小儿连续性血液净化中动态血气监测临床研究
邵泽群
江西省九江市妇幼保健院儿童重症监护室，江西九江　332000
［摘要］目的探讨动态血气监测在小儿连续性血液净化治疗中的方式及对疗效的影响。方法回顾性分析本院2012年8月～2015年10月收治的40例连续性血液净化患儿临床数据，给予规范密切的动态血气监测分析，比较治疗前后的血气指标变化，分析不良反应情况。结果 治疗24 h、72 h及治疗结束后的天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血氨（NH3）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、总胆红素（TBiL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、活化部分凝血活酶时间（APTT）水平显著低于治疗前，治疗结束后的ALT、AST、CK-MB、TBiL、Cr、BUN、NH3、APTT水平显著低于治疗24 h后，差异有统计学意义（P＜0.05）。在血液净化过程中，4例发生明显的血压异常降低，均由密切的动态血气监测分析及时发现并积极升压控制，避免了血液净化意外中断，保证了生命安全及最终的综合净化效果。其余患儿治疗初始阶段均有较小的血压等指标波动趋势，均在后期经过血液流量及超滤量调整得到回升，恢复正常。结论 动态血气监测能作为灵活准确的生命体征分析依据及疗效评价依据，建议在小儿连续性血液净化中积极配合应用。
［关键词］小儿连续性血液净化；动态血气监测；血气指标
连续性血液净化技术（continuous blood purification，CBP）是广泛应用于医学临床的现代化技术，在连续性血液净化过程中需要持续性监测脉搏、血压等指标，以作为治疗效果评价的依据及防控并发症的重要指导［1-4］。CBP患者中约有30%会出现不同程度的症状性低血压等并发症。研究［3］显示，连续性动态血气监测能有效降低并发症发生率，改善疗效。本研究回顾性分析本院40例CBP患儿的动态血气监测临床资料，旨在探讨动态血气监测的方法及效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2012年8月～2015年10月收治的40例连续性血液净化患儿的临床数据，其中男24例，女16例；年龄2个月～13岁，平均（3.6±0.8）岁。在51次CBP治疗中采用动态血压监测技术，其中连续性静静脉血液滤过 （CVVH）40例次，血液灌流（HP）11例次。
1.2方法
1.2.1监测　所有患儿均使用相同的多功能监护仪实施动态血压及脉搏、经皮血氧饱和度监测分析，分别在治疗前、治疗开始的5～10 min各监测记录1次，在治疗开始1 h之后，结合患儿病情特征及临床经验每15～30分钟监测、记录1次血气指标，病情危急患儿每10分钟进行1次监测，并随时观察患儿舒张压、收缩压实际值与报警值的差距［4］。
1.2.2治疗　发现血压水平下降时，立即升压救治；小幅血压波动应及时调节超滤量、血液流量以平衡血压指标。
1.2.3护理　进行动态血压监测时应按要求缠好袖带，松紧适宜。考虑到患儿的恐惧焦虑心理，可耐心劝导患儿，告之CBP是治疗手段之一，并列举已治愈患儿的事实进行说服，帮助患儿树立战胜疾病的信心，使其配合治疗；对于烦躁不合作、神志不清、躁动的患儿，可根据病情适当给予咪达唑仑、吗啡等镇静剂。
将所有患儿监护仪监测所得的数据资料设置为自动同步存储至存储器，如有需要则读取存储数据，动态连续观察血气指标变化情况，一旦发现患儿血液净化过程中出现血气指标异常变动、上下波动，应立即引起重视并分析原因、采取措施［5-7］。
1.3观察指标
观察患儿治疗前、治疗24 h后、治疗72 h后、治疗结束后等不同时段的天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血氨（NH3）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、总胆红素（TBiL）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、活化部分凝血活酶时间（APTT）水平。
1.4统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1治疗前后血气指标水平的比较
治疗24 h、72 h及治疗结束后的ALT、AST、CKMB、TBiL、Cr、BUN、NH3、APTT水平显著低于治疗前，治疗结束后的 ALT、AST、CK-MB、TBiL、Cr、BUN、 NH3、APTT水平显著低于治疗24 h后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　血液净化前后各项指标的比较
与治疗前比较，*P＜0.05；与治疗24 h后比较，△P＜0.05
2.2并发症情况
在血液净化过程中，有4例血压明显异常降低，均由密切的动态血气监测分析及时发现并积极升压控制，避免了血液净化意外中断，保证了生命安全及最终的综合净化效果。其余患儿治疗初始阶段均有较小的血压等指标波动趋势，均在后期经过血液流量及超滤量调整而得到回升，恢复正常。
3　讨论
本研究为明确动态血气监测方法及效果，回顾性分析了40例CBP患儿的动态血气检测临床资料，以多功能监护仪实施动态血压及脉搏、经皮血氧饱和度监测分析，分别在治疗前、治疗开始后根据患儿的健康状况、病情需要进行实时检测记录，通过连续读取、观察动态监测数据判断患者血气指标变化趋势特点，及时调整治疗及护理模式。
本研究结果显示，治疗24 h、72 h及治疗结束后的ALT、AST、CK-MB、TBiL、Cr、BUN、NH3、APTT水平均较治疗前有明显改善，且治疗结束后的改善效果优于治疗24 h后，差异有统计学意义，提示治疗后患儿的各指标均有明显改善，治疗24 h后即达到较好的改善效果，表明规范的动态指标监测能直观、即时地反应患者的生命体征，具有起效快的优点。另外，在血液净化过程中有4例出现明显血压异常降低，均由密切的动态血气监测分析及时发现并积极升压控制，避免了血液净化意外中断，保证了生命安全及最终的综合净化效果。其余患儿治疗初始阶段均有较小的血压等指标波动趋势，均在后期经过血液流量及超滤量调整得到回升，恢复正常。动态血气监测能及时发现CBP并发症并帮助临床工作者及时采取措施以降低并发症发生率，避免CBP受影响被迫中断，保证了综合疗效。
本研究在进行CBP治疗的同时，还对医护人员的责任态度及专业技术进行了全方位培训，让所有医护人员均具有良好的ICU工作意识与能力，能够规范、熟练地进行CBP各项操作并及时发现和处理报警信号，无缝配合。本组患儿均接受了专业规范的CBP治疗及血气监测服务，治疗前及治疗开始后严格按照监测方案进行血气监测分析及记录；治疗过程中持续动态监测患儿脉搏、血压等生命体征指标，先于报警时间发现血压等指标异常波动，及时防控意外；及时发现患儿的血压异常并结合病情特点及CBP情况及时规范处理，确保生命安全；若为危重患儿，则应在治疗结束后持续动态血气监测60 min，避免治疗后的种种意外［8-10］。另外，本组患儿在医护人员专业熟练的操作中更有安全感，在操作过程中轻柔、简单易懂地解释和交流，帮助患儿放松心情、保持信心以配合医护工作，保证治疗及护理工作顺利进行；若患儿神志不清、烦躁难耐，则在必要时使用丙泊酚和咪达唑仑控制情绪。
近年来的临床资料显示，CBP患儿动态血气监测有助于防控治疗过程中的各类并发症，如CBP患儿出现异常血压降低及心率加快，医护人员就要及时知晓并相应地控制血液流量、超滤量，直至血压水平稳定；在治疗过程中若血压依然有持续降低现象，应立即暂时中断CBP，报告医生并及时使用升压药物及其他对症治疗方式控制病情［11-12］。
CBP患儿若没有实时进行血气监测，极可能因为医护人员主观性根据既有经验判断血压等指标变化趋势而出现偏差，使用监护仪动态性检测各项指标能最大限度地避免“白大衣性高血压”，排除主观的人为因素，使血压资料更准确和可靠，为患儿的治疗提供更为可靠的数据支持［13-14］。另外，对于临床工作者的CBP操作压力而言，动态血气监测技术的应用能够让医护人员摆脱同时监测、查看患儿脉搏和血压等多项指标的忙碌状态，只需设定好自动监测的时间即可获得准确的动态血压监测数据，又可减轻护士的工作强度，同时使护士的工作重心可以放在其他技术性强、难度大的操作上，在工作中做到有的放矢，大大降低了医护人员工作强度、难度［15］。
在血气动态监测频率及方式方面，临床工作者普遍认可和采用的是使用标准多功能监测仪分别在治疗前、治疗开始的5～10 min各检测记录1次，在治疗开始1 h之后，结合患儿病情特征及临床经验每15～30分钟监测、记录1次血气指标，病情危急患儿每10分钟进行1次监测，本研究也采取了此种使用最广的血气监测模式。
综上所述，CBP患儿动态血压监测是确保治疗顺利进行的一种必要方法，动态血气监测能够作为灵活准确的生命体征分析依据及疗效评价依据，较其他监测技术和模式更加简便，具有即时性、准确性、严密性等优势，极大地方便了医护人员的治疗及护理操作，减轻了工作负担，建议在小儿连续性血液净化中积极配合应用。
［参考文献］
［1］刘素文，朱雨良.连续血液净化治疗多器官功能障碍综合征35例［J］.蚌埠医学院学报，2015，40（4）：456-458.
［2］张鸣.脉搏轮廓心输出量监测联合连续血液净化治疗在急性呼吸窘迫综合征中的临床体会［J］.四川医学，2013，34（1）：67-68.
［3］王效民，张妍，郑颖，等.53例瓣膜置换术后患者连续性血液净化的护理［J］.护理学报，2013，20（22）：46-47.
［4］包红珠.连续性血液净化对重症肺炎合并多器官功能衰竭的影响［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（11）：44-47.
［5］马俊玲.连续性血液净化治疗重症胰腺炎的观察和护理［J］.中国保健营养，2013，23（10）：5712-5713.
［6］顾伟.连续血液净化治疗急性呼吸窘迫综合征疗效分析［J］.临床肺科杂志，2008，13（10）：1318-1319.
［7］陆国平.严重感染的血液净化治疗［J］.中国小儿急救医学，2011，18（2）：97-101.
［8］贺欣，汤锋，王革，等.连续性血液净化和维持性血液透析治疗乳酸性酸中毒的疗效比较［J］.航空航天医学杂志，2013，24（8）：957-958.
［9］纪健，钱素云.对不同剂量连续血液净化治疗脓毒症的新认识［J］.中华实用儿科临床杂志，2014，29（18）：1413-1416.
［10］何兵.连续血液净化治疗尿毒症伴难治性心衰分析［J］.中国实用医药，2013，8（17）：14-15.
［11］汪卫东，徐方林，李峰，等.连续血液净化治疗对多器官功能障碍综合征患者肠黏膜屏障功能的影响和预后的关系［J］.江西医药，2012，47（3）：216-219.
［12］许煊，李丹丹，何瑛，等.连续血液净化在严重脓毒症患儿中的应用及对炎性因子白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α的调节［J］.中国小儿急救医学，2013，20（1）：48-51.
［13］张晨美，朱益飞.连续血液净化在儿童严重脓毒症中的应用［J］.中华实用儿科临床杂志，2015，30（6）：412-415.
［14］倪红英，方强，徐晓，等.连续血液净化治疗严重脓毒症免疫炎性反应临床观察［J］.中华临床感染病杂志，2010，3（6）：356-358.
［15］王育民.持续血液净化治疗儿童严重脓毒症疗效观察［J］.内蒙古医学杂志，2015，47（12）：1441-1443.
Clinical study of dynamic blood gas monitoring on pediatric continuous blood purification
SHAO Ze-qun
Intensive Care Unit，Maternal and Child Health Care Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang　332000，China
［Abstract］Objective To explore the way of dynamic blood gas monitoring and its influence on pediatric continuous blood purification.Methods Clinical data from 40 cases of pediatric continuous blood purification in our hospital from August 2012 to October 2015 were retrospectively analyzed.The standardized and close observation on dynamic blood gas monitoring was given.The change of blood gas indexes before and after therapy was compared and adverse reaction was analyzed.Results The level of aspartate aminotransferase　（AST），alanine aminotransferase　（ALT），creatine kinase （CK-MB），total bilirubin（TBiL），creatinine（Cr），blood urea nitrogen（BUN），activated partial thromboplastin time（APTT），and ammonia　（NH3）after treatment for 24，72 hours and the end of treatment was lower than that before treatment，the level of AST，ALT，CK-MB，TBiL，Cr，BUN，APTT，and NH3in the end of treatment was lower than that after treatment for 24 hours，with significant difference（P＜0.05）.There were 4 cases with abnormal decrease of blood pressure in the process of blood purification，which were timely detected by close observation on dynamic blood gas monitoring and controlled after taking measures of elevating blood pressure，undesirable interruption of blood purification was avoided，and life safety and final comprehensive purified effect were ensured.Fluctuation trend of blood pressure in a small range was existed at an early stage in other participants and was risen and returned to normal via regulation on blood flow rate and ultrafiltration volume at a later stage.Conclusion Dynamic blood gas monitoring can be used as flexible and accurate analysis basis of vital signs and therapeutic evaluation basis.It is recommended to use for cooperation in pediatric continuous blood purification.
［Key words］Pediatric continuous blood purification；Dynamic blood gas monitoring；Blood gas index
［中图分类号］R446.11+9
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0075-03
（收稿日期：2016-03-14 本文编辑：祁海文）