甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果
车丽娟
内蒙古自治区呼伦贝尔市人民医院妇产科，内蒙古呼伦贝尔　021008
［摘要］目的 探讨甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠的效果。方法 选取2010年2月～2014年5月本院的72例被诊断为剖宫产瘢痕妊娠的患者作为研究对象，按照随机数字表法分成观察组（36例）和对照组（36例）。观察组给予甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗，对照组给予甲氨蝶呤联合清宫术进行治疗，比较两组的手术相关情况以及预后。结果 观察组的出血量显著少于对照组，手术时间、血清β-HCG恢复正常时间以及月经恢复时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的总并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的妊娠率、顺产率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效显著，能促进患者恢复，明显减少并发症，预后良好，值得临床推广应用。
［关键词］甲氨蝶呤；宫腔镜电切术；剖宫产瘢痕妊娠；疗效；预后
剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产史的女性再次妊娠时，孕囊在子宫下段剖宫产瘢痕处着床，是一种特殊部位的异位妊娠［1］。剖宫产瘢痕处基层薄，弹性较差，若出现瘢痕妊娠则易导致阴道出血，甚至子宫破裂，若不及时进行治疗会对患者生命造成威胁。近年来，剖宫产率逐年增加，部分患者由于产前检查少，导致突然发病而出现大出血，不得不急诊切除子宫，严重影响了患者的预后［2］，因此临床的及时诊断和恰当治疗显得尤为重要。临床对于该病的治疗还处于探索过程，未形成规范的治疗路径。本研究主要通过对比两种治疗方法，探讨其疗效以及患者预后改善情况，旨在为临床治疗提供依据。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取本院2010年2月～2014年5月被诊断为CSP 的72例患者作为研究对象。按照随机数字表法分成观察组和对照组，各36例。所有患者均有剖宫产史，均经阴道超声确诊为CSP且妊娠囊向宫腔方向生长。观察组中，年龄为24～38岁，平均（30.21±2.08）岁；孕次为2～4次；停经时间为40～60 d，平均（57.15± 5.12）d；10例一次剖宫产，4例二次剖宫产；瘢痕处病灶直径为（22.35±4.14）mm；血β-HCG含量为（17201.7± 160.23）mIU/ml。对照组中，年龄为24～38岁，平均（31.13± 2.11）岁；孕次为2～4次，停经时间为40～60 d，平均（57.09±4.15）d；11例一次剖宫产，3例二次剖宫产；瘢痕处病灶直径为（22.33±4.21）mm；血β-HCG含量为（16488.2±155.32）mIU/ml。两组的年龄、孕次、停经时间、剖宫产次数、瘢痕处病灶平均直径以及血β-HCG含量等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
两组均给予甲氨蝶呤，彩超监测下将50 mg/m2的甲氨蝶呤经阴道以及宫颈注射到患者的妊娠囊内以及附着部位，在用药后第4、7天进行血清β-HCG复查，当结果下降至2000 mIU/ml以下或者下降程度达到50%，且经B超显示孕囊周围出血不多时即可进行手术。
观察组给予甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗，术前给予患者肛门600 μg米索前列醇进行宫颈软化。待患者全身麻醉后取截石位，对其会阴以及阴道进行常规消毒，扩张宫颈，用浓度为0.9%的氯化钠溶液膨宫，缓慢将宫腔镜放入宫颈口，并推到宫底部。观察宫腔病灶情况，在病灶处注射10 U缩宫素以及6 U垂体后叶素后，电切孕囊，孕囊切除后在宫腔镜直视下进行电凝止血。
对照组给予甲氨蝶呤联合清宫术进行治疗，B超定位下进行清宫，吸宫压力为400～500 mmHg。将吸引管的吸孔对着妊娠物，吸出妊娠物以及绒毛组织。
1.3观察指标
观察两组的手术相关情况以及并发症和预后情况［3］。
1.4统计学处理
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组手术相关指标的比较
观察组的出血量显著少于对照组，手术时间、血清β-HCG恢复正常时间以及月经恢复时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组手术相关指标的比较
2.2两组并发症发生率的比较
观察组的并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组并发症发生率的比较［n（%）］
2.3两组预后情况的比较
观察组的妊娠率、顺产率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组预后情况的比较［n（%）］
3　讨论
CSP为剖宫产术后的远期并发症之一。近年来，剖宫产率有逐年上升趋势，因此CSP患者也越来越多。CSP妊娠早期症状不太明显，只是阴道少量出血，部分患者可能会伴有不同程度的下腹痛，而到了中期以后部分患者可能会出现子宫破裂现象，阴道大量出血并伴有剧烈腹痛［2］。CSP的发病机制还不十分明确，有报道［3-4］显示其有三个必要条件：①绒毛组织在子宫前壁的下段即剖宫产瘢痕处种植；②剖宫产瘢痕存在解剖缺陷，绒毛组织可经过宫腔到达肌层；③有胎盘植入情况。
本研究结果显示，观察组的出血量显著少于对照组，手术时间、血清β-HCG恢复正常时间以及月经恢复时间显著短于对照组，与陈春霞等［5］的报道结果相似，提示甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗CSP疗效更加显著。此外，观察组的总并发症发生率显著低于对照组，提示甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术能显著降低CSP患者的并发症发生率，有利于提高患者的生存质量。与刘琴等［6］的报道一致。甲氨蝶呤作为抗代谢药物，能有效抑制还原酶活性，阻断四氢叶酸形成，从而对绒毛组织进行破坏，抑制滋养细胞的生长［7-8］，但由于绒毛组织种植比较深，因此需进行深层清除。常规清宫术无法进行准确定位，且不能有效止血，可能造成大出血，即使是进行B超定位下吸宫，依然会存在创面出血较多等问题［9-12］。宫腔镜电切术能利用宫腔镜对患者子宫内环境进行观察，在直视下进行手术，可以更准确地找到病灶并进行有效清除。另外，直视下进行电凝止血不仅能显著减少患者的术中出血量，还能有效保护患者的子宫，保留患者子宫功能［13-14］。
本研究结果还显示，观察组的再次妊娠率、再次妊娠顺产率显著高于对照组，提示甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术能显著改善患者的预后情况。有研究［15］显示，甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术可反复对病灶部位进行电凝，从而防止滋养细胞残留，减少患者术后出现持续性异位妊娠。
综上所述，甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术治疗CSP效果显著，能够缩短手术时间，促进患者身体恢复，减少并发症发生，显著改善患者预后，安全可靠，值得临床推广应用。
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Effect of methotrexate combined with hysteroscopic electric resection in the treatment of cesarean scar pregnancy
CHE Li-juan
Department of Obstetrics and Gynecology，People′s Hospital of Hulun Buir City in Inner Mongolia Autonomous Region，Hulun Buir　021008，China
［Abstract］Objective To explore the effect of methotrexate combined with hysteroscopic electric resection in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods 72 cases diagnosed as cesarean scar pregnancy from February 2010 to May 2014 in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to the random number table method，with 36 cases in each group.The treatment group was given methotrexate combined with hysteroscopic electric resection，the control group was treated with methotrexate combined with curettage treatment.Surgery related condition and prognosis in the two groups was compared.Results The amount of bleeding in the observation group was less than that in the control group，the operation time，the recovery time and recovery time of serum β-HCG in the observation group was shorter than that in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.The total incidence rate of complication in the observation group was lower than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）.The pregnancy rate，the rate of vaginal delivery in the observation group was higher than that in the control group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion The effect of methotrexate combined with hysteroscopic electric resection in the treatment of cesarean section scar pregnancy is significant，which can promote the recovery of patients，significantly reduce complication，with good prognosis，it is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Methotrexate；Hysteroscopic electric resection；Cesarean scar pregnancy；Curative effect；Prognosis
［中图分类号］R714.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0087-03
［作者简介］车丽娟（1979-），女，内蒙古呼伦贝尔市人，汉族，本科，主治医师，研究方向：妇产科学
（收稿日期：2016-03-10 本文编辑：祁海文）