完全腹腔镜与腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术的临床对照研究
陈亚光
辽宁省朝阳市第二医院普外科，辽宁朝阳 122000
辽宁省朝阳市第二医院普外科，辽宁朝阳 122000
［摘要］目的 对比行进展期远端胃癌根治术时采用完全腹腔镜与腹腔镜辅助方法的临床效果。方法 选取2012年1月～2015年1月我院治疗的90例胃癌患者，随机将其分为对照组和观察组各45例，对照组患者进行腹腔镜辅助远端胃根治性切除手术（LADG），观察组患者进行完全腹腔镜远端胃根治性切除手术（TLDG），比较两组患者术中、术后各项指标。结果 观察组手术中出血量［（188.03±23.45）ml］明显少于对照组［（234.86±32.45）ml］，观察组切口长度［（3.46±0.97）cm］明显短于对照组切口长度［（6.37±1.14）cm］，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组手术用时和清扫淋巴数目比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者住院时间［（10.03±2.24）d］、手术后排气时间［（2.34±0.67）h］、手术后首次下床时间［（1.24±0.32）d］均明显短于对照组患者［（15.78±3.62）d、（4.37±0.97）h、（2.89±0.43）d］。结论 采用TLDG的临床效果明显优于LADG，创伤小，安全、可靠，值得临床上推广应用。
［关键词］完全腹腔镜；腹腔镜辅助；远端胃癌根治术；临床对照
胃癌作为常见的恶性肿瘤，具较高的发病率和死亡率，可发生于胃的各个部分并侵犯胃壁，最为有效的治疗方式为手术切除，但是手术的操作比较复杂且适应证较多［1-3］。研究发现进展期远端胃癌切除手术在腹腔镜下操作具有安全、出血量少、恢复较快等优点。为了进一步研究完全腹腔镜远端胃根治性切除手术（TLDG）与腹腔镜辅助远端胃根治性切除手术（LADG）的临床效果，本研究选取我院90例患者进行研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2015年1月我院治疗的90例胃癌患者，均满足2007年出版的《腹腔镜胃癌手术操作指南》中关于胃癌的手术适应证的要求。对照组45例患者进行LADG，其中男患者29例，女患者16例；年龄55～80岁，平均（65.34±11.26）岁；BMI为（22.24± 5.32）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级患者17例，Ⅱ级患者15例，Ⅲ级患者13例。观察组45例患者进行（TLDG），其中男患者31例，女患者14例；年龄52～79岁，平均（64.32±10.75）岁；BMI为（24.21±5.02）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级患者18例，Ⅱ级患者15例，Ⅲ级患者12例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。
纳入标准［4］：①术前胃镜及病理检查诊断为胃癌；②经消化道钡餐、胸部X线片、CT检查排除肝脏、肺部等远处转移的患者；③能够耐受手术、无严重的器官功能不全；④手术前获得患者的知情同意。
排除标准［5］：①合并严重的肝、肾、造血系统功能障碍的患者；②已经发生远处转移的患者；③院外已经接受放疗、化疗治疗的患者；④手术资料、病历资料不完整的患者。
1.2方法
所有患者均气管内插管麻醉，体位均保持两腿分开的平卧位，呈“人”字形。手术台头高脚低，术者位于患者左侧，扶镜者站立于患者两腿之间，助手位于患者右侧。均采用5孔法，首先于脐或脐下1～2 cm留置10 mm套管作为观察孔，左侧腋前线肋缘下2 cm留置12 mm套管为主操作孔，左侧锁骨中线平脐或上2 cm留置5 mm做牵引孔，右侧对应位置分别留置2枚5 mm套管作为助手操作孔。气腹建立后维持腹内压在12～15 mmHg。分别探查患者的肝脏、大小网膜、脾脏、壁腹膜、盆腔、肠系膜根部等是否出现肿瘤的腹水及转移。可行腹腔镜手术者按胃癌D2根治术原则用超声刀切除大网膜和横结肠系膜前叶，清扫第6组淋巴结，切除胰腺被膜后清扫第 11、9、7组，由胃后方循肝总动脉清扫第8、5、12组 （与开放手术略有不同），第1、3、4组如常。所有血管均裸化后用可吸收血管夹夹闭［6］。
观察组45例患者行完全腹腔镜下远端胃根除手术，首先直线切割吻合器将胃体和十二指肠离断，并将标本放置于标本袋中，采用直线切割吻合器在距离屈氏韧带15～20 cm处，在空肠对系膜缘和胃断端大弯处各作一个小开口，使用60 mm直线切割吻合器将空肠残胃吻合，观察吻合口无出血。胃管留置合适位置后，在腹腔镜下缝合或者使用直线切割吻合器关闭胃肠的共同开口。由脐部观察孔扩大2.5～3.0 cm后的小口取出标本，右上腹戳孔处放置引流管。
对照组的45例患者在腹腔镜辅助下进行胃切除根治手术，在淋巴结清扫结束后于剑突下方正中作一个纵切口，切口长为5～6 cm，进行胃切除，去标本后使用管形吻合器行胃和十二指肠吻合，也可进行胃空肠结肠前吻合。
1.3观察指标
比较两组患者手术中（手术中失血量、手术用时、切口长度、清扫淋巴数目等）和手术后（住院时间、手术后排气时间、手术后首次下床等）各项指标。
1.4统计学处理
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差
表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1两组患者术中各项指标的比较
观察组手术中出血量明显少于对照组，切口长度明显短于对照组，差异统计学上有意义（P＜0.05）；观察组与对照组手术用时和清扫淋巴数目，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者术中各项指标的比较
.jpg)
2.2两组患者术后各项指标的比较
观察组患者住院时间、手术后排气时间、手术后首次下床时间均明显短于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者手术后各项指标的比较
.jpg)
3 讨论
进展期远端胃癌是一种较为常见的高危险的肿瘤，病灶一般多位于胃窦部，传统的开腹手术对患者的创伤较大，且手术较为复杂，手术后并发症较多。随着人们对医学技术的要求越来越高以及医疗技术的不断发展和创新，腹腔镜的技术越来越被医务人员所认可，在远期胃癌根治手术的治疗中取得了较好的疗效［7-8］。完全腹腔镜下进行远端胃癌根治手术能够很好地进行消化道的重建，避免牵拉腹腔内的吻合口，手术时视野清晰，进行胃肠侧侧吻合时减少了吻合口漏和狭窄的风险［9］。腹腔镜的放大效应与超声刀的良好止血效果相结合，能够有效分离血管鞘并进行血管根部的结扎［10］，更加精确地进行淋巴结的清扫，减轻了对于肿瘤组织的挤压，再加上超声刀的热效应对于肿瘤细胞的杀伤作用，能够像传统的开腹手术一样达到良好的根治效果，患者可较早恢复胃肠的功能，手术后伤口较小，达到了微创的目的［11-12］。在完全腹腔镜下行远端胃癌根治手术时要注意一定的技巧，如为了保证残胃的血供应该保留2支或3支胃短动脉或后动脉，残胃保留的大小要合适。本研究结果显示，观察组患者切口长度、住院时间、手术后排气时间、手术后首次下床时间都明显短于对照组，观察组手术中出血量明显少于对照组，观察组与对照组手术用时和清扫淋巴数目无差异。此次试验得出的结论与支永发等［13-15］的研究结果一致，提示完全腹腔镜在进展期胃癌手术中具有明显的优越性，手术的视野清晰，超声刀的止血效果良好，对于周围组织的创伤较小。
综上所述，采用完全腹腔镜远端胃根治术的临床疗效明显优于腹腔镜辅助远端胃根治术，手术安全、可靠，创伤小，手术的瘢痕较小且较为隐蔽，患者恢复较快，符合微创的理念，其远期的疗效需要更多的临床研究来进一步证实。
［参考文献］
［1］朱志强，吴杨，姚寒晖，等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助进展期远端胃癌根治术的近期疗效比较［J］.安徽医科大学学报，2015，50（6）：870-871.
［2］朱志强，吴杨，邵峰，等.三角吻合技术在全腹腔镜远端胃癌根治消化道重建中的应用［J］.安徽医科大学学报，2013，48（11）：1410－1412.
［3］Phillips JD，Nagle AP，Soper NJ.Laparoscopic gastrectomy for cancer［J］.Surg Oncol Clin N Am，2013，22（1）：39-57.
［4］李佑，何子锐，胡伟国，等.腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期和进展期胃癌的临床研究［J］.外科理论与实践，2014， 19（4）：317-322.
［5］刘江文，孙琳，仝德峰，等.远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹D2根治术淋巴结清扫的临床对照研究［J］.中国微创外科杂志，2014，14（11）：981-986.
［6］Haverkamp L，Weijs TJ，van der Sluis PC，et al.Laparoscopic total gastrectomy versus open total gastrectomy for can cer：a systematic review and meta-analysis［J］.Surg Endosc，2013，27（5）：1509-1520.
［7］Arianne N，Theodorous，William W，et al.Totally laparoscopic gastrectomy for gastric cancer［J］.JSLS，2013，17（4）：607-614.
［8］罗运生，夏涛，李威，等.进展期远端胃癌腹腔镜辅助与开腹根治术的对比研究［J］.中国医药科学，2014，4（24）：10-13.
［9］Kim HS，Kim BS，Lee IS，et al.Comparison of totally laparoscopic total gastrectomy and open total gastrectomy for gastric cancer［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2013，23（4）：323-331.
［10］李卓毅，傅俊惠，郑春鹏，等.腹腔镜辅助进展期近端胃癌NO.10淋巴结的清扫技巧及意义［J］.中国医药科学，2015，5（8）：140-142.
［11］叶再生，应敏刚，陈路川，等.腹腔镜与开腹行胃癌D2根治术的对照研究及中期随访报告［J］.中国微创外科杂志，2013，13（11）：977-981.
［12］罗武凌.开腹与腹腔镜辅助下远端胃癌D2根治术对进展期胃癌的近期疗效分析［J］.重庆医学，2013，42（19）：2222-2224.
［13］支永发，高军林.腹腔镜辅助下远端胃癌根治术的临床效果［J］.世界华人消化杂志，2014，22（25）：3835-3838.
［14］Akahoshi T，Uehara H，Tomikawa M，et al.Comparison of open，laparoscopic，and hand-assisted laparoscopic devascularization of the upper stomach and splenectomy for treatment of esophageal and gastric varices：a single-center experience［J］.Asian J Endosc Surg，2014，7（2）：138-144.
［15］吴佳明，赵丽瑛，邹镇洪，等.腹腔镜远端胃癌D2根治术中胃周血管的解剖概要［J］.中华胃肠外科杂志，2014，17 （2）：188-191.
A comparative study of clinical effectiveness of application of complete laparoscopy and laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy in treatment of gastric carcinoma
CHEN Ya-guang
Department of General Surgery，the Second Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province，Chaoyang 122000，China
Department of General Surgery，the Second Hospital of Chaoyang City in Liaoning Province，Chaoyang 122000，China
［Abstract］Objective To make a comparative analysis of the clinical effectiveness of application of complete laparoscopy and laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy in treatment of gastric carcinoma.Methods Altogether 90 cases of gastric carcinoma patients who had been treated from January 2012 to January 2015 in the hospital were selected and randomly divided into Control Group and Observation Group with 45 cases in each group.Control Group were treated with laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy；while，the patients in Observation Group were treated with complete laparoscopy.The intra-operation and post-operation indexes of patients in both groups were compared. Results Observation Group showed significantly less intra-operative blood loss［（188.03±23.45）ml vs（234.86±32.45）ml］and shorter incision［（3.46±0.97）cm vs（6.37±1.14）cm］than Control Group with statistically significant（P＜0.05）. There were no statistical significance（P＞0.05）between Observation Group and Control Group in the operation duration and number of lymph nodes.The hospitalization time［（10.03±2.24）d］，postoperative exsufflation time［（2.34±0.67）h］，the first time of getting out of bed after surgery［（1.24±0.32）d］of Observation Group were significantly shorter than those of Control Group ［（15.78±3.62）d，（4.37±0.97）h and （2.89±0.43）d］.Conclusion As a safe and reliable surgical method with fewer traumas，the complete laparoscopy shows remarkably greater effectiveness than the laparoscopy-assisted radical distal gastrectomy in treatment of gastric carcinoma，which deserves wider clinical promotion.
［Key words］Complete laparoscopy；Laparoscopy-assisted；Radical distal gastrectomy surgery；Clinical contrast
［中图分类号］R735.2［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0044-03
（收稿日期：2016-04-10 本文编辑：卫 轲）