开展乳腺课堂对改善乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的效果观察
许柳琴1 王 擎2 万德培3 郭日昌3 宁琴荣3
1.广东省东莞市厚街医院普外科，广东东莞 523945；2.广东省东莞市厚街医院整形外科，广东东莞 523945；3.广东省东莞市厚街医院乳腺科，广东东莞 523945
1.广东省东莞市厚街医院普外科，广东东莞 523945；2.广东省东莞市厚街医院整形外科，广东东莞 523945；3.广东省东莞市厚街医院乳腺科，广东东莞 523945
［摘要］目的 探讨开展乳腺课堂对改善乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的影响。方法 选取2010年1月～2012年12月共43例患者作为对照组，采用提供图册、健康教育单等书面材料进行常规健康宣教；选取2013年1月～2015年12月共45例患者作为观察组，从术前干预开始，通过乳腺课堂上授课、角色扮演、同伴教育和微信课堂等方式与患者进行互动学习，评价两组患者术后功能锻炼依从性、肩关节和肌力的恢复程度，并对结果进行统计学分析。结果 经过乳腺课堂的互动学习，观察组的功能锻炼依从性、肩关节活动度和肌力恢复分别为95.6%、84.5%、91.0%，高于对照组的86.1%、72.1%、84.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 乳腺课堂的开展有利于提高乳腺癌患者术后功能锻炼依从性，降低患肢活动功能障碍发生率和提高生活质量。
［关键词］乳腺课堂；乳腺癌；功能锻炼；依从性
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来乳腺癌的患病率呈持续上升的趋势，已跃居女性恶性肿瘤第2位，在部分大中城市的调查中已排第1位［1］。乳腺癌的首要治疗方式还是以外科治疗为主，由于乳腺癌根治术或改良根治术需切除乳腺组织、胸大肌、胸小肌以及清扫腋窝淋巴结，术后患侧肢体功能障碍和淋巴水肿是常见的并发症，文献指出，患肢功能障碍发生率为36%～65%，主要表现为上肢运动受限及肌力下降［2］。术后早期能正确地指导患者进行患侧肢体的功能锻炼，能帮助患者肢体功能恢复到最佳状态，包括扩大关节活动度、加快肌力恢复和促进淋巴回流。我院乳腺科自2013年开始设立乳腺课堂，从术前干预开始，通过授课、角色扮演、同伴教育［3］和微信课堂等方式，为乳腺癌患者从多个角度认识乳腺癌的并发症及预防方法，从而提高乳腺癌患者对疾病的接受程度，改善术后患侧肢体功能锻炼的依从性，最大限度地减少并发症发生，提高生活质量。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取2010年1月～2015年12月在我院乳腺外科行乳腺癌根治术或改良根治术患者88例作为研究对象。将2010年1月～2012年12月共43例运用常规护理的乳腺癌术后患者作为对照组，年龄32～67岁，平均（43±14.2）岁，2013年1月～2015年12月共45例接受乳腺课堂互动学习的患者作为观察组，年龄34～68岁，平均（45±12.5）岁，入选患者均为已婚女性，无其他病史、表达清晰、愿意与他人交流。两组患者均为同组主刀医生，在年龄、性别及手术情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组给予常规心理护理，护士向患者及其家属讲述整个治疗过程，提供图册、健康教育单等书面材料供患者了解疾病相关知识；观察组除提供以上方式外，还参与了乳腺课堂的互动学习，课堂上通过专科医务人员授课、角色扮演、同伴教育和微信交流等方式，提供多方面的渠道，开拓患者对乳腺癌相关知识的视野，提高患者对乳腺癌术后预防并发症的功能锻炼的依从性。
1.3干预方法
1.3.1建立乳腺课堂的教育小组 乳腺科的专科医生2名、护士长及主管护师各1名、康复治疗师1名。
1.3.2课堂教育方式 ①现场授课：用PPT理论授课的方式，收集国内外的数据和效果分析，重点突出正面的康复信息，给患者传递治疗效果的正能量，授课人员由乳腺课堂的教育人员组成，亦可借此机会加强医护患在治疗期间的信任度。②角色演练：选择表达及沟通能力强的医护人员进行情景剧演练培训，让患者在病区的乳腺课堂上观摩医护团队的功能锻炼演示，对患者进行面对面的理论授课和操作培训，边讲解边表演，以理论与操作相结合，激起患者的兴趣及注意力，让患者愿意接受规范化功能锻炼，演示完毕进行相应的提问以评价掌握的程度。整个过程让患者的家庭成员配合参与，最好是配偶参与，以减轻患者的忧郁和焦虑心态［4］。③同伴教育：邀请成功的个案和富有正能量的患者，讲述治疗期间的感受、遇到的治疗困难、家人的支持、生活的态度和治疗的效果等，让患者做好足够的心理准备与家人共同面对困难。④微信课堂和微信平台：建立微信群方便患者交流，利用微信平台推送乳腺专科的各种治疗信息，加强患者治疗期间的信息获取渠道。
1.4乳腺癌术后锻炼的方式
1.4.1手术后初期的运动 指切口引流管未拔除的时候，手术后第1天，上肢运动以前臂的屈伸和轻微的肌肉训练为主［5］，以不引起伤口大痛为原则，3次/d，3～5 min/次；手术后2～3 d，做头颈部和肩膀的放松运动，如点头、仰头、头向两侧慢慢摆动，肩部作缩肩、旋前旋后、含胸挺背的运动，各个动作3次/d，每次10下；手术后4～5 d，行手臂运动：患者取仰卧或者坐立位，握手举肩至90°（不能超过90°）；钟摆运动：健手扶稳固家具，如凳子、床栏，前后脚站立，身体微微前倾，患侧上肢放松，向前后、左右打圈摆动，3次/d，每次10下，运动幅度应以不引起伤口大痛为原则。
1.4.2手术后期的运动 指引流管拔除后，初期可做肩关节抬高运动：以输液架为滑轮，借助一根绳子以健侧肢体拉动患侧肢体，先练习前伸位，再练习外展位，然后旋后位，或用健手与患手交叉，以健手带动患手摸对侧枕部、肩膀、耳朵，每次拉伸维持10 s，3次/d，每次30下；中后期做轻至中量的肌肉锻炼运动［6］：双手使用0.5 kg的沙袋、哑铃（或500 ml的水），做屈肘、前伸、外展、后伸活动，根据患者的耐受量为度，1次/d，每次20下。
1.5评价标准
1.5.1功能锻炼依从性评价［7］主要分为完全依从、部分依从、和依从性差三种。完全依从指患者能完全依照医护人员的指导及要求进行患肢功能锻炼；部分依从指未能完全执行医护人员的功能锻炼指导，表现为有时项目缺少或时间不足；依从性差指患者只是偶尔进行或未进行锻炼。其中完全依从和部分依从可以评价为坚持锻炼，计入综合依从率，而依从性差则评价为未能坚持锻炼。
1.5.2功能锻炼的康复评价［8］①正常肩关节运动幅度在0°～180°为正常，180°＞幅度≥90°为活动受限，幅度＜90°为活动严重受限；②患肢肌力情况，5级为正常，＜5级为肌力下降。根据相关研究，乳腺癌根治术或改良根治术后的患者进行上肢功能锻炼后，患侧上肢功能多数于术后1个月基本恢复，护士可以在此时测量肩关节的活动度，并评定患肢肌力情况。
1.6统计学方法
采用SPPS 13.0统计学软件对数据进行统计，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者功能锻炼依从性的比较
对照组接受常规护理方法的患者术后患侧肢体功能锻炼的综合依从率为86.1%，而观察组接受乳腺课堂的多元化健康教育方式的患者的综合依从率为95.6%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者功能锻炼依从性的比较［n（%）］
.jpg)
与对照组比较，*P＜0.05
2.2两组患者肩关节活动度及肌力的比较
对照组肩关节活动度180°的患者占72.1%，而观察组肩关节活动度180°的患者为84.5%；在肌力方面，对照组肌力5级的患者占84.0%，而观察组占91.0%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2 两组患者肩关节活动度及肌力的比较［n（%）］
.jpg)
与对照组比较，*P＜0.05
3 讨论
乳腺癌手术治疗过程中所发生的活动功能障碍和淋巴水肿等并发症是影响患者术后患肢功能的最主要原因，如何帮助患者通过患肢的规范化功能锻炼恢复相关组织功能、提高生活质量并降低并发症发生率是乳腺专科一个新的研究方向［9］。
3.1乳腺课堂的方式有利于提高患者规范功能锻炼的依从性
研究表明术后住院期间，及时下床活动且正确的功能锻炼是促进患肢功能恢复到最佳状态的一个最重要阶段［10］。如何在短时间内让患者有信心去参与和掌握规范化的患肢功能锻炼的内容是非常重要的课题。有研究表明，多学科团队教育可以更好地降低住院率、增加患者依从性，本研究中的强化健康宣教借助此优势，强调通过以护理为主导的医生、护士、康复师团队合作来提高患者的依从性，从而改善治疗效果［11］。本研究以护士为主导，在书面材料形式的宣教基础上，增加了课堂多元化的学习方式，体现的是医护患三位一体的互动教学，实现了从病种的整体管理到患者的个体管理模式，真正贯彻了“以患者为中心”的理念。授课专业团队在课堂上，以咨询、讲解、提问的方法，让患者了解疾病和锻炼的始终，又通过家庭、医院的角色扮演，让患者率先感受与家属之间、医护之间的沟通和互助内容，消除患者的焦虑心理，再通过同伴个案的同理心，让患者在治疗的路上不感觉到孤独。这种表达方式，不但使患者通过活泼生动的形式记住内容，而且能够制造较为温馨的就医环境，增加患者对医护人员的好感，使整个治疗过程顺利地完成。
3.2实施患侧肢体康复锻炼的困难和注意事项
乳腺癌术后患者在康复锻炼期间常存在恐惧、焦虑、抑郁等不良心理状态，这些不良情绪和消极心理状态也会在一定程度上阻碍康复训练计划的实施［12］。康复训练是一组循序渐进的动作，即使在同一康复师指导下，在不同患者身上也会表现出不同的康复状态，如积极态度的患者身上可能会出现过度练习的情况，或者因为文化程度的不同，对同一事件的理解也存在差异。而事实上，在乳腺癌根治术或改良根治术后，特别是术后初期伤口引流管未拔除时，应根据患者的实际情况量力而行，要准确掌握病情，在病情稳定的情况下循序渐进地进行锻炼非常重要［13］，以达到促进患肢功能的恢复，从而提高患者的自理能力及生活质量的目的，因此，护士一定要在整个临床个案的追踪期间，不断抓住乳腺课堂这个平台，提醒患者康复治疗的注意事项，并做成小卡片给患者随时携带，其内容包括：①手术后初期有引流时肩膀高度不能向前或向侧抬高超过90°，以免引起皮瓣下血肿、引流管移位等并发症。②仰卧时，要垫高患肢做预防患肢淋巴水肿运动，不能过度负重，因为一旦发生淋巴水肿，锻炼的难度将会变得更加复杂。③避免做急速运动上肢的运动，运动量要有节奏性、全身性及低消耗量，要练习腹式呼吸。④注意日常姿势，保持腰部挺直，保持各个关节处于生理放松状态。⑤不穿紧身衣物，避免长期重复同一动作，防止害虫叮咬，患肢不作抽血、注射和量血压。
综上所述，乳腺课堂的开展，通过专科医务人员授课、角色扮演、同伴教育和微信交流等方式存在有效性，有利于提高乳腺癌患者术后功能锻炼依从性。护理工作人员制定详细的计划，指导病人进行渐进性功能锻炼，达到预防淋巴水肿及上肢功能锻炼恢复的目的［14-15］，从而达到降低患者术后肢体活动功能障碍发生率、提高患者生活质量的目的，值得临床推广。
［参考文献］
［1］江燕，李莉，程芳，等.乳房自查口诀推广的效果研究［J］.中华护理杂志，2012，47（9）：841-842.
［2］徐宁，王淑英，赵双凤.心理干预对乳癌患者术后患肢功能锻炼依从性的影响［J］.滨洲医学院学报，2010，33（4）：260-262.
［3］张淑清，刘兰霞，李桂兰.同伴教育在维持性血液透析患者自我健康管理的影响研究［J］.中国医学创新，2014，11 （14）：97-99.
［4］张丽华，张庆玲.整体护理对乳腺癌根治术患者护理［J］.护士进修杂志，2013，28（18）：1703-1704.
［5］李红梅.乳腺癌患者术后患肢功能锻炼与预防淋巴水肿康复护理［J］.中外医疗，2013（36）：167-168.
［6］周扬，张晟.乳腺癌术后康复的研究进展［J］.中国全科医学，2014，17（18）：2051-2055.
［7］戴雨梅，何云霞，高萍.情景演练式健康指导对提高乳腺癌术后患者功能锻炼依从性的作用［J］.护士进修杂志，2014，29（6）：525-528.
［8］颜晗.关节镜下Bankart损伤重建术后的护理［J］.按摩与康复医学（下旬刊），2012，3（5）：165-166.
［9］刘萍.护理延伸服务对乳腺癌患者术后功能锻炼依从性的影响［J］.中国肿瘤临床与康复，2014，21（7）：873-875.
［10］刘庆芬，吴燕.乳腺癌根治术后患侧上肢功能锻炼的时机选择［J］.护理研究，2006，20（10）：2570-2572.
［11］赵芳，周立新，王宣，等.加强随访管理降低2型糖尿病患者的血脂水平［J］.中华护理杂志，2011，46（7）：661-663.
［12］胡爽爽，宋永霞，洪静芳.乳腺癌患者术后功能锻炼依从性影响因素的研究进展［J］.中华护理杂志，2014，49（7）：854-857.
［13］陈映雪.乳腺癌改良根治乳房重建术后患者上肢功能锻炼的效果观察［J］.护理学报，2010，17（2）：49-50.
［14］许爱玲，王萱，白光梅.功能锻炼方法的改进对乳腺癌病人术侧上肢康复的影响［J］.护理研究，2009，23（11）：3063.
［15］张瑜，侯晓群，杨洁.乳腺癌术后应用康复锻炼图谱的效果观察［J］.护理学杂志，2010，25（9）：78-79.
Effect observation on improvement of postoperative functional exercise compliance of patients with breast cancer by performing breast classes
XU Liu-qin1WANG Qing2WAN De-pei3GUO Ri-chang3NING Qin-rong3
1.Department of General Surgery，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；2.Department of Plastic Surgery，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；3.Department of Mammary Gland，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；
1.Department of General Surgery，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；2.Department of Plastic Surgery，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；3.Department of Mammary Gland，Houjie Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523945；China；
［Abstract］Objective To discuss the influence of performing breast classes on improvement of postoperative functional exercise compliance of patients with breast cancer.Methods 43 patients from January 2010 to December 2012 were selected as control group，and were given routine health education of written materials such as photo album，health education sheets，etc.45 patients from January 2013 to December 2015 were selected as observation group，and were given breast classes from preoperative intervention，including give lessons，role play，peer education and WeChat classes.The postoperative functional exercise compliance rates，and recovery degrees of shoulder joint and muscle force of two groups were evaluated and analyzed.Results By interactive learning of breast classes，the functional exercise compliance rate，and recovery rates of shoulder joint and muscle force were 95.6%，84.5%，and 91.0%，respectively，in the observation group，which were significantly higher than the 86.1%，72.1%，and 84.0%in the control group（P＜0.05）.Conclusion Performing breast classes can improve the postoperative functional exercise compliance of patients with breast cancer，reduce incidence of movement dysfunction of affected limb，and improve life quality of patients.
［Key words］Breast class；Breast cancer；Functional exercise；Compliance
［中图分类号］R737.9［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）06（b）-0177-04
［基金项目］广东省医学科研基金立项课题（A2014846）
（收稿日期：2016-03-18 本文编辑：顾雪菲）