不同手术方式治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的效果观察
陈美琼　黄丽梅　汪新妮　彭　幼
广东省汕尾市人民医院妇产科，广东汕尾　516600
［摘要］目的 探讨不同阴式手术方法治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的临床疗效。方法 选取2012年6月～2015年6月在本院就诊的92例外生型剖宫产瘢痕部位妊娠患者作为研究对象，随机分为对照组（30例）、实验组A（31例）和实验组B（31例）。对照组采用腹腔镜手术，实验组A采用阴式手术联合甲氨蝶呤的方法，实验组B采用单纯的阴式手术。比较三组的手术时间、出血量、β-HCG转为正常时间、住院费用等指标以及不良反应及并发症发生情况。结果 实验组A与实验组B的手术时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组，住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组B的住院费用显著低于实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的β-HCG转为正常时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组B的不良反应及并发症总发生率显著低于对照组及实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 单纯阴式手术治疗外生型剖宫产瘢痕部位妊娠的临床疗效显著，安全性高，经济负担小，值得临床推广应用。
［关键词］阴式手术；剖宫产；瘢痕子宫；异位妊娠
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种孕囊在剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床的异位妊娠，近年来其发病率越来越高［1］，若患者无法及时接受有效的治疗，则会引起子宫破裂甚至失血性休克［2］，不得不通过切除子宫进行止血，导致部分患者的生育能力丧失，甚至威及生命［3］。阴式手术作为治疗CSP的新兴方法备受关注，其合理利用了阴道这一天然孔道，操作简单、疗效显著、腹部不留瘢痕、经济安全［4］。本研究选取在本院就诊的外生型CSP患者作为研究对象，探讨不同阴式手术方法的治疗效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2012年6月～2015年6月在本院就诊的92例外生型CSP患者作为研究对象，随机分为对照组（30例）、实验组A（31例）和实验组B（31例），对照组中，年龄（31.57±3.92）岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为（35.34±4.78）个月，剖宫产次数为（1.4±0.2）次。实验组A中，年龄（32.23±3.64）岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为（36.03±3.88）个月，剖宫产次数为（1.3± 0.2）次。实验组B中，年龄（31.68±4.03）岁，本次妊娠距上次剖宫产时间为（35.75±4.39）个月，剖宫产次数为（1.3±0.3）次。三组的年龄、剖宫产次数、妊娠时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采用腹腔镜手术，全身麻醉后使用单极电凝将膀胱反折腹膜打开，下推膀胱，使瘢痕妊娠病灶及子宫峡部充分暴露，将6 U的垂体后叶素注入肿块旁的子宫肌层，然后吸刮宫腔，吸出部分妊娠物。负压吸刮病灶子宫浆肌层内的组织物及血块，于种植处适当切除瘢痕组织。用2-0可吸收线将子宫创面连续缝合，关闭膀胱反折腹膜。
实验组B采用单纯的阴式手术，硬膜外阻滞麻醉，膀胱排空后进行常规消毒铺巾，探查子宫的大小及位置，宫颈暴露后向下钳夹牵拉，于膀胱阴道间隙使用垂体后叶素进行水压分离，切开阴道前壁后将膀胱上推，使子宫瘢痕妊娠病灶暴露，将6 U的垂体后叶素注入宫颈，切开病灶凸出点，钳夹妊娠组织清除，刮匙搔刮宫腔，将切口修剪至正常子宫肌层，可以看到新鲜的子宫切缘，子宫切口使用0号薇乔线扣锁缝合，确认没有活动性出血后将腹膜关闭，阴道前壁缝合。
实验组A采用阴式手术联合甲氨蝶呤，肌内注射50 mg甲氨蝶呤（山西普德药业股份有限公司，国药准字H14022462）每隔1 d注射1次，总计3次；于间隔日使用甲酰四氢叶酸钙 （赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15021455）肌内注射，以达到解毒目的。结束甲氨蝶呤用药后，隔日进行阴式手术，方法同实验组B。
1.3观察指标
比较三组的手术时间、出血量、β-HCG转为正常时间、住院费用等指标以及恶心、呕吐、下腹痛、肝功能异常、轻度骨髓抑制等不良反应及并发症的发生情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1三组相关指标的比较
实验组A与实验组B的手术时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组，住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组B的住院费用显著低于实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的β-HCG转为正常时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　三组相关指标的比较
与对照组比较，*P＜0.05；与实验组A比较，#P＜0.05
2.2三组不良反应及并发症发生率的比较
实验组B的不良反应及并发症总发生率显著低于对照组及实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　三组不良反应及并发症发生率的比较（n）
与实验组B比较，*P＜0.05
3　讨论
CSP的发生可能与手术方式、产科因素、机体抵抗力、创口感染、力学因素及手术时伤口内带入内膜等因素相关［5］，严重影响患者的生活质量，选择有效的治疗方法至关重要。CSP有内生型和外生型两种形式［6］，外生型表现为胚胎组织从瘢痕处侵入到外面肌层，然后种植形成包块突向腹腔或膀胱［7］。
腹腔镜手术与阴式手术均能够直视病灶，清除妊娠物，手术过程中能将瘢痕处的粘连有效分离开［8］，还可以修补子宫瘢痕组织处的缺损，降低瘢痕妊娠再次发生的概率［9］。这两种手术方式都具有术后血清β-HCG迅速下降、创伤小、安全性高、恢复快等优势［10］。相比之下，腹腔镜手术对操作的熟练度要求更高，医师要有丰富的经验才能完成，且术中出现大出血的风险更高［11］。阴式手术充分利用了人体的天然腔道进行手术，对设备的需求低，不要求对患者进行全身麻醉，有效降低了全身麻醉及腹腔镜手术的多种不良反应［12］，减少了并发症，且阴式手术不在腹部做切口，术后更美观［13］。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，能够抑制脱氧核糖核酸的合成从而使细胞代谢受到影响［14］，破坏绒毛，抑制滋养细胞的增生，常常在手术之前作为辅助治疗的药物使用［15］。有研究［16］显示，于清宫术前肌内注射甲氨蝶呤并不能有效提高治疗效果，相反，甲氨蝶呤由于毒副作用大，容易使患者出现骨髓抑制、肝肾功能受损等，部分患者使用后还出现血清β-HCG转为正常的时间延长等状况。
本研究中，实验组A、实验组B的手术时间显著短于对照组，出血量显著少于对照组，住院费用显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组B的住院费用显著低于实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组B的不良反应及并发症总发生率显著低于对照组及实验组A，差异有统计学意义（P＜0.05），提示采用单纯的阴式手术能有效缩短手术时间、减少术中出血量、降低住院费用，疗效高，可以降低恶心、呕吐、肝功能异常等不良反应发生率，安全性高。
综上所述，单纯阴式手术治疗外生型CSP的临床疗效较联合甲氨蝶呤、腹腔镜手术显著，不良反应发生率低，安全性高，值得临床推广应用。
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Effect observation of different surgical methods in the treatment of cesarean scar pregnancy with exogenous type
CHEN Mei-qiong HUANG Li-mei WANG Xin-ni PENG You
Department of Obstetrics and Gynecology，People′s Hospital of Shanwei City in Guangdong Province，Shanwei　516600，China
［Abstract］Objective To explore the clinical efficacy of different vaginal surgery methods in the treatment of cesarean scar pregnancy with exogenous type.Methods 92 patients with cesarean scar pregnancy with exogenous type from June 2012 to June 2015 in our hospital were selected and randomly divided into the control group（30 cases），the experimental group A（31 cases）and the experimental group B（31 cases）.The control group was given laparoscopic surgery，the experimental group A was given vaginal surgery combined with methotrexate，the experimental group B was given simple vaginal surgery.The operative time，amount of bleeding，β-HCG to normal time，hospitalization expenses，the incidence rate of adverse reaction and complication was compared between the three groups.Results The operative time in the experimental group A and the experimental group B was shorter than that in the control group，the amount of bleeding in the experimental group A and the experimental group B was less than that in the control group，hospitalization expenses in the experimental group A and the experimental group B was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.Hospitalization expenses in the experimental group B was lower than that in the experimental group A，with significant difference　（P＜0.05）.There was no significant difference in the β-hCG to normal time among the three groups　（P＞0.05）.The incidence rate of adverse reaction and complication in the experimental group B was lower than that in the control group and the experimental group A，with significant difference（P＜0.05）.Conclusion Simple vaginal surgery in the treatment of cesarean scar pregnancy with exogenous type has high efficacy，high security，small economic burden，it is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Vaginal surgery；Caesarean section；Scarred uterus；Ectopic pregnancy
［中图分类号］R714.2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0084-03
（收稿日期：2015-10-23 本文编辑：祁海文）