涉及7个关节面，其中任一关节面破坏均可致创伤性关节炎，距骨血液循环包括外循环和内循环，其中外循环环绕距骨颈和跗骨窦，由胫前、后动脉及腓动脉发出的分支组成，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面，其中距骨颈下面最多，其主要血管多经距骨颈进入的解剖学特点，使得其一旦处理不当，极易造成距骨的缺血性坏死[2-3]。为更好地研究距骨颈骨折，我：对距骨颈骨折患者分别采用经内踝截骨手术入路及传统手术入路加压空心钉固定方法治疗，比较其临床效果。

1.1　一般资料

选择本：2010年10月～2015年10月共收治的50例距骨颈骨折患者，经医学论理委员会批准并经患者本人同意后，按治疗方法的不同将其分为实验组和对照组，每组各25例。对照组男20例，女5例；年龄24～63岁，平均年龄35岁；开放骨折3例，闭合骨折22例；并跗舟关节损伤4例，并踝关节骨折2例，高处坠落伤18例，车祸伤6例，伴血管神经损伤1例；Hawkins分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型23例。实验组男21例，女4例；年龄23～66岁，平均年龄35岁；开放骨折2例，闭合骨折23例；并跗舟关节损伤2例，并踝关节骨折2例；高处坠落伤20例，车祸伤4例，伴血管神经损伤1例；Hawkins分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型20例。开放患者均急诊手术，闭合患者一周内消肿后手术。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　手术方法

实验组患者采用经内踝截骨入路，腰麻或全麻，患者取仰卧位，患肢常规消毒铺巾，采用内踝入路，于内踝作一长10 cm的切口，自舟骨结节向后下弧形过内踝止于内踝尖上3 cm处，显露充分，于踝穴穹窿内上角横行截骨，少量分离三角韧带，将截断的内踝骨块向远端翻起，显露距骨颈部、体部、头部及距下关节面，清理折端，在直视下牵引撬拔复位，注意保持关节面的平整，暂行克氏针固定距骨折端，术中照像，确定位置满意，用4.0 mm空心螺钉替换克氏针，并加压固定，钉帽埋于关节面下，若压缩明显需取自体骨植骨，内踝骨块解剖复位后，螺钉固定[4-5]；术后注意观察局部血运情况，术前0.5～1 h应用抗生素，闭合骨折抗生素应用最长不超过术后48 h，术后2周拆线，患肢膝下长腿石膏托、踝关节功能位外固定6周，术后6周复查患肢X线片，了解骨折愈合情况，并视情况决定能否去除石膏托外固定，根据“早锻炼、晚负重”原则[6-8]，若骨折线模糊，开始扶双拐不负重功能练习，足部垫足弓垫保护，术后3个月视骨折愈合情况，逐步负重练习，直至骨折线消失，逐步去拐恢复日常活动。

对照组采取传统非内踝截骨手术入路进行治疗。经胫前肌内侧缘行纵行切口，切开皮肤皮下，打开深筋膜，显露折端，术中直视下牵引复位后行空心螺钉加压内固定，术中操作困难，常难以达到理想预期。

1.3　观察指标

观察两组患者的创口周围红肿、术后并发症发生、手术时间、术后创口愈合时间、预后情况等。参照Hawkins疗效评分进行优良率的评价。①疼痛：无痛6分，疲劳痛3分，行走痛0分；②关节活动度：完全正常3分，部分正常2分，关节融合1分，畸形愈合0分；③跛行：无跛行3分，有跛行0分。上述3项满分15分，13～15分为优，10～12分为良，7～9分为可，臆6分为差。

1.4　统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组疗效情况的比较

实验组与对照组经不同方法治疗后，实验组创口周围红肿发生率(4.0%)及并发症发生率(4.0%)明显低于对照组(36.0%、28.0%)，差异有统计学意义(P约0.05)(表1)。

表1　两组疗效情况的比较［n（%）］

 

与对照组比较，*P<0.05

2.2　两组手术指标的比较

实验组手术时间及术后患肢创口愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P约0.05)(表2)。2.3两组优良率的比较

表2　两组手术指标的比较（x±s）

 

与对照组比较，*P<0.05

本组病例均获随访0.5～5年，平均2.5年，所有患者骨折均临床愈合，无骨不连和缺血坏死发生，其中发生创伤性关节炎7例(14%)。实验组优良率为96%，对照组优良率为84%，两组优良率比较，差异有统计学意义(P约0.05)(表3)。

表3　两组优良率的比较［n（%）］

 

与对照组比较，*P<0.05

在距骨骨折中以距骨颈骨折最为多见，其原因与其解剖学特点相关，此处处于小腿与足之间，内在支撑骨小梁结构较少，局部为蜂窝状的血管通道，距骨颈骨折的并发症主要为距骨颈缺血性坏死、创伤性关节炎以及畸形愈合[9-11]。距骨7个关节面中任一关节面破坏，日后均可发生创伤性关节炎。

距骨骨折常发生于高处坠落伤，足跟作用力急剧增加，致使距骨颈出现损伤，由于其独特的解剖结构，常致使血液循环出现障碍，致使出现缺血性坏死，患者的关节面出现破坏时，便会出现创伤性关节炎，若不予以及时治疗致其畸形愈合，会导致正常生活受到严重影响，因此对于距骨骨折患者，应积极予以第一时间治疗并防止不良并发症的发生。

距骨骨折的并发症包括皮肤的局部坏死，距骨颈骨折常伴有软组织的挫伤，而足踝部的皮下组织相对比较薄弱，故发生局部皮肤坏死的可能性高，对于急诊入：的距骨颈骨折的患者，应第一时间就予以及早复位，患肢抬高、消肿、冷敷治疗，术中尽量锐性剥离，减少钝性剥离和过度牵拉，以最大限度地降低局部皮肤坏死的可能性；距骨的缺血性坏死，距骨无肌腱、肌肉附着，其血运主要以关节囊进入距骨，骨折及手术操作使血运受到破坏，故术中应尽量减轻剥离，尽可能减少手术治疗，以减少患肢缺血时间。术后延长患肢不负重时间，禁忌过早负重，降低距骨缺血性坏死的可能性。术后视X线片骨痂生长判断骨折愈合情况，决定患肢负重时间和强度。局部配合理疗以促进距骨血液循环的重新建立，进而减少缺血性坏死的发生；创伤性关节炎的发生：术后建议患者行非负重功能练习，促进关节面的修复，防止长期制动所造成的关节僵直的可能性。

距骨颈骨折多为多关节面的损伤移位，传统多采用踝关节前外侧入路，但因其解剖学特点，常常无法保证三角韧带血管对距骨的血液供应，时常发生距骨体坏死，笔者认为，对该类形的骨折内踝截骨入路应最大限度地保护内侧支血供，骨折端显露充分，术中操作方便，创伤小，截骨时应注意避开距骨的负重关节面，可用摆锯或者钻孔再以骨刀切骨的方式截骨，术中避免内翻位固定骨块，可参照踝穴内侧缘，以确定骨块复位情况。

针对内固定物的选择，本组均采用空心螺钉加压固定折端，单纯的克氏针固定折端无轴向加压作用，固定不牢，增加术后骨不连及骨块移位的风险，距骨骨折为多关节面骨折，钢板固定有待考量，由于距骨的血运及解剖结构特点，可吸收材料固定容易造成日后内固定螺钉吸收骨不愈合的风险，临床不推荐应用，空心钛钉固定强度和拉力强度及组织的相容性均较为理想，推荐临床应用。

预防距骨缺血性坏死及创伤性关节炎的根本方法是早期手术和坚强内固定，急诊入：完善相关术前检查，最短时间行切开复位坚强内固定，可最大限度地减少因骨折移位对周围软组织的卡压和缺血，最大限度地恢复距骨的残存血供，术中避免逐层分离暴露创口，尽可能全层切开软组织，尽量减少或者不用电刀，减少关节囊的切开范围，最大限度地保护软组织对距骨的血液供应，骨折端关节面尽量达到解剖复位，减少术后创伤性关节等并发症的发生，内固定空心钛钉应埋于关节面以下，以避免术后康复练习期间的关节磨损、疼痛等并发症；术中注意保护跖管内的血管神经束，以防止术后出现跖管综合征的发生；术中良好显露距骨折端有助于清除关节内瘀血的碎骨块，以便于骨折端的解剖复位。

经内踝截骨手术入路治疗距骨颈骨折技术是一项目前临床上常用于治疗距骨颈骨折的一项技术，可方便地显露距骨的上、下、内关节面及踝穴，将距骨的颈体头部充分展现出来，使术者精确地了解其损伤情况，有助于达到解剖复位，血供主要来源于胫前动脉、跗外侧动脉、三角动脉、内踝前动脉，该入路介于胫前动脉与三角动脉之间，不损伤三角韧带血供，对距骨的血供影响小[12-13]。术中不切断内侧韧带，对关节功能影响小。内踝截骨处为非主要负重区，术后关节稳定性好，术中全层切开软组织，避免分层剥离，尽量少打开关节囊，最大限度地保护软组织对距骨的血液供应，钉帽埋于软骨面下，避免术后疼痛及创伤性关节炎的发生，术中注意保护踝管的血管神经[14]。距骨的早期并发症为皮肤坏死，足踝部缺乏皮下组织支持，易发生皮肤坏死，晚期并发症为创伤性关节炎、缺血性坏死；距骨无肌腱、肌肉附着，血运主要通过关节囊进入距骨，骨折使血供遭受破坏，将导致缺血性坏死，多数学者提出“早活动、晚负重”原则，可降低坏死率，减少关节强直和创伤性关节炎的发生[15-16]。

综上所述，内踝截骨方法治疗距骨颈骨折操作简便，固定性好，创伤性小，不良反应少，降低距骨缺血坏死的发生率，优于传统手术入路，值得临床推广。

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Clinical effect of internal malleolous osteotomy in the treatment of talar neck fracture

YANG YongSHEN Zhao-liangLIU Yi-jun
Department of Fifth Orthopaedics,Jinzhou Second Hospital in Liaoning Province,Jinzhou121003,China

［Abstract］Objective To explore the clinical effect and value of internal malleolous osteotomy in the treatment of complex talar neck fracture.Methods From October 2010 to October 2015,50 patients with talar neck fracture admitted into our hospital was retrospectively analyzed.By cannulated screw for internal fixation via internal malleolous osteotomy and traditional surgical approach,they were evenly divided into experimental group and control group in random.Based on operation time,postoperative complications,and wound healing time,the therapeutic effect was compared.Results By different methods in the two groups,according to Hawkins efficacy evaluation standard,the number of excellent,good,acceptable and poor cases was 23 cases(92%),1 case(4%),1 case(4%),and 0 case(0%)in the experimental group,and the excellent and good rate was 96%.In the control group,the number was 18 cases(72%),3 cases(12%),3 cases(12%), and 1 case(4%)respectively,and the excellent and good rate was 84%.The operation time in the experimental group was(80±5)min,greatly shorten than that in the control group of(110±10)min with a statistical difference(P<0.05). Conclusion In the treatment of talar neck fracture,internal malleolous osteotomy is simple in performance with advantages of good fixation,small wound,and few adverse reactions.It can decrease the incidence of avascular necrosis in talus and is better than by traditional surgical approach,which is worthy of clinical promotion.

［Key words］Talar fracture;Internal malleolous osteotomy;Clinical efficacy

［中图分类号］R687

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0057-04

(收稿日期：2016-04-05　本文编辑：卫轲)