腹腔镜下全子宫切除术在既往开腹手术史患者中的应用效果
张淑珍　杨　美　曾纯杰　陈晓岚
福建中医药大学第五临床医学院 福建省三明市第二医院妇科，福建永安　366000
［摘要］目的 探讨腹腔镜下全子宫切除术在既往开腹手术史者中的应用效果。方法 选取本院2011年1月～2016年3月的61例既往开腹手术史全子宫切除术患者作为研究对象，根据手术方式的不同分为开腹组（31例）和腹腔镜组（30例）。比较两组的手术并发症发生率、术中及术后相关指标、切口甲级愈合率。结果 腹腔镜组中，1例因肠管致密粘连中转开腹，其余均在腹腔镜下完成。腹腔镜组1例发生膀胱损伤，开腹组3例发生膀胱损伤，两组均无肠管损伤及输尿管损伤。腹腔镜组的手术时间短于开腹组，出血量少于开腹组，72 h内体温低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组的术后恢复自主活动时间、术后住院天数显著短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组的腹部切口甲级愈合率为100.0%，显著高于开腹组的80.6%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 既往开腹手术史者可在腹腔镜下完成全子宫切除，手术时间、术后恢复自主活动时间、住院时间均缩短，腹部切口愈合良好，未增加手术风险，安全性好，值得临床推广应用。
［关键词］开腹手术史；全子宫切除术；腹腔镜
既往开腹手术史者为腹腔镜手术的相对禁忌证。随着妇科腹腔镜手术的成熟，有腹部手术史者由禁忌证变为适应证［1］。随着腹腔镜手术相关器械、设备的改进，腹腔镜下全子宫切除术已是比较成熟的普及手术方式。本研究选取本院既往开腹手术史的全子宫切除术患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜下全子宫切除术在既往开腹手术史患者中的应用效果。
1　资料与方法
1.1一般资料
选取2011年1月～2016年3月的61例既往开腹手术史全子宫切除术患者作为研究对象，与患者充分沟通，告知其既往开腹手术史会使本次手术风险增加，并告知其腹腔镜可能有中转开腹风险。充分评估腹腔镜下全子宫切除术的风险，让患者自行选择开腹及腹腔镜术，其中开腹组31例，腹腔镜组30例。开腹组中，剖宫产手术史16例（其中2次剖宫产史者7例），子宫肌瘤剔除史5例（其中1例为剖宫产术后3年行子宫肌瘤剔除术），子宫内膜异位症手术史6例，卵巢良性肿瘤手术史4例。腹腔镜组中，剖宫产手术史15例（其中2次剖宫产史者7例），子宫肌瘤剔除史4例（其中1例为子宫肌瘤剔除术后2年行剖宫产术），子宫内膜异位症手术史5例，卵巢良性肿瘤手术史6例。两组术前均行宫颈液基细胞检查+高危险型HPV检测，排除宫颈病变；不规则阴道流血者行分段诊刮术，排除子宫内膜病变。术前常规肠道准备，两组的开腹手术史病种等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2手术方法
开腹组切除腹部手术瘢痕，沿原手术切口逐层进腹，钝锐性松解粘连，按开腹子宫切除手术步骤完成手术。腹腔镜组中，原手术切口为横切口者第一穿刺孔采用脐部常规穿刺，纵切口者在原手术瘢痕顶端3 cm处，切开皮肤长1.5 cm，逐层切开直达腹腔，置入套管鞘，连接气腹管，充入CO2气体，腹腔压力维持13 mmHg，置入腹腔镜，镜下查看粘连情况，评估腹腔镜完成子宫切除可能性（既往为剖宫产手术史者夹闭尿管），腹腔镜直视下避开粘连处置入两个工作套管，如一侧粘连明显，先置入另一侧工作套管，松解粘连处后再行对侧工作套管穿刺。采用5 mm超声刀快速切割松解粘连带，与腹壁粘连致密者，下压宫体，紧贴子宫松解粘连带；膀胱子宫腹膜返折处致密粘连者采用超声刀紧贴子宫切割下推膀胱，完全分离粘连带，按常规手术程序完成腹腔镜下全子宫切除，术中用生理盐水冲洗盆腔，放置低分子右旋糖酐200 ml。两组粘连的最常见部位均是腹壁与大网膜及子宫前壁，剖宫产术史者子宫返折腹膜不同程度粘连。两组术后均给予头孢二代+灭滴灵二联抗炎48 h，尿管常规留置48～72 h，术后禁止性生活3个月。
1.3观察指标
比较两组的手术时间、术中出血量、术后72 h内体温、住院天数、术后恢复自主活动时间、腹部切口甲级愈合率。
1.4统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组的手术并发症发生情况
开腹组中，2例经腹打开腹膜时损伤膀胱，1例打开子宫腹膜返折时损伤膀胱，无输尿管损伤，无肠管损伤。腹腔镜组中，1例为既往子宫内膜异位症，术中发现肠管与子宫后壁致密粘连，中转开腹，其余均在腹腔镜下完成；1例打开子宫腹膜返折时膀胱损伤。两组均无输尿管损伤，无肠管损伤。
2.2两组术中、术后相关指标的比较
腹腔镜组的手术时间短于开腹组，出血量少于开腹组，72 h内体温低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。腹腔镜组的术后恢复自主活动时间、术后住院天数显著短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组术中、术后相关指标的比较
与开腹组比较，*P＜0.05
2.3两组腹部切口甲级愈合率的比较
腹腔镜组的腹部切口甲级愈合率为100.0%（30/ 30），显著高于开腹组的80.6%（25/31），差异有统计学意义（χ2=4.44，P＜0.05）。
3　讨论
1989年Reich等［2］首次报道了在腹腔镜下行全子宫切除术。随着腹腔镜手术相关器械、设备的改进，经过20余年的临床不断摸索，腹腔镜下全子宫切除术已有完善的操作程序，术式相对简单，且并发症减少，越来越受到人们关注。妇科腹腔镜手术的普及，使得临床有关既往开腹手术史者采用腹腔镜完成的报道增多，结果多数良好。在熟练掌握腹腔镜下全子宫切除术基础上开展既往开腹手术者的腹腔镜下全子宫切除术，需要与患者进行充分的沟通。本研究中，腹腔镜组患者在深知自己既往开腹手术史再次手术风险下仍希望在腹腔镜下完成手术，除1例再次手术时因既往子宫内膜异位症手术导致肠管致密粘连中转开腹外，其余均在腹腔镜下完成全子宫切除，完成率为96%，提示腹腔镜下全子宫切除术在既往开腹手术史患者中是可行的。
既往因开腹手术而发生腹腔粘连的概率为50%～90%［3］，为了避免置入第一穿刺孔对脏器损伤，临床一般选择再次开腹。超过1/3的腹腔镜手术并发症与第一穿刺孔盲穿有关［4］，而对于开腹手术者，第一穿刺孔穿刺方法是完成腹腔镜下子宫切除的关键。本研究中，既往开腹手术史为纵切口者采用开放置入法［5］，以避免内脏损伤［6-7］；原手术切口为横切口者，采用脐部常规穿刺。纵切口者在原手术瘢痕顶端3 cm处，纵向切开皮肤1.5 cm，逐层切开直达腹腔，减少盲穿所致脏器损伤，置入套管鞘，形成气腹，在腹腔镜直视下避开粘连处，置入两个工作套管，如一侧粘连明显，先置入另一侧工作套管，松解粘连处后再行对侧工作套管穿刺。
腹腔镜下粘连松解在既往开腹手术史患者中很重要。粘连可使盆腔解剖改变，导致手术暴露困难，而分解粘连则易引起损伤［8］。肠管与腹壁直接粘连者，松解时“宁伤腹壁，勿伤肠管”［9］。对于不影响术野暴露的粘连可不予松解，无谓的分离只能延长手术时间，增加手术危险性［10］。腹腔镜下能源选择及扎实的盆腔解剖知识也很重要，本研究选用5 mm超声刀快速切割粘连带，凝血功能强，出血少，超声刀烟雾少，切割精准，对周边组织误伤少［5］。腹腔镜有放大作用，能够使腹腔粘连结构更清晰。由疏松粘连处开始松解粘连带，可以避免重要脏器损伤。本研究显示，两组粘连最常见的部位均为腹壁与大网膜及子宫前壁。剖宫产手术史者，其子宫返折腹膜不同程度粘连，腹腔镜组采用5 mm超声刀快速切割，出血少，仅1例在打开子宫腹膜返折时发生膀胱损伤。本研究结果显示，开腹组的手术时间相对较长，且术中出血量多，术后不同程度低热，这与术野暴露欠清晰及采用钝锐性松解粘连有关；开腹组的2例膀胱损伤均为进腹时所致。腹腔镜组在腹腔镜直视下下压子宫，由疏松处开始分离，能够避免损伤。对于剖宫产史患者，尤其是多次剖宫产史者，术前应留置尿管，夹闭尿管，使膀胱稍充盈，这样可以使子宫与膀胱解剖界限更清晰，粘连松解从右侧圆韧带断端疏松处开始，中段处用杯状举宫器用力上举子宫，紧贴子宫用5 mm超声刀快速切割，下推膀胱，采用此法处理后无膀胱损伤发生。
本研究结果显示，腹腔镜组术后恢复自主活动的时间及住院天数短，切口甲级愈合率高；开腹组有3例需二次缝合，增加了患者痛苦。在腹腔镜下完成手术可以避免原切口切开，能够减轻患者切口疼痛。此外，腹腔镜手术本身的微创效果也是一个预防粘连的好方法［11］。对于开腹手术史者，尤其是剖宫产手术史者，腹腔镜下全子宫切除能够使视野更清晰，且腹壁与脏器粘连在直视下松解，损伤发生率低。有条件且有腹腔镜下全子宫切除的指征者应优先考虑腹腔镜下全子宫切除术，但应注意以下几个方面：①术前应详细了解前次开腹手术史并进行充分的医患沟通，告知患者粘连可致脏器损伤，有中转开腹风险；②术前评估粘连部位，既往纵切口手术瘢痕者选择开放置入法置入主穿刺套管，采用超声刀快速切割，由疏松处开始松解粘连带；③多次剖宫产手术史者术前夹闭尿管，稍充盈膀胱；④术者应有扎实的开腹手术基本功，能够熟练使用腔镜能源器械。剖宫产及子宫肌瘤剔除术史者行腹腔镜下全子宫切除安全可行，子宫内膜异位症因粘连改变局部解剖，导致手术并发症发生率增加［4］，故对于既往因子宫内膜异位症或盆腔炎性疾病开腹手术史者，应慎重考虑腹腔镜全子宫切除。
综上所述，既往开腹手术史行腹腔镜下全子宫切除具有创伤小、术后恢复自主活动时间短、住院天数短、再粘连概率低［12］、腹壁创口小、部位远离原粘连、能够避开再粘连高发区［13］等优点。术前充分沟通、良好的器械能源设备、熟练的腔镜手术技巧、扎实的开腹手术基础使得既往开腹手术史不再是腹腔镜下全子宫切除的手术禁忌证，尤其是既往剖宫产及子宫肌瘤剔除术史者，优先选择腹腔镜下全子宫切除切实可行。
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Application effect of laparoscopic total hysterectomy surgery in the patients with previous history of abdominal surgery
ZHANG Shu-zhen　YANG Mei ZENG Chun-jie　CHEN Xiao-lan
Department of Gynaecology，the Fifth Clinical Medical College of Fujian University of Traditional Chinese Medicine；the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province，Yongan　366000，China
［Abstract］Objective To explore the application effect of laparoscopic total hysterectomy surgery in the patients with previous history of abdominal surgery.Methods 61 patients with previous history of abdominal surgery underwent total hysterectomy surgery from January 2011 to March 2016 in our hospital were selected and divided into the laparotomy group（31 cases）and the laparoscopic group（30 cases）according to the different operation methods.The incidence rate of postoperative complication，intraoperative and postoperative related indicators，the incision healing rate of grade A in the two groups was compared.Results One case of laparoscopic group transferred to laparotomy due to the dense bowel adhesion，the rest were completed under laparoscopy.There was one case of bladder injury in the laparoscopic group，three cases in the laparotomy group.There was no bowel injury and ureteral injury in the both groups.The operation time of the laparoscopy group was shorter than that of the laparotomy group，the amount of bleeding in the laparoscopy group was less than that in the laparotomy group，the temperature within 72 hours in the laparoscopy group was lower than that in the laparotomy group，with significant difference（P＜0.05）.Postoperative recovery time of spontaneous activity and hospital stay in the laparoscopic group was shorter than that in the laparotomy group，with significant difference　（P＜0.05）.The incision healing rate of grade A in the laparoscopic group was 100.0%，which was higher than 80.6%in the laparotomy group，with significant difference　（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic total hysterectomy surgery can be done in the patients with previous history of abdominal surgery.The operation time，postoperative recovery time，hospital stay are shortened，abdominal incision healed well，and without increasing operative risk，the safety is good，it is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Previous history of abdominal surgery；Total hysterectomy；Laparoscope
［中图分类号］R713.4+2
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0072-03
［作者简介］张淑珍（1973-），女，研究方向：妇科肿瘤及妇科内分泌
（收稿日期：2016-04-05 本文编辑：祁海文）