保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的疗效观察
麦子健　刘　阳
广州市第十二人民医院胸外科，广州　510000
［摘要］目的 研究保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的疗效。方法 病例资料来源于我院2012年3月～2014年10月收治的行乳腺癌改良根治术治疗的65例患者，根据密封信封随机分组法将其分为保留组和非保留组。非保留组术中将肋间臂神经切除；保留组术中保留肋间臂神经。比较两组患者的手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、异常感觉皮肤面积、术后并发症发生率及术后生活质量水平。结果 保留组患者手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量均与非保留组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。保留组患者异常感觉皮肤面积低于非保留组，差异有统计学意义（P＜0.01）。保留组术后并发症发生率低于非保留组，差异有统计学意义（P＜0.01）。保留组患者术后生活质量明显高于非保留组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的疗效确切，可有效避免腋窝和上臂等部位皮肤感觉障碍的出现，有利于减少术后并发症，促进术后生活质量的提升，值得推广。
［关键词］保留肋间臂神经；乳腺癌改良根治术；疗效
乳腺癌为常见女性恶性肿瘤，发病率逐年升高，死亡率高。目前临床治疗乳腺癌以手术根治为主，其中，乳腺癌改良根治术已经成为首选术式，但传统根治术中需将肋间臂神经切除，患者术后可出现腋窝部位、上臂内侧皮肤麻木和疼痛等症状，对患者身心健康和生活质量均造成影响［1-3］。本研究探讨保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的疗效，现报道如下。
1　资料与方法
1.1一般资料
病例资料来源于我院2012年3月～2014年10月收治的行乳腺癌改良根治术治疗的患者65例，根据密封信封随机分组法将其分为保留组和非保留组。本次研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者知情同意。32例非保留组患者中，年龄27～65岁，平均年龄为（41.61±11.36）岁；疾病类型：浸润性导管癌14例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌8例；UICC分期：1期11例，2期18例，3期3例；象限位置：内上象限5例，内下象限4例，外上象限6例，外下象限4例，中央区域13例。33例保留组患者中，年龄27～64岁，平均年龄为（41.26±11.92）岁；疾病类型：浸润性导管癌15例，浸润性小叶癌10例，黏液腺癌8例；UICC分期：1期11例，2期18例，3期4例；象限位置：内上象限5例，内下象限5例，外上象限6例，外下象限4例，中央区域13例。两组患者年龄、疾病类型、UICC分期、象限位置等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可行性。
1.2方法
保留组术中保留肋间臂神经。于距离肿瘤边缘3.5 cm处选择横向切口，以便于淋巴结清除为准。将皮肤切开后往皮下浅层注入200 ml生理盐水和2 ml肾上腺素的混合液体，用电刀对皮瓣进行锐性分离，不保留皮瓣或仅保留少量脂肪组织。从内到外，从上到下分离皮下脂肪乳腺和胸大肌筋膜，直至胸大肌外缘下腋窝，将喙锁筋膜剪开，将胸小肌切开，腋静脉暴露，逐个将腋静脉分支切断，有效清除腋静脉周围脂肪、淋巴组织，并从上到下顺着胸壁进行淋巴结清扫，可见胸小肌外侧缘后方和第二肋间隙交界有直径2 mm左右索状结构，跟肋间臂神经平行，加强对该神经的保护，并于其深面继续进行腋窝清扫，直到全乳和腋淋巴组织全部切除后，手术创面用生理盐水和蒸馏水冲洗，行常规缝合，引流包扎［4-5］。
非保留组术中将肋间臂神经切除，其他方法与保留组相同。
1.3观察指标
比较两组患者手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、异常感觉皮肤面积、手术后1周内并发症发生率。随访1年，比较两组患者术后生活质量水平的差异。
1.4评价标准
采用Stewart的生命质量调查量表来评价生活质量水平，该量表共36个问题，8个生存质量因子，分数越高，生活质量越高［6］。
1.5统计学处理
采用统计软件SPSS 21.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1两组患者手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、异常感觉皮肤面积的比较
保留组患者手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量均跟非保留组相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。保留组患者异常感觉皮肤面积低于非保留组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1　两组患者手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量、异常感觉皮肤面积的比较
2.2两组患者术后并发症发生率的比较
保留组术后并发症发生率为6.06%；非保留组术后并发症发生率为31.25%，两组患者术后并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。
表2　两组患者术后并发症发生率的比较（例）
2.3两组患者术后生活质量的比较
保留组患者术后1年生活质量明显高于非保留组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。
表3　两组患者术后生活质量的比较（分，）
3　讨论
肋间臂神经为钝感觉神经，传统乳腺癌根治术在腋淋巴结清扫术中一般会保留胸背神经和胸长神经，以避免术后上肢运动功能出现障碍［7-8］，但一般不保留肋间臂神经，因为肋间臂神经的保留不利于腋下淋巴和脂肪组织的彻底清扫，可导致乳腺癌出现局部转移或增加复发风险。部分研究主张将肋间臂神经切除，但是切除肋间臂神经可导致患者患侧臂腋皮肤出现异常感觉，表现为腋窝皮肤和患侧上臂内侧后方、肩胛部疼痛、麻木等，且采用药物等方式难以控制疼痛感，对患者生活质量造成严重影响，极大地增加了其身心痛苦［9-11］。
本研究中，非保留组术中将肋间臂神经切除；保留组术中保留肋间臂神经。结果显示，两组手术操作时间、术中失血量、淋巴结清扫数量相似，保留组患者异常感觉皮肤面积低于非保留组，保留组术后并发症发生率低于非保留组，术后生活质量明显高于非保留组，与雍鹏等［12］的研究结果相似。可见，术中保留肋间臂神经并不增加手术难度和延长手术时间，只要操作得当，熟悉肋间臂神经解剖特点和走行，可有目地保留肋间臂神经，不影响治疗效果，不影响淋巴的清扫情况，有效降低术后相关并发症的发生，促进患者生活质量的改善［13-16］。这一研究结果与宋成鑫等［17-20］的研究结果一致。
综上所述，保留肋间臂神经的乳腺癌改良根治术的疗效确切，可有效避免腋窝和上臂等部位皮肤感觉障碍的出现，有利于减少术后并发症，促进术后生活质量的提升，值得推广。
［参考文献］
［1］尹逊国，温伟，刘革，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的可行性及临床意义［J］.大连医科大学学报，2010，32（1）：77-79.
［2］陈伟财，何劲松，王敏，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义［J］.山西医科大学学报，2011，42（3）：260-262.
［3］Anderson PR，Freedman G，Nicolaou N，et al.Postmastectomy chest wall radiation to a temporary tissue expander or permanent breast implant——is there a difference in complication rates？［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，74 （1）：81-85.
［4］荣振，陈晓东.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的意义［J］.解剖与临床，2006，11（1）：49-50.
［5］张子房，尹江涛，唐炜，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义［J］.江苏大学学报（医学版），2009，19（5）：437-439.
［6］Hadi N，Soltanipour S，Talei A，et al.Impact of modified radical mastectomy on health-related quality of life in women with early stage breast cancer［J］.Arch Iran Med，2012，15（8）：504-507.
［7］潘伟，温世春.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义［J］.中国医药导报，2007，4（11）：27-27.
［8］李会齐，郝福军，杨洋，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床研究［J］.肿瘤研究与临床，2011，23（2）：122-123.
［9］Lee DS，Kim SH，Kim S，et al.Prognostic significance of breast cancer subtype and p53 overexpression in patients with locally advanced or high-risk breast cancer treated using upfront modified radical mastectomy with or without post-mastectomy radiation therapy［J］.Int J Clin Oncol，2012，17（5）：447-455.
［10］赵渭东，李晓辉，卜智斌，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用及临床分析［J］.陕西医学杂志，2015，21（5）：635-636.
［11］王耀伟.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义［J］.中国社区医师，2015，16（34）：43-45.
［12］雍鹏，李鸣，张钧，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的临床意义［J］.世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2015，32（23）：68-70.
［13］杨贯民.乳腺癌保乳手术中保留肋间臂神经的疗效分析［J］.中国现代医生，2012，50（1）：134-135.
［14］孙素红，罗婷婷，胡康，等.保留肋间臂神经在乳癌改良根治术中的应用［J］.重庆医学，2010，39（15）：2066-2067.
［15］田伦，宋晓平，王新海，等.早期乳腺癌保乳保留肋间臂神经腋窝淋巴结清扫术37例的分析［J］.中国医学创新，2011，8（17）：162-163.
［16］黄超有，陈建强，聂向阳，等.乳腺癌乳腔镜腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的临床研究［J］.医药前沿，2012，2（11）：105-106.
［17］宋成鑫.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床价值及可行性探讨［J］.中国实用医药，2014，9（31）：65-66.
［18］欧启宏.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经52例临床观察［J］.现代诊断与治疗，2013，24（3）：512-513.
［19］郑桓，石畅，张世伟，等.乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的组织学观察［J］.中华医学杂志，2014，94（46）：3646-3648.
［20］王岩，周军，王学彩，等.乳腺癌手术中保留肋间臂神经与术后感觉异常的关系［J］.医学理论与实践，2013，26（11）：1413-1414.
Effect observation of modified radical mastectomy for breast cancer by preserving intercostobrachial nerve
MAI Zi-jian　LIU Yang
Department of Thoracic Surgery，Guangzhou Twelfth People′s Hospital，Guangzhou　510000，China
［Abstract］Objective　To　study　the　effect of modified　radical mastectomy　for breast cancer by　preserving intercostobrachial nerve.Methods Clinical data was from 65 patients undergone modified radical mastectomy for breast cancer from March 2012 to October 2014 in our hospital.According to randomly sealed envelope，they were divided into two groups of preserved group and non-preserved group.In the non-preserved group，intercostobrachial nerve was removed，while in the preserved group，intercostobrachial nerve was kept.The operation time，intraoperative amount of bleeding，number of lymph node dissection，abnormal sensation of skin area，and incidence of postoperative complications in the two groups were compared.Besides，the difference on quality of life after surgery was compared.Results In the preserved group，the operation time，intraoperative amount of bleeding，and number of lymph node dissection were similar to those in the non-preserved group，the difference was not statistically significant（P＞0.05）.In the preserved group，abnormal sensation of skin area was smaller than that in the non-preserved group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.The incidence of postoperative complications in the preserved group was lower than that in the non-preserved group，the difference was statistically significant（P＜0.01）.The quality of life after surgery was much better in the preserved group than that in the non-preserved group，the difference was statistically significant（P＜0.01）. Conclusion Effect of modified radical mastectomy for breast cancer by preserving intercostobrachial nerve is definite，which can effectively avoid the occurrence of skin sensory disturbance in armpit and upper arm，and is beneficial to reduce the postoperative complications and promote quality of life after surgery，and is worthy of promotion.
［Key words］Preserving intercostobrachial nerve；Modified radical mastectomy for breast cancer；Treatment efficacy
［中图分类号］R737.9
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0041-03
［作者简介］麦子健（1981-），男，广东广州人，本科，主治医师，研究方向：胸外科
（收稿日期：2016-04-06 本文编辑：卫　轲）