妊娠合并血小板减少60例临床探讨
黄江平 代 鸣
九江学院附属医院妇产科，江西九江 332000
九江学院附属医院妇产科，江西九江 332000
［摘要］目的 探讨妊娠期血小板减少的主要病因及分娩时的临床处理方法。方法 回顾性分析2008年1月～2013年12月本院产科收治的60例妊娠期合并血小板减少患者的临床资料，对所有患者进行病史归纳、体格检查、实验室检查、B超检查等，总结妊娠期血小板减少的主要原因及妊娠期血小板减少患者分娩时的处理方法。结果 妊娠期血小板减少症和特发性血小板减少紫癜的发生率显著高于其他病因所致的血小板减少发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）。给予糖皮质激素及血小板制剂治疗后，阴道分娩患者的并发症发生率与剖宫产分娩患者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。新生儿中，1例因早产死亡，其他59例存活。结论 妊娠期血小板减少症和特发性血小板减少紫癜是引起妊娠期血小板减少的主要因素，临床可采取糖皮质激素及血小板制剂进行治疗，以改善患者的血小板状况。
［关键词］妊娠期；血小板减少症；病因学；治疗
妊娠合并血小板减少是孕期常见的血液系统合并症，处理不当可危及产妇生命，其还可导致胎儿颅内出血、死胎、早产。围生期规范化诊疗是保证良好妊娠结局的关键［1］。本研究对本院收治的60例妊娠合并血小板减少患者的临床资料进行回顾性分析，总结妊娠期血小板减少的主要病因及分娩时的临床处理方法，以期改善妊娠合并血小板减少患者的妊娠结局。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2008年1月～2013年12月本院产科收治的60例妊娠期合并血小板减少患者作为研究对象，年龄18～40岁，平均（29.4±7.2）岁；孕周32～41周，平均（37.8± 2.5）周；因自发性出血入院5例，无临床症状43例，偶尔鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀点瘀斑12例。所有患者的孕期血小板监测均＞2次，血小板计数＜100×109/L；排除严重内科疾病；所有患者均能自主表达意愿，自愿配合研究。
1.2方法
对所有患者的病史、体格检查、实验室检查、B超检查等进行归纳，病史包括出血史、皮肤易青紫史、用药史、有无吸毒史、家族性血小板减少史，体格检查包括出血、黄疸或其他肝脏疾病的体征及感染证据，实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、骨髓细胞学、抗核抗体谱、血小板抗体检查，B超检查包括肝脾检查。
1.3 处理方法
根据血小板计数减少情况确定治疗方案。血小板计数为50×109～100×109/L或早中期妊娠血小板计数为30×109～50×109/L无症状者，不做特殊处理；血小板计数为10×109～30×109/L伴有出血症状者或血小板计数30×109～50×109/L的晚期妊娠者，尤其分娩前应积极治疗。糖皮质激素为首选药物，常用泼尼松0.5～1.0 mg/（kg·d），持续2～3周，当血小板上升至可接受水平时减量至最小维持量，此法效佳价廉。静注大量免疫球蛋白可避免血小板被吞噬，一般应用于晚期妊娠血小板计数＜10×109/L或10×109～30×109/L伴有出血症状者以及对糖皮质激素治疗无效者［2］。
1.4观察指标
通过上述检查和归纳，统计妊娠期血小板减少的严重程度及分布状况，总结妊娠期血小板减少的主要原因。妊娠期血小板＜30×109/L为重度减少；30×109≤妊娠期血小板＜50×109/L为中度减少，50×109～100× 109/L为轻度减少［3］。根据美国血液学会通过的免疫性血小板减少性紫癜相关诊断标准进行疾病诊断［4］。
1.5统计学处理
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，确保录入过程客观真实，以95%为可信区对数据进行处理，正态计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1血小板检测结果分析
重度减少16例，中度减少19例，轻度减少25例。
2.2血小板减少的病因总结
妊娠期血小板减少症和特发性血小板减少紫癜的发生率最高，均高于其他病因所致的血小板减少发生率，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 血小板减少的病因总结（n）
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与妊娠期血小板减少症和特发性血小板减少紫癜比较，*P＜0.05
2.3血小板减少患者的分娩状况及并发症发生状况
根据血小板水平及产科指针，本院决定对血小板水平＜20×109/L的患者进行剖宫产终止妊娠，血小板水平为20×109～50×109/L的患者根据产前血小板纠正水平考虑阴道试产，血小板水平＞50×109/L无产科指针的患者可行阴道分娩。本研究中，25例行阴道分娩，30例行剖宫产分娩，5例行剖宫产终止妊娠。患者的并发症发生状况为：阴道分娩患者中，发生产后出血3例，特发性血小板减少紫癜3例。剖宫产分娩患者中，产后出血4例，出血量500～1000 ml；特发性血小板减少紫癜3例，弥散性血管内凝血1例。阴道分娩患者的并发症发生率与剖宫产分娩比较，差异无统计学意义（χ2=1.889，P＞0.05）。新生儿中，1例因早产死亡，其他59例存活，新生儿出生后血小板均正常。
3 讨论
妊娠合并血小板减少是妊娠期常见的合并症，本院的发病率为5.83%。本研究结果显示，妊娠合并血小板减小可由多种原因引起，其中妊娠期血小板减少症和特发性血小板减少紫癜是引起妊娠合并血小板减少的主要因素。
妊娠期血小板减少多发生在妊娠中晚期，血小板减少的程度轻，多为（70～100）×109/L。本研究中，患者出血倾向不明显，有2例血小板计数＜70×109/L，8例血小板计数＜50×109/L，轻中度血小板减少患者分娩前输注血小板与不做特殊处理的产后出血发生率比较，差异无统计学意义，无一例产后出血。究其原因可能是由于妊娠期血容量增多，胎盘收集增多，而并不是血小板破坏增多所致，故产后逐渐恢复正常。也有学者认为，妊娠期原发性血小板减少可能是一种轻型的特发性血小板减少紫癜，其血液中可伴有一过性的抗体出现，所以妊娠期血小板减少可不行特殊处理，血小板重度减少者可在分娩期输注血小板以保证分娩期的安全性［5］。
特发性血小板减少紫癜是一种自身紫癜性疾病，多在妊娠早期即被发现，是妊娠早期最常见的血小板减少原因，机制为特异性血小板抗体（IgG）与血小板表面的相关抗原结合，导致血小板在脾脏被破坏，少数可被肝脏和骨髓的巨噬细胞破坏。临床上特发性血小板减少紫癜有3种诊断途径：①原有特发性血小板减少紫癜病史；②妊娠期偶然发现血小板减少；③妊娠期突发出血症状［6］。其确诊主要靠实验室检查，如反复的血小板计数、血小板相关抗体（PA IgG，抗GP抗体）测定、骨髓象检查等。有研究［7-8］显示，检测一些抗GP抗体有助于特发性血小板减少紫癜的诊断。产前有自发性出血的病例均见于特发性血小板减少性紫癜，孕期有瘀点瘀斑、牙龈出血的病例较多。部分患者在孕期已明确诊断为特发性血小板减少性紫癜，其中有1例病程长，较难治愈，已行脾切除。孕期的病史询问及体格检查有助于诊断，血小板计数＜50×109/L时，需行骨穿及血小板抗体、抗核抗体进一步明确诊断。在上述统计的病例中，部分可给予激素泼尼松冲击治疗，血小板无明显上升时，可考虑加用丙球蛋白；血小板计数＜20×109/L时，有自发性颅内出血可能，需紧急输注血小板预防颅内出血，以度过危险期。分娩方式的选择主要参考血小板经过药物治疗后上升的水平，若血小板重度减少则主张择期剖宫产终止妊娠［9］。在目前统计的数据中，产后出血的病例多见于特发性血小板减少性紫癜。
妊娠期高血压疾病常并发血小板减少，机制可能为血管痉挛收缩后引起血管内皮损失，血小板被激活，释放收缩血管物质，包括血栓素A（TXA）、内皮素（ET）等，导致血管收缩，血管内皮进一步损伤增加血小板消耗而使血小板减少［10-11］。诊断途径：①有妊娠期高血压疾病病史；②反复血小板计数减少。一般通过病史及体检可以明确诊断，本次收集的病例主要是HELLP综合征，2例因为入院治疗不及时出现严重并发症，发展为弥散性血管内凝血，出现凝血功能障碍，治疗上主要是积极治疗原发疾病［12］。血小板重度减少者可给予输注血小板以度过危险期［13］。
其他引起血小板减少的病例包括妊娠合并感染2例，妊娠合并肝炎、肝硬化2例，妊娠合并再障1例，妊娠合并阵发性血红蛋白尿2例，妊娠合并免疫性血小板减少3例（系统性红斑狼疮2例，免疫性全血细胞减少1例），妊娠合并骨髓增生异常综合征1例，药物及毒物所致血小板减少2例。本病还要借助病史、体格检查以及骨髓细胞学检查、血小板抗体及抗核抗体检查、血常规检查等进一步明确诊断。在治疗方面，主要是积极治疗原发病，血小板重度减少时可给予输注血小板治疗，输注血小板之前最好要明确诊断（免疫学血小板减少），否则单纯输血小板无意义［14］。
综上所述，妊娠合并血小板减少的病因复杂，分娩前要明确血小板减少原因，根据病因进行有效治疗，避免过度治疗。目前，尚无有关妊娠合并血小板减少症诊断与治疗的标准化指南，临床医师认同的是详细的病史和体格检查［15］。此外，妇产科医师由于专业的限制，存在对妊娠合并血小板减少症病史采集及体格检查不完善的问题，因此有必要对妊娠期血小板减少症患者进行一个标准化的评价。美国血液学会通过了诊断免疫性血小板减少紫癜的标准，其对评价任何原因的血小板减少性紫癜均有价值，且有助于完善病史采集及体格检查［16］。对所有的妊娠期血小板减少症患者进行上述表格的病史采集及体格检查，并结合实验室数据，同时请血液内科医师协同诊疗，有利于妊娠期血小板减少症的病因学分类诊断，能够针对不同病因进行有效治疗，降低孕产妇及围生儿的严重并发症发生率及死亡率。
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Clinical discussion of pregnancy combining with thrombocytopenia in 60 cases
HUANG Jiang-ping DAI Ming
Department of Gynecology and Obstetrics，Affiliated Hospital of Jiujiang University，Jiujiang 332000，China
Department of Gynecology and Obstetrics，Affiliated Hospital of Jiujiang University，Jiujiang 332000，China
［Abstract］Objective To explore the main cause of gestational thrombocytopenia and clinical treatment method during delivery.Methods Clinical data from 60 gestational patients with thrombocytopenia in our department of obstetrics from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.The medical history from each patient was sumed up，and all patients were performed with physical examination，laboratory test，and B ultrasound examination.The main reasons leading to gestational thrombocytopenia were summarized and treatment method in patients with gestational thrombocytopenia during childbirth was concluded.Results The incidence rate of gestational thrombocytopenia and idiopathic thrombocytopenic purpura was higher than that of thrombocytopenia caused by other causes，with significant difference （P＜0.05）.After providing with glucocorticoid and platelet preparations for treatment，there was no significant difference in the incidence rate of complication between vaginal delivery and caesarean section（P＞0.05）.One preterm neonate was dead，and the rest were survived.Conclusion The gestational thrombocytopenia and idiopathic thrombocytopenic purpura are the major factors causing thrombocytopenia in pregnancy，glucocorticoid and platelet preparations can be selected to improve the condition of platelets in clinic.
［Key words］Pregnancy；Thrombocytopenia；Etiology；Treatment
［中图分类号］R558+.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0057-03
［基金项目］江西省卫生厅科技计划项目（20157082）
（收稿日期：2016-04-09 本文编辑：祁海文）