王悦辉　肖依珠

广东省梅州市中医医院肛肠科，广东梅州514000

［摘要］目的比较传统手术方式与改良LIFT术式治疗肛瘘的临床疗效。方法选取2011年1月～2015年1月本院收治的200例肛瘘患者作为研究对象，根据手术方式分为传统手术组和改良LIFT手术组，各100例。传统手术组给予肛瘘切除术，改良LIFT组给予LIFT术式治疗，比较两组的术后疼痛持续时间、出血持续时间、切口愈合时间、肛门功能以及临床疗效。结果改良LIFT组的治疗总有效率为98.0%，显著高于传统手术组的81.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良LIFT组术后1、3、7 d的疼痛评分显著低于传统手术组，住院时间显著短于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良LIFT组的创面愈合时间显著短于传统手术组，术后1、2个月的FISI评分显著低于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。改良LIFT组术后的不良反应发生率为3.0%，显著低于传统手术组的12.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组随访3～6个月，期间均无肛门狭窄变形、肛门缺损及肛门移位等后遗症。结论与传统的肛瘘切除手术相比，改良LIFT手术能够提高临床疗效，缩短术后疼痛时间以及出血时间，促进切口愈合，降低术后复发率，值得临床推广应用。

［关键词］肛瘘；肛瘘切除手术；改良括约肌间瘘管结扎术

肛瘘是肛肠科常见的难治性疾病之一，治疗方法首选手术，但术后复发率高且易引发肛门失禁，故一直是肛瘘治疗中的难题［1-2］。传统的肛瘘手术主要为切开治疗，包括瘘管切开术和肛瘘切除术（辅助或不辅助挂线疗法），其他方法如瘘管旷置术、经肛直肠黏膜瓣前徙修补及分期瘘管切开术等。传统术式能够相对彻底地对病灶进行处理，复发率较低，但因切开肛门括约肌，易损伤肛门功能，严重影响患者的生活质量［2］。目前的括约肌保留术如内口封闭管道旷置法、生物胶封堵法等虽减少了括约肌损伤，保护了肛门功能，但病灶清理不彻底，治愈率低，复发率偏高［3-4］。寻找治愈率高并能充分保护肛门功能的术式已成为目前肛瘘治疗中的热点。2007年，Arun等提出了括约肌间瘘管结扎术（1igation of intersphincteric fistu1a tract，LIFT），该术式经括约肌间沟入路，游离并结扎瘘管。封闭内口，对远侧瘘管进行搔刮清理并旷置。随后的两项研究显示，LIFT术式治愈率分别为82.2%与57.0%。北京朝阳医院也试行开展了LIFT手术，初步评估治愈率约75%，尤其是瘘管较长患者，其愈合率更低。本研究采用LIFT-P1ug术式治疗经括约肌型肛瘘，取得了满意疗效。

1.1　一般资料

选取2011年1月～2015年1月本院收治的200例肛瘘患者作为研究对象，根据手术方式不同分为传统手术组和改良LIFT组，各100例。传统手术组中，男57例，女43例；年龄35～78岁；病程2～15个月；合并痔疮20例，肛裂15例，肛乳头肥大12例，肛门脂肪瘤3例，另有5例存在肛门直肠手术病史；高位复杂型肛瘘9例，高位单纯型肛瘘11例，低位复杂型肛瘘15例，低位单纯型肛瘘65例；主诉为肛门周边硬结、反复流脓和溢液。改良LIFT组中，男59例，女41例；年龄35～72岁；病程1～13个月；合并痔疮18例，肛裂28例，肛乳头肥大30例，肛门脂肪瘤患者5例，另有6例存在肛门直肠手术病史；高位复杂型肛瘘6例，高位单纯型肛瘘13例，低位复杂型肛瘘9例，低位单纯型肛瘘72例；主诉为肛门周边硬结、反复流脓和溢液。两组的性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2　纳入标准

①符合中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制订的肛瘘临床诊治指南（2006版）诊断标准［5］；②能定期复诊者，性别不限；③瘘管处于稳定期，且未曾手术治疗；④术前肛门功能无明显异常；⑤本研究经医院伦理委员会批准，患者同意纳入本项目，并签署知情同意书。

1.3　排除标准

①合并心脑血管、肝、肾及血液系统严重疾病者；②合并腹泻或肛周湿疹者；③结核病、克罗恩病等引起的特异性肛瘘；④伴有急性传染病、凝血功能障碍以及其他严重心、肺、脑病；⑤经期、妊娠期妇女。

1.4　治疗方法

1.4.1　术前准备两组术前行血常规、尿常规、血液生化全项、凝血功能、心电图和X线胸片等，女性患者行尿妊娠试验，排除手术禁忌证。术前均行肛门镜检查确定内口位置，行超声内镜（BUS）检查了解瘘管的走行及与括约肌关系，所有患者均进行Wexner失禁评分。对所有患者均履行告知义务并签署知情同意书。手术前1 d下午口服2盒杜秘克行肠道准备，术“局部备皮。手术开始前30 min预防性使用抗生素。1.4.2手术方法采用骶管或腰硬联合麻醉，取折刀体位。①确定内口位置：由外口注入过氧化氢或亚甲蓝染色剂，或根据条索状瘘管走向确定内口的位置。经外口置入探针到内口处，如遇阻力则不可强行穿入。②传统手术：用电刀沿探针切开皮肤和括约肌至瘘管，然后完全剥除管壁，伤口旷置引流。③LIFT术：在内口外沿肛缘处弧形切开1.2 cm的切口，经内、外括约肌间分离，在此处找到瘘管，用小血管钳挑起并暴露此段瘘管，将其切断后分成内、外两段。④P1ug术：将外口段瘘管内壁用小刮匙清刮，反复用碘伏液冲洗瘘管。最后用盐水冲洗干净；从瘘管外口引入脱细胞真皮基质材料（ADM），用3-0号可吸收缝线将其一端与外括约肌缺损处一起缝闭，另一端从瘘管引出，修剪外口处补片使之与皮肤平齐。内外括约肌间切口予以间断疏松缝合，局部纱布加压包扎，结束手术。两组术后均每日创面中药熏洗，换药，合理使用抗生素。

1.5　观察指标［6］

观察两组住院期间的手术时间、住院时间以及术后1、3、7 d的伤口疼痛评分，疼痛分级如下。0级：无痛或稍感下坠不适。Ⅰ级：轻微疼痛可忍受，无需应用止痛药物，不影响睡眠。Ⅱ级：疼痛较重或有肛门下坠感，口服止痛药缓解轻微，影响睡眠。Ⅲ级：疼痛严重，不能忍受，严重影响睡眠，口服止痛药效果差，需肌注止痛药物方能缓解。出院后随诊复查，比较两组的创面愈合时间、术后肛门控便能力等。愈合时间：术后1 d至创面完全上皮化的时间；肛门控便能力：术后1个月采用肛门失禁严重度指数（FISI）评价肛门功能。

1.6　疗效判定标准［7］

参照1992年全国肛肠学术会议制订的《肛肠科常见病诊断与疗效标准》。①痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合。②显效：症状消失，体征改善，创口未愈。③有效：症状、体征有所改善，创口未愈。④无效：症状体征无改善，或虽有改善，但创口未完全愈合，仍有分泌物溢出。

1.7　统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，正态性数据采用t检验，非正态数据采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1　两组疗效的比较

改良LIFT组的治疗总有效率为98.0%，显著高于传统手术组的81.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组疗效的比较（n）

2.2　两组住院期间相关指标的比较

改良LIFT组术后1、3、7 d的疼痛评分显著低于传统手术组，住院时间显著短于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组住院期间相关指标的比较（x±s）

2.3　两组恢复情况相关指标的比较

改良LIFT组的创面愈合时间显著短于传统手术组，术后1、2个月的FISI评分显著低于传统手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　两组恢复情况相关指标的比较（x±s）

2.4　两组术后不良反应发生率的比较

改良LIFT组术后的不良反应发生率为3.0%，显著低于传统手术组的12.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。两组随访3～6个月，期间均无肛门狭窄变形、肛门缺损及肛门移位等后遗症。

表4　两组术后不良反应发生率的比较（n）

在肛瘘的治疗过程应该提倡微创理念，尽量减少肛门功能的损伤，但传统的肛瘘治疗方法或多或少都会损伤括约肌，给患者带来巨大痛苦。传统的切开及挂线疗法创伤大，愈合时间长，平均愈合时间6～10周，尤其是切开肛门括约肌导致的肛门功能损伤，严重影响患者生活质量。有文献［8］报道，传统术式轻度和重度的肛门失禁发生率分别为34%～64%和2%～26%。随着外科微创理念的普及，肛瘘的手术治疗不仅注重治愈率，更注重患者术后的恢复情况和肛门功能保留［9］。2007年泰国医生Rojanasaku1首次提出了LIFT治疗肛瘘，该手术方法为全括约肌保留术式，治愈率较高，可最大程度地保留肛门括约肌的功能，减少术后并发症，减轻患者痛苦［10］。瘘管在肛门括约肌间的走行与各型括约肌纤维呈垂直角度，因而在行瘘管挂线术，切开、切除术时均需要切断与瘘管垂直交叉的括约肌纤维，进而导致肛门功能损害，或愈合后形成肛门楔型缺损［11］。LIFT手术的最大特点是：①选取切口时是沿肌纤维方向，故取沿肛缘的弧形切口，这样在内、外括约肌间分开时不会造成肛门括约肌断裂损伤，切口愈合后不会出现肛门缺损［12］。②切断了瘘管的内口，将感染源完全控制住，这是手术后不易复发的最根本原因。瘘管在肌间被切断后分成内、外两部分［13-14］，由于外口段部分是一个含有炎性肉芽组织的纤维性管道，这些纤维组织成分为ADM材料提供了一个良好的置入条件［15］。P1ug手术方法就是将ADM材料置入到外口段瘘管中，由瘘管提供的纤维成分达到愈合目的。本组病例置入后的平均生长期为11 d。ADM材料置入需根据瘘管形态、长短、直径大小等进行修剪，然后放置到外口段瘘管腔中，在内侧方向做简单固定即可，一般不会发生材料滑脱的可能。改良LIFT组中有2例肛周巨大脓肿患者，采取急诊单纯切开引流，3个月后进行LIFT-P1ug手术，愈合满意，无肛门功能受损。与传统术式相比，改良LIFT手术体现了微创及控制性创伤的现代手术观点，为肛周巨大脓肿患者的治疗提供了另外一种选择［16-17］。根据临床经验，在LIFTP1ug操作中最常见的问题是部分患者发病时间短、瘘管寻找及结扎困难，因此提示要严格把握手术适应证，这也是手术成功的关键。对于存在多个外口的患者.若内口仅有1个，可尝试选择共同内口对应部位入路，靠近内口结扎瘘管，两处瘘管分别放置生物材料。在术中有可能出现寻找瘘管偏差或处理感染窦道不彻底，提示正确地寻找瘘管、确切地结扎内口和彻底地清除不健康组织，是手术成功的关键。

综上所述，改良LIFT手术的治愈率高、复发率低、创伤小、恢复快，并发症少，手术操作简单，无复杂的设备及技术要求，专科医师短期培训即可独立完成，但所使用的生物补片费用较高，在一定程度上限制了其推广。

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Clinical study of traditional surgery and modified LIFT procedure in the treatment of anal fistula

WANG Yue-huiXIAO Yi-zhu
Department of Anorectum，Traditiona1 Chinese Medicine Hospita1 of Meizhou City in Guangdong Province，Meizhou 514000，China

［Abstract］Objective To compare the c1inica1 effect of traditiona1 method and modified LIFT procedure in the treatment of ana1 fistu1a.Methods 200 patients with ana1 fistu1a from January 2011 to January 2015 in our hospita1 were se1ected and divided into the traditiona1 surgery group and the modified LIFT surgery group according to surgica1 method，100 cases in each group.The traditiona1 surgery group was given ana1 fistu1a resection，and the modified LIFT surgery group was given LIFT procedure.The duration of postoperative pain，duration of b1eeding，hea1ing time of incision，ana1 function and c1inica1 efficacy of the two groups was compared.Results The tota1 effective rate of the modified LIFT surgery group was 98.0%，which was higher than 81.0%of the traditiona1 surgery group，with significant difference（P＜0.05）.The pain score after operation at 1，3，7 days in the modified LIFT surgery group was 1ower than that in the traditiona1 surgery group，hospita1 stay in the modified LIFT surgery group was shorter than that in the traditiona1 surgery group，with significant difference（P＜0.05）.The hea1ing time of incision in the modified LIFT surgery group was shorter than that in the traditiona1 surgery group，the FISI score after operation at 1，2 months in the modified LIFT surgery group was 1ower than that in the traditiona1 surgery group，with significant difference（P＜0.05）.The incidence rate of adverse reaction in the modified LIFT surgery group was 3.0%，which was 1ower than 12.0%of the traditiona1 surgery group，with significant difference（P＜0.05）.The two groups were fo11owed up for 6 to 3 months，there were no comp1ications such as ana1 stenosis，ana1 defect and ana1 disp1acement.Conclusion Compared with the traditiona1 ana1 fistu1a surgery，the modified LIFT surgery can improve the c1inica1 curative effect，shorten postoperative pain and b1eeding time，promote wound hea1ing，reduce the recurrence rate，it is worthy of c1inica1 promotion and app1ication.

［Key words］Ana1 fistu1a；Ana1 fistu1a surgery；Modified intersphincteric fistu1a 1igation

［中图分类号］R657.1+6

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0038-04

收稿日期：（2016-01-26　本文编辑：祁海文）