终末期肝病模型联合血清钠预测失代偿期肝硬化患者短期预后的临床价值
李洪玉
辽宁省抚顺市第二医院消化内科，辽宁抚顺 113001
辽宁省抚顺市第二医院消化内科，辽宁抚顺 113001
［摘要］目的 探讨终末期肝病模型联合血清钠（MELD-Na）预测失代偿期肝硬化患者短期预后的临床价值。方法 选取2012年1月～2015年1月本院消化内科住院的152例肝硬化失代偿期患者，随访3个月，据随访结果，将其分为死亡组43例，生存组109例，分别计算两组患者入院后首次的CTP、MELD及MELD-Na评分，运用受试者工作特征曲线（ROC）面积评价三种评分系统对失代偿期肝硬化患者3个月预后的预测价值。结果 152例失代偿期肝硬化患者，随访3个月内死亡43例，生存组CTP、MELD及MELD-Na评分分别为（8.49±2.27）、（12.57± 3.89）分和（14.45±4.91）分，死亡组分别为（10.93±2.72）、（20.99±5.62）分和（24.67±4.89）分，两组比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）；在判断患者预后的ROC曲线AUC比较中，MELD-Na评分（0.876）分＞MELD评分（0.840）分＞CTP评分（0.754）分（P＜0.05）。结论CTP评分、MELD评分和MELD-Na评分均可用来评估失代偿期肝硬化患者的短期预后，而MELD-Na模型评分更能准确地反映患者病情的严重程度，值得临床上应用。
［关键词］失代偿期肝硬化；MELD；MELD-Na；血清钠
肝硬化是消化系统常见病，其中失代偿期患者预后差，死亡率高，因此，寻求一种准确、实用的评价方法，客观地评估肝硬化患者病情严重程度及预后，制定合理的治疗方案至关重要。既往常用CTP（Child-Turcotte-Pugh）评分，2000年，美国学者通过对肝硬化失代偿期患者进行研究，提出了MELD模型，但该模型中并未包含与肝硬化预后密切相关的低钠血症，在2006年，Biggins等在该模型的基础上提出MELD-Na模型。本文旨在应用MELD、CTP及MELD-Na模型这三种评分对本院失代偿期肝硬化患者3个月的预后进行评估，探讨预后的临床价值。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2012年1月～2015年1月在本院消化内科住院的152例肝硬化失代偿期患者，其中男性87例（57.2%），女性65例（42.8%），平均年龄（58.21±13.38）岁。病因：乙型肝炎肝硬化78例（51.3%）、乙型肝炎肝硬化合并酒精性肝硬化4例（2.6%）、酒精性肝硬化45例（29.6%）、丙型肝炎肝硬化13例（8.6%）、原发性胆汁性肝硬化5例（3.3%），其他病因7例（4.6%）。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均被告知研究目的、方法及注意事项，并已签署知情同意书。
1.2病例诊断及分组方法
所选患者均根据病史、症状和体征、生化和影像学检查确诊。入院诊断均符合《内科学》第7版肝硬化诊断标准，排除合并恶性肿瘤、血液病、原发性心、肺、肾脏等疾病患者。所有患者均随访3个月，据随访结果分为死亡组与生存组，其中死亡组43例，男24例，女19例，平均年龄（61.65±10.57）岁；生存组109例，男63例，女46例，平均年龄（58.92±9.72）岁，两组患者年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.3研究方法
收集患者住院后的首次实验室检查指标，包括白蛋白（Alb）、总胆红素（TBiL）、血肌酐（Cr）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间国际标准化比值（INR）、血清钠（Na），判断初入院时腹水及肝性脑病情况，同时追踪观察其3个月的预后情况。根据患者住院后的首次化验结果Cr、TBiL、PT、INR以及肝硬化病因来计算MELD和MELD-Na评分，MELD分值=3.8×ln［胆红素（mg/d1）］+11.2ln（INR）+9.6ln［肌酐（mg/d1）］+6.4（病因：胆汁淤积或酒精为0，其他为1）［1］。MELD-Na分值计算公式：MELD-Na=MELD+1.59×（135-Na+），公式规定血清钠水平＞135 mmol/L者按135 mmol/L计算，＜120 mmol/L者按120 mmol/L计算，135 mmol/L＞血清钠水平＞120 mmol/L者按具体数值计算［2］。Child-Pugh评分参照文献计算。所有患者入院后治疗基本相似，均予保肝、利尿、纠正电解质紊乱等对症支持治疗，无接受肝移植病例。
1.4统计学方法
采用SPSS 19.0统计学方法对数据进行分析，计量资料以均数±标准差
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用受试者工作曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）比较CTP、MELD、MELD-Na这三种评分方法预测肝硬化患者短期生存率的准确性，采用正态性Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。采用受试者工作曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）比较CTP、MELD、MELD-Na这三种评分方法预测肝硬化患者短期生存率的准确性，采用正态性Z检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1两组患者一般临床特征的比较
在152例失代偿期肝硬化患者中，随访3个月有43例死亡（28.29%），其中死于上消化道出血21例（48.84%），肝性脑病11例（25.58%），肝肾综合征3例（6.98%），电解质紊乱及多脏器功能衰竭等多种因素8例（18.60%）。两组患者在血清钠、INR、TBiL、Alb、肌酐、CTP评分、MELD评分及MELD-Na评分比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1 两组患者一般临床特征的比较
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2.2三种评分预测能力的比较
三种评分方法均有较大AUC，均能较好地辨别可能死亡和存活的患者，MELD-Na评分ROC及AUC最大为0.876，提示其预测死亡风险的能力最强，可以认为该方法分辨力更好（表2）。
表2 三种评分预测能力的比较
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3 讨论
目前大多数学者采用Child-Pugh评分系统评估肝硬化患者病情严重程度及预后，但由于其评价指标存在局限性和主观性，不能客观全面地反映患者的整体病情。MELD模型包含了Cr、TBiL和INR 3项客观指标，是判断终末期肝病患者预后较好的模型。陈国庆等［3］指出在对失代偿期肝硬化患者短期预后评估和临床疗效方面，MELD评分较CTP评分更具有指导意义。尽管如此，MELD仍存在一定的局限性，MELD评分中仅包含了肝肾综合征，而对预后有显著影响的腹水、肝性脑病等并没有纳入分析。
肝硬化晚期患者常合并低钠血症，其中门静脉高压所致的水钠潴留是造成患者低钠血症的原因之一，血清钠可以部分反映肝硬化患者门静脉高压的严重程度，与肝肾综合征、顽固性腹水、肝性脑病等并发症密切相关［4］，是一项客观、易得的实验室指标。Biggins等［5］于2006年提出了MELD-Na模型，该模型不仅考虑到肝、肾、凝血功能，还兼顾到血清钠水平等因素对终末期肝病患者短期预后的评估能力，比MELD模型具有更好的应用价值，此后也有国内外多项研究证实MELD-Na模型判断肝硬化患者中短期预后的能力优于MELD模型［6-7］。MELD-Na评分则由Kim等［8］于2008年通过对14 130例等待肝移植患者的预后统计分析后提出，他们发现血清钠在125～140 mmol/L变化时与病死率的相关性最有意义，实施新的MELD-Na评分可以避免7%肝移植等候名单上的患者死亡。该评分也被国外学者证实对肝硬化患者短期预后的评估效率高于MELD［9］。Londono等［10］认为低钠血症应作为独立预测因子增加到MELD以判断肝硬化预后，因此，近来大多数学者热衷于研究加入血清钠的MELD的改良评分系统。周忠强等［11］研究表明，在失代偿期肝硬化患者中，出现低钠血症者合并肝性脑病、肝肾综合征、顽固性腹水的发生率及病死率均明显高于血钠正常者，提示血钠水平可反映患者病情严重程度及预后判断［13］。本研究中，患者随访3个月期间死亡率较高，可能因为所选患者均为肝硬化终末期患者，从临床特征上看，死亡组CTP、MELD、MELD-Na评分均明显高于生存组，差异有统计学意义 （P＜0.01），故CTP、MELD、MELD-Na评分均能评估患者的病情，与既往的报道相一致。
受试者工作特征曲线（ROC曲线）常用于二分类判别效果的评价，其AUC越大，诊断的准确性越高。当判断指标的AUC＞0.8时，可以认为它是一个非常好的判断标准。从本研究结果可以看出，对判断肝硬化患者的短期预后中，三种模型均有较大的AUC，提示这三种评分系统对失代偿期肝硬化短期预后均具有较好的预测性。将各模型AUC进行比较，其中MELD-Na的曲线下面积为最大（0.876），与MELD（0.840）比较，差异有统计学意义。说明MELD-Na模型更能反映失代偿期肝硬化患者的病情危重程度，对失代偿期肝硬化患者的短期预测能力优于MELD评分和CTP评分［14-15］。
目前，对评价终末期肝病预后的评分系统尚存争议，虽然各种评分系统均有一定的局限性，因MELDNa模型考虑到肝、肾、凝血功能以及血钠水平等因素的影响，弥补了MELD模型的不足，目前大多学者认为MELD-Na评分比CTP、MELD评分对失代偿期肝硬化患者的短期预后的预测价值更高，因此，MELDNa评分系统对评估失代偿期肝硬化患者短期预后方面值得在临床上推广应用。
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Clinical value of end-stage liver disease model combined with MELD-Na in prevention short-term prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis
LI Hong-yu
Department Digestive System，the Second Hospital of Fushun in Liaoning Province，Fushun 113001，China
Department Digestive System，the Second Hospital of Fushun in Liaoning Province，Fushun 113001，China
［Abstract］Objective To explore the clinical value of end-stage liver disease model combined with MELD-Na in prevention short-term prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis.Methods 152 patients with decompensated liver cirrhosis from January 2012 to January 2015 of digestive system department in our hospital were selected and followed-up for 3 months.According to follow-up results，death group was 43 cases and surviving group was 109 cases.The first value of CTP，MELD and MELD-Na were respectively counted after admission.Receiver operating characteristic curve （ROC）was used to further evaluate three scoring systems on the 3 months later predictive value of decompensated liver cirrhosis patients.Results Among 152 decompensated liver cirrhosis patients，43 death within 3 months followed-up.The CTP，MELD and MELD-Na score in surviving group were respectively （10.93±2.72），（20.99±5.62）and （24.67±4.89），which were respectively（10.93±2.72），（20.99±5.62）and（24.67±4.89）in death group，with significant difference（P＜0.05）.In judging the prognosis of patients with ROC curve AUC in comparison，the MELD-Na score（0.876）＞MELD score（0.840）＞CTP（0.754，P＜0.05）.Conclusion All of CTP scoring，MELD scoring and MELD-Na scoring can be used to evaluate the short-term prognosis in patients with decompensated liver cirrhosis，while MELD-Na model scoring can more accuracy reflect the severity of the patients and has more application value in clinical.
［Key words］Decompensated liver cirrhosis；MELD；MELD-Na；Serum sodium
［中图分类号］R657.3+1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0032-03
（收稿日期：2016-03-03 本文编辑：顾雪菲）