安宏超1　叶　芳2▲

1.清华大学附属北京市垂杨柳医院普外科，北京100022；2.清华大学附属北京市垂杨柳医院血液科，北京100022

［摘要］痔术后出血是肛肠科手术后的严重并发症，影响患者健康。对出血的治疗存在多种方法，随着医疗技术的更新发展，治疗方法也随之发展。本文对痔术后出血的治疗进展进行综述，为临床工作提供参考，指导如何针对不同情况选用正确的方法，以取得良好的临床效果。

［关键词］痔；术后出血；治疗

痔术后出血是肛肠科术后的严重并发症，近年来随着痔手术方法的不断改进，其术后出血发生率有所降低，约1%，但仍严重影响患者的健康。痔术后出血分为原发性出血和继发性出血两种。原发性出血常发生在术后24 h内，多与手术操作有关；继发性出血，多发生于术后7～14 d［1］，出血原因复杂，与围术期管理密切相关，临床上主要为继发性出血。无论是原发性出血还是继发性出血，都给患者生理、心理上造成了很大的影响，严重时突发的急性大出血甚至可危及患者生命。因此，对于痔术后出血能否做到积极、正确的处理，避免再次或多次手术，尽最大可能保障患者生命健康安全，就变得尤为重要。本文针对痔术后出血的治疗进展情况进行综述。

首先，积极与患者沟通，稳定其情绪，必要时注射安定等镇静剂。要求患者卧床，最好仰卧位，特别术后早期出血，出血部位常位于直肠后壁，仰卧位时由于大便可以压迫直肠后壁的伤口，可减少出血［2］。同时监测生命体征，如有休克，应积极补充容量纠正休克，可先静脉滴注胶体液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀酰明胶等以及葡萄糖盐水，监测血红蛋白变化，必要时输同型红细胞补充血容量。

其次，使用止血药物，常用止血药物止血敏、氨甲环酸等静脉滴注，或立止血静脉注射。口服中成药，如云南白药胶囊等。祖国医学专家朱秉宜教授曾以“痔疮专以凉血为主”的辨证思维自拟三黄凉血汤，用于痔术后出血的治疗。杨颖等［3］通过长期临床观察表明，内服三黄凉血汤，每日一剂，服用7～14剂，对治疗痔术后疼痛、出血等的总有效率＞90%。

最后，饮食控制方面应严格禁食，观察1～2 d后可改为半流食，控制排便，尽可能减少排便次数并防止大便干燥，必要时可加用缓泻剂；3～4 d后若无继续出血，可逐步恢复正常饮食，但应注意禁忌刺激性食物，排便时也不应过度用力。

2.1　压迫止血

相关文献［4］报道早在1922年有学者首先描述了用直肠填塞压迫的方法阻止出血。从此，其他一些直肠压迫装置，如直肠塞［5］、栓［6］、明胶海绵［7］、Fo1ey尿管［8］等，也逐渐得到了广泛的应用。国内李华山等［9］认为对于一些广泛性创面渗血并且未见明显搏动性出血点的患者，使用明胶海绵局部压迫，止血良好，效果满意。国外Basso等［8］认为对所有出血患者用膨大的Fo1ey尿管塞入直肠肠腔压迫可即刻止血，而且无再次出血。国内潘少骅等［10］采用水囊压迫法，以蕈状导尿管水囊压迫止血。具体操作方法：将生理盐水纱布包裹的双腔尿管头端送至出血部位，向水囊内注入20 m1生理盐水至有明显阻力时拉紧，再以2 m1注射器外鞘矢状向横架于肛门口，以粗丝线捆绑固定两者，使水囊对吻合口保持持续压力，留置24～48 h，同时导尿管接引流袋，可以观察有无继续出血。但这些装置塞入肛门后明显增加患者的疼痛，带来强烈的不适感，常需口服止痛药物缓解疼痛，并且延长了住院时间［4-5］。

2.2　药物灌洗

对于少量的出血，如大便带血或滴血，出血量＜500 m1的患者，可用1%明矾水20～50 m1或康复新液保留灌肠，每日1～2次，对手术创面渗血的止血、糜烂黏膜修复均有良好作用［9］。灌肠时动作要轻柔，避免加重创面损伤。亦有学者采用肾上腺素2～4支加入生理盐水50～100 m1中保留灌肠，每日1～2次，有良好的止血效果；也有人［11］用重酒石酸去甲肾上腺素8 mg加入生理盐水50 m1中保留灌肠，2～3 h后同法再灌肠一次，但应注意一次盐水量≤100 m1；也可采用凝血酶+思密达或云南白药+思密达，加生理盐水至50 m1保留灌肠，2次/d，止血效果良好。凝血酶能直接使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，加速血液凝固，起效迅速，因此凝血酶+思密达灌肠效果尤为显著。

2.3　注射药物

痔术后出血的患者，往往局部组织水肿、质脆，出血点广泛且不易钳夹，此时切不可勉强硬夹，否则会加重创面损伤造成更为严重的出血，这时应将适量硬化剂注射在出血点上方的健康黏膜下，以阻断出血来源，可获得良好止血效果。Nyam等［12］报道在局麻下通过对出血部位黏膜下注射浓度为1/10000的肾上腺素1～2 m1，成功治愈12例痔切除术后出血者，因此认为该技术简单、有效、安全，在老年患者中也未发生心血管事件，避免了再次手术的麻烦。

2.4　金属夹夹闭

姚庆礼等［13］对15例PPH术后有动脉性出血的患者，在内镜下清楚看到出血动脉点，采用金属夹夹闭止血，并结合硬化剂局部注射的方法，止血成功率100%；内镜治疗后当天即停止出血，再次出血率为0，与再次手术缝合止血效果相同，并且避免了再次麻醉的创伤。使用金属夹夹闭适合于动脉性出血，夹闭组织具有一定的韧性，如为广泛渗血者则不适宜。

2.5　电凝止血

电刀的广泛使用，使得术中出血得到了良好控制，大大缩短了手术时间，同样对于术后出血处理方面亦有着重要的作用。Chen等［4，14］认为在痔术后出血需要在手术室良好麻醉下检查的患者中，仅有＜1/2的患者能清楚看到出血点，大部分患者均为非“显性”出血，因而电凝的方法更适合。在良好的麻醉情况下，对创面广泛渗血处电凝，注意电刀功率不可过大，以避免灼烧面积过大、组织过深，造成结痂后脱落再次出血。电凝时建议间接电凝法，避免电刀直接接触组织，即用血管钳轻轻钳夹出血处，用电刀接触血管钳电凝止血，既能有效止血，又能防止深部组织损伤。也有学者［15］报道使用电镊成功治疗痔瘘术后大出血5例，均一次成功，而且操作简单、易行。无论是电刀还是双极电镊，使用恰当均能充分止血，近年来多位学者均尝试术中使用超声刀［16-17］、Ligasure系统［18-21］，与传统手术相比有着良好的手术效果，但目前尚无在术后出血处理中的应用报道，仍需不断探索、尝试。

2.6　缝合止血

对于未见到明显动脉搏动性出血的患者，可行母痔区动脉缝扎，常规在3、7、11点方向各缝扎一针。对于一次性出血量大、出血急的患者，应考虑到存在动脉搏动性出血，需在良好麻醉下，先彻底清除直肠腔内积血及瘀血块，并用生理盐水清洗肠腔，清楚暴露出血点，找到有明确出血点后，尽量争取缝扎止血［9］。多采用“2-0”可吸收缝线“8”字缝合止血［22］，缝合动作要轻柔，深浅适宜，如缝合过浅会造成黏膜下继续出血形成血肿；打结时使结刚刚能“吃上力”但又不至于过度用力产生对组织的切割。缝合时尽量有效、一次到位，避免多次盲目缝合，徐明勇［23］曾遇1例痔术后出血患者，因反复缝扎止血导致创面过大过深，术后仍渗血不止，出现感染加重，经输血抢救最终转上级医院行改道手术后才治愈。

2.7　介入栓塞

近年来随着血管介入技术的飞速发展，各种血管栓塞技术被应用于临床，亦在消化道出血的治疗中有所报道［24］。Berczi等［25］报道一例痔出血持续18 h以上，输血达22 U的患者，经导管超选栓塞治疗而愈。Vida1等［26］亦报道3例痔患者通过栓塞直肠上动脉终末支取得良好效果，没有引起局部缺血、坏死及疼痛。国内学者刘洪超等［27］经直肠上动脉栓塞成功治疗一例内痔大出血，对肠系膜下动脉造影显示，直肠末端肠腔内（即肛门口内）有造影剂外溢，使用微导管超选直肠上动脉，用300～500 μm明胶海绵颗粒栓塞后可见血流明显减缓，经过栓塞治疗后该患者未再出现便血，随访未出现肠坏死、穿孔等并发症。目前介入栓塞技术在痔出血治疗方面有所应用，但无痔术后出血治疗方面的报道。以上学者的尝试可以给我们提供新思路，相信在痔术后出血研究方面，介入栓塞技术会得到越来越多的重视。

虽然临床上痔术后出血的发生率不高，但如果发生将给患者身体健康及心理健康造成严重的影响。现有止血方法多种，这也提示每种方法都不能达到单一有效，因此针对不同的出血情况，选择合适的止血方法抑或联合多种方法治疗，才能做到止血有效，把痔术后出血这一严重并发症对患者造成的危害降到最低；同时也要相信，随着医疗技术的不断推陈出新以及临床医师对预防痔术后出血越来越重视，其发生率亦会越来越低，治疗效果也会越来越好。

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The treatment advancement of hemorrhoids postoperative bleeding

AN Hong-chao1YE Fang2▲
1.Department of Genera1 surgery，Chuiyang1iu Hospita1 Affi1iated to Tsinghua University，Beijing100022，China；2.Department of Hemato1ogy，Chuiyang1iu Hospita1 Affi1iated to Tsinghua University，Beijing100022，China

［Abstract］Hemorrhoids postoperative b1eeding is a serious comp1ication after anorecta1 surgery.It can affect patients＇hea1th.There are many methods in treating hemorrhoids postoperative b1eeding.With the updated deve1opment of medica1 techno1ogy，the methods of treatment a1so were deve1oped.This artic1e reviews some advances in the treatment of hemorrhoids postoperative b1eeding，in order to provide references for c1inica1 practice and guide the doctors choosing right method and obtaining good c1inica1 effect.

［Key words］Hemorrhoids；Postoperative b1eeding；Treatment

［中图分类号］R657.1+8

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（c）-0022-03

通讯作者：▲

收稿日期：（2016-04-21　本文编辑：方菊花）