李燕梅1　林　岩1　裴美娥1　李子冬1　郭秋燕1　谢小燕1　张宏玉2▲
1.广东省东莞康华医院产科，广东东莞　523080；2.海南医学院，海口　571119

［摘要］目的 探讨采取等待宫缩自然娩肩与首选手膝俯卧位方法在阴道分娩中预防肩难产和产伤的作用及影响。方法选择2011年1月～2014年12月我院行阴道分娩的产妇6667例，按助产方法不同分为观察组与对照组。观察组为2014年1～12月本院1987例所有阴道分娩者，采取等待宫缩自然娩肩与怀疑发生肩难产时首选手膝俯卧位的娩肩方法；对照组为2011年1月～2013年12月本院所有4680例阴道分娩者，采取传统的娩肩平卧位分娩法，即在胎头娩出后，清理呼吸道后协助压前肩、托后肩的娩肩，产妇平卧位的分娩方法。观察两组在阴道分娩中肩难产、产伤、新生儿重度窒息的发生率。结果 观察组发生肩难产5例（发生率为0.25%），产伤1例（新生儿锁骨骨折，发生率为0.05%），新生儿窒息1例（发生率为0.05%）；对照组发生肩难产241例（发生率为5.15%），产伤9例（发生率为0.19%，其中新生儿锁骨骨折7例、臂丛神经损伤2例），新生儿重度窒息3例（发生率为0.10%）。观察组发生肩难产发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的产伤发生率及新生儿窒息发生率虽略优于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 等待宫缩自然娩肩与首选手膝俯卧位的方法可有效降低肩难产发生率，且没有增加新生儿产伤和重度窒息发生率。

［关键词］正常分娩；等待宫缩自然娩肩法；手膝俯卧位；肩难产

［Abstract］Objective To investigate the role and influence of adoption of waiting for uterine contractions for the natural childbirth technique of fetal shoulders and the preferred hands-knees prone position childbirth technique in prevention of shoulder dystocia and birth trauma.Methods Altogether 6667 pregnant women who had underwent vaginal delivery in our hospital from January 2011 to December 2014 were selected and divided into observation group and control group according to different midwifery techniques.1987 cases who accepted vaginal delivery from January to December 2014 in the hospital were selected as observation group.For pregnant women in observation group，waiting for uterine contractions for natural childbirth technique of fetal shoulder or the preferred hands-knees prone position childbirth technique at the time suspected shoulder dystocia was adopted.4680 cases who accepted vaginal delivery from January 2011 to December 2013 in the hospital were selected as control group.For pregnant women in control group，the traditional supine delivery technique of fetal shoulders was adopted，namely providing pressure on the front shoulder and support on the posterior shoulder，taking the supine position after delivery of fetal head and cleaning of the respiratory tract.The incidence of shoulder dystocia，birth trauma and neonatal severe asphyxia between two groups were observed.Results The incidence of shoulder dystocia，birth trauma and neonatal severe asphyxia in observation group was 5 cases（0.25%），1 case（0.05%）and 1 case（0.05%）vs 241 cases（5.15%），9 cases（0.19%，with 7 cases of neonatal clavicular fractures and 2 cases brachial plexus injuries），and 3 cases　（0.10%）in control group.In observation group incidence of shoulder dystocia was lower than that of in control group with statistically significant difference　（P＜0.05）.A slight superiority to control group had been seen in observation group in the incidence of birth trauma and neonatal severe asphyxia，without statistically significant difference　（P＞0.05）Conclusion Adoption of waiting for uterine contractions for the natural childbirth technique and the preferred handsknees prone position childbirth technique demonstrates great effectiveness in reduction of shoulder dystocia and without increasing the incidence of birth trauma and neonatal severe asphyxia.

［Key words］Natural childbirth；Waiting for uterine contractions for the natural childbirth technique of fetal shoulders；Hands-knees prone position；Shoulder dystocia

分娩是一个自然过程，在正常分娩过程中，任何的措施，除非有可靠的科学依据，否则都应谨慎地考虑利弊［1］。在传统的教材中，没有强调胎头娩出后的等待，若胎肩在自然的旋转过程中，或者还未开始旋转下降，过早地牵拉娩肩，会导致人为的产伤和肩难产发生［2-3］。实施等待至少一次宫缩的娩肩方法，鼓励产妇在自由体位（手膝俯卧位或侧卧位）分娩，在发生肩难产时首选让产妇转为手膝位，可有效减少产伤和肩难产的发生。

我院自2014年1月开始，实施等待至少一次宫缩的娩肩方法，鼓励产妇在自由体位（手膝俯卧位或侧卧位）分娩，在发生肩难产时首选让产妇转为手膝位，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1.1对象

选择2011年1月～2014年12月在我院行阴道分娩的产妇6667例，年龄19～43岁，平均27岁；初产妇5349例，经产妇1318例。所有病例均经医院医学伦理委员会批准，所有病例产前均做分娩方式的知情告知并同意所选方法。对照组4680例产妇中，年龄19～43岁，平均27岁；孕龄34～41周，平均39周；初产妇3712例，经产妇968例；妊娠期并发症：妊娠期糖尿病219例，早产28例。观察组1987例产妇中，年龄20～43岁，平均27岁；孕龄35～41周，平均38周；初产妇1637例，经产妇350例；妊娠期并发症：妊娠期糖尿病72例，早产11例。两组病例均按技术开展的时间随机分类，医务人员、分娩条件一致。两组产妇在年龄、孕龄、经初产妇比例及妊娠期并发症均随机，没有人为挑选，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

观察组：采取等待至少一次宫缩自然娩肩与怀疑发生肩难产时首选手膝俯卧位，支持产妇自由体位分娩。胎头娩出后，等待1～2 min，在下一次宫缩让胎肩自然娩出。胎头娩出后，若怀疑有肩难产而产妇在平卧位分娩时，首选让产妇转为手膝俯卧位（GASKIN方法），等待宫缩时胎肩自然转位娩出。必要时启动肩难产处理程序，在手膝位进行其他肩难产操作。

对照组：采用传统的平卧位接产，胎头娩出后，首先清理呼吸道，然后下压前肩，上托后肩娩出胎儿，不强调等待宫缩时娩肩。发生肩难产时按传统HELPERR处理，一般是先抱大腿屈曲法，结合娩后肩。

1.3统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数+标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组肩难产发生率为0.25%，低于对照组的5.15%（χ2=4.570，P＜0.05）；产伤发生率为0.05%，与对照组的0.19%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；新生儿重度窒息发生率为0.05%，与对照组的0.10%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组产妇生产时肩难产、产伤、窒息发生率的比较［n（%）］

肩难产是产妇常见的分娩并发症之一［4］，肩难产产妇需立即接受胎方位矫正等处置措施，如处理不当或不及时极易危害母婴健康。胎头娩出后，胎头需要进行复位，然后胎肩要完成旋转，适应骨盆前后径线，这需要一个时间过程，在我国的教材中没有明确规定和强调这一等待时间，这容易在临床操作中造成误差，若胎肩未完成旋转而人为地用力牵位，容易引发新生儿产伤［5-9］。

有专家指出，操作不当可能是导致肩难产和产伤的原因，因此强调在处理肩难产时，不宜在宫底加压，以免胎前肩嵌顿于耻骨联合处，也可避免胎儿前肩与耻骨联合处撞击而致锁骨骨折［10］。国外文献［11-12］也有较明确的规定，胎头娩出后要求等待1～2 min，使胎肩在下一次宫缩自然娩出（自然娩肩法）。肩难产发生时，一般的方法是按照英国皇家处理肩难产的程序（HELPERR）处理，采用屈曲大腿和娩后肩等［13-14］，而HELPERR流程中最后一个字母所显示“R”（四肢着床法）手法，因为排在了最后，导致很多人认为应当最后采用或不采用，在临床中易被忽视，而被更换成侧卧位或俯卧位，然而，该程序字母排序，其初衷只是为了方便记忆，并没有强调要按次序来一一地实施，也没有规定哪一个措施比另一个更好，实施者可以根据自己最熟悉的一个步骤来操作。著名的助产学家Gaskin也强调，估计会发生肩难产时或已发生时，让产妇在手膝位分娩或首先转为手膝位，可有效地降低肩难产的发生率［15］。早在1997年，也有助产专家强调，所有的阴道分娩都要严格执行等待至少一次宫缩自然娩肩的原则，研究表明仅此一项简单措施的实施，就使肩难产的发生率明显下降，并显示出更好的母儿结局。

Gaskin所提出的怀疑肩难产时，让产妇转为手膝俯卧位的体位，可以有更宽大的骨盆径线，并通过母亲的体位变化，使胎儿发生自然转位，从而纠正肩难产。研究报道在临床处理肩难产时，应用Gaskin法，即产妇转身，双手掌、双膝着地呈跪式，在第一次宫缩即可使83%胎儿后肩通过骶骨岬从而解除肩难产。我国的研究者［16-20］也提出，肩难产的操作步骤可以采用手膝俯卧位，利用重力作用和改变骨盆径线解除胎肩嵌塞状态。

本研究中对观察组的产妇，采取严格执行胎头娩出后等待至少一次宫缩，让胎肩自然娩出的原则，支持产妇在手膝俯卧位分娩，或者当产妇在其他体位分娩，怀疑肩难产发生时，首选让产妇转为手膝俯卧位，等待至少一次宫缩，争取让胎肩自然娩出。与传统娩肩方法相比，此方法明显降低了肩难产发生率，简单、安全、有效，值得临床推广。

但本研究观察组中新生儿产伤、新生儿重度窒息的发生率与对照组相比，没有明显下降，可能与观察组样本量较小有关，这需要进行进一步的研究才能得出结论。

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Influences of adoption of waiting for uterine contractions for natural childbirth technique of fetal shoulders and the preferred hands-knees prone position childbirth technique on shoulder dystocia and birth trauma

LI Yan-mei1LIN Yan1PEI Mei-e1LI Zi-dong1GUO Qiu-yan1XIE Xiao-yan1ZHANG Hong-yu2▲
1.Department of Obstetrics，Dongguan Kanghua Hospital in Guangdong Province，Dongguan　523080，China；2.Hainan Medical University，Haikou　571119，China

［中图分类号］R717

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0095-03

［基金项目］广东省东莞市科技计划项目（2014105101030）

［作者简介］李燕梅，女，本科，副主任护师，产房护士长

▲通讯作者：张宏玉（1964-），女，副教授，研究方向：正常分娩

（收稿日期：2016-03-05 本文编辑：方菊花）