徐豪斌　林平信　苏中文
深圳市坪山新区妇幼保健院外科，深圳　518122

［摘要］目的 探讨髓内钉与锁定接骨板治疗胫腓骨远端骨折的临床效果。方法 选取我院2013年10月～2014年10月收治的胫腓骨远端骨折患者共61例，按照治疗方式的不同将其分为对照组（n=30）与观察组（n=31），对照组患者接受锁定接骨板治疗，观察组患者接受髓内钉治疗。比较两组患者骨折愈合情况及手术的一般情况。结果观察组骨折愈合优良率为67.7%，明显高于对照组（53.3%），差异有统计学意义（χ2=3.918，P＜0.05）。观察组患者手术时间、透视时间、切口长度及骨折愈合时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（t=4.826、6.245、5.277、2.978，P＜0.05）。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 胫骨远端髓内钉治疗胫腓骨远端骨折有较好的临床效果，可以缩短骨折愈合时间，手术操作简单，安全可靠，值得临床推广应用。

［关键词］髓内钉；锁定接骨板；胫腓骨远端骨折；临床疗效

［Abstract］Objective To explore the clinical effect of distal tibial intramedullary nail and distal tibial locking plate in the treatment of distal tibiofibular fractures.Methods 61 cases of distal tibial and fibula fractures treated in our hospital from October 2013 to October 2014 were selected and divided into the control group（n=30）and the observation group（n=31）according to the different treatment methods.The control group received locking plate treatment，observation group patients were treated with intramedullary nail.The fracture healing condition and general surgery were compared between the two groups.Results The observation group fracture healing excellent rate was 67.7%，which was significantly higher than 53.3%of the control group，the difference was statistically significant（χ2=3.918，P＜0.05）.The operation time，X-ray time，incision length and fracture healing time of the observation group were significantly shorter than those of the control group，the differences were statistically significant（t=4.826，6.245，5.277，2.978，P＜0.05）.There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P＞0.05）.Conclusion The distal tibial intramedullary nail in the treatment of distal tibial and fibula fractures has a good clinical effect，it can shorten the fracture healing time，the operation is simple，safe and reliable，it is worthy of clinical application.

［Key words］Intramedullary nail；Locking plate；Fracture of distal tibia and fibula；Clinical effect

胫腓骨远端骨折是发生率较高的骨折类型之一，是指发生于胫腓骨中下1/3处的骨折，多由于高能量损伤导致［1-2］。胫腓骨远端由于特殊的解剖学特点即软组织覆盖较差、血供较差，故骨折后易发生骨折不愈合、软组织感染、畸形愈合等并发症，严重影响患者的生活质量［3］。目前临床上髓内钉与锁定接骨板是治疗胫腓骨远端骨折的主要内固定方法，髓内钉属于生物力学固定，具有创伤性小、术后恢复快、操作简单等优势。锁定接骨板具有内固定支架桥接与动力加压两种功能［4-5］。本研究对比观察两种内固定方式治疗胫腓骨远端骨折的临床效果。

1.1一般资料

选取我院2013年10月～2014年10月收治的胫腓骨远端骨折患者共61例。将所有患者按照治疗方式的不同分为对照组与观察组。对照组30例，男18例，女12例，年龄21～54周岁，平均年龄（35.21± 12.31）周岁；骨折AO分型：A型骨折12例，B型8例，C型10例；ASA分级Ⅰ级21例，Ⅱ级9例。观察组31例，男20例，女11例，年龄22～56周岁，平均年龄（36.01±12.45）周岁；骨折AO分型：A型骨折13例，B型9例，C型9例；ASA分级：Ⅰ级22例，Ⅱ级9例。两组患者性别比、年龄、骨折分型及ASA分级等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究内容及分组方法获得医院伦理委员会同意。

纳入标准：①所有患者临床病史、影像学检查等确诊为胫腓骨远端骨折诊断标准［6］；②胫腓骨远端骨折为闭合性骨折，患者患肢肿胀，胫骨远端与足踝可见外旋畸形，足背动脉可触及且搏动良好，足趾活动与血运良好；③年龄18～65周岁。

排除标准：①合并严重心、肝、肾等重要脏器功能不全或不能耐受手术治疗的患者；②不愿签署研究知情同意书的患者；③病理性骨折患者。

1.2治疗方法

两组患者入院后均进行常规检查，术前给予患者胫腓骨全长正侧位X线及足踝部三维CT检查以进一步明确诊断。对照组患者接受锁定接骨板治疗，具体方法为：患者取仰卧位，小腿垫高5～10 cm，有利于前内侧操作及透视，在透视下观察骨折复位是否良好，若复位良好，直接使用钢针或钳外固定，若复位不良，则选择胫骨嵴外侧2～3 cm切开手法复位，复位后使用克氏针固定。选择足踝前内侧做一个弧形切口，自踝尖经内踝前缘做一个长约5 cm切口，注意保护大隐静脉，于骨膜与深筋膜之间建立软组织通道，置入锁定钢板，在透视情况下调整锁定钢板位置，随后使用等长的锁定钢板皮外螺钉固定。观察组患者接受锁定接骨板治疗，具体方法为：术前测量患者患侧小腿长度即胫骨结节至内踝长度。患者取仰卧位，髋关节屈曲90°左右，并内收25°～30°使踝关节保持正中位。手术切口选择胫骨下极做一个纵形切口至胫骨结节，依次切开皮肤、筋膜，显露胫骨近端。选择前端入路，在透视下选择进钉点，于胫骨平台前关节面下5～10 mm开口，选择合适的扩髓器进行扩髓腔操作。选择小于髓腔1～1.5 mm的髓内钉，随后透视下观察髓内钉是否处于理想位置，放置合适后可远端锁钉，一般选择3枚螺钉多角度固定。

1.3观察指标

比较两组患者术后12个月的骨折愈合效果、手术时间、透视时间、切口长度及骨折愈合时间。胫腓骨远端愈合效果采用等级制［7］：①优秀为骨折愈合良好，关节活动及步态正常，未出现成角畸形，患肢缩短≤5 mm，患肢旋转≤5°；②良好为骨折愈合明显，关节活动及步态基本正常，出现成角畸形≤5°，患肢缩短6～10 mm，患肢旋转6°～10°；③中等为骨折有所愈合，关节活动有所改善，患者步态呈跛行，成角畸形10°～20°，患肢缩短11～20 mm，患肢旋转11°～20°；④较差为骨折延迟或不愈合，关节活动与术前无明显变化，患者跛行，成角畸形＞20°，患肢缩短＞20 mm，患肢旋转＞20°。优良率（%）=（优秀人数+良好人数）/总人数×100%。

1.4统计学分析

采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组骨折愈合情况的比较

观察组优良率为67.7%，明显高于对照组（53.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组骨折愈合情况的比较［n（%）］

2.2两组手术一般情况及愈合时间的比较

观察组患者手术时间、透视时间、切口长度、骨折愈合时间明显短于对照组，差异有统计学意义 （P＜0.05）（表2）。

表2　两组手术一般情况及愈合时间的比较

2.3两组并发症发生率的比较

对照组术后出现感染1例，骨折畸形愈合3例，并发症发生率为13.3%（4/30）。观察组术后出现感染2例，骨折延迟愈合1例，畸形愈合2例，并发症发生率为16.1%（5/31）。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.095，P＞0.05）。

胫腓骨骨折是临床上常见的骨折类型之一，发生率约占全身骨折的13.7%，胫腓骨远端骨折占胫腓骨骨折的7.2%［8］。由于胫腓骨远端解剖学特点呈三角形，胫骨骨干向内弯曲约10°，骨髓腔中间窄，上下宽且狭部较短，内外两面被前缘分隔，故胫腓骨远端骨折易形成向内侧的张力面，导致骨折出现畸形愈合，同时胫腓骨远端缺乏软组织覆盖，血运较差，易出现骨折延迟愈合或感染［9］。稳定型胫腓骨远端骨折可采用保守治疗，但对于位移明显的不稳定型胫腓骨远端骨折，考虑到骨折后踝关节功能，应采用手术复位治疗。

本研究对比观察髓内钉与锁定加压钢板治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效，结果发现，观察组患者接受髓内钉治疗的骨折愈合优良率明显高于对照组。此外，观察组患者手术时间、透视时间、切口长度及骨折愈合时间均明显短于对照组。髓内钉内固定均有创伤性小、操作简单、骨折愈合效果好等优点，可以有效防止胫腓骨骨折远端发生旋转、移位，并且对于粉碎性骨折无需完全复位，其生物力学作用不会产生偏心应力分布与应力集中现象［10］。髓内钉采取交锁的方式内固定骨折断端，通过对髓腔力轴的固定，符合管状骨生物力学特点，能抵抗胫腓骨远端本身存在的内侧张力，故能有效降低骨折愈合旋转、成角畸形程度。此外，胫腓骨远端血供主要依靠内踝及胫腓联合处的血管致密网，交锁髓内钉对血供影响较小，有利于骨折愈合［11-12］。本研究使用髓内钉时进行扩髓处理，刺激骨折断端骨痂形成，并且能起到一定程度的植骨效果，增加了骨折断端的稳定性。

对照组患者接受锁定接骨板治疗，锁定接骨板对骨折断端稳定依靠螺钉-接骨板组合形成成角稳定性，避免了传统的接骨板必须通过与骨膜摩擦形成稳定性的缺陷，故较传统的接骨板对骨膜的血供影响小［13］，但锁定接骨板需要2～4枚锁定螺钉，且必须至少1枚锁定螺钉为双皮质锁定螺钉，胫腓骨远端干骺端皮质骨较脆弱，使用锁定螺钉降低了桥接的稳定性，故易发生骨折畸形愈合、短缩。研究表明［13-14］，针对部分骨质疏松患者，锁定加压钢板通过锁定螺钉固定效果并不理想，术后易发生感染、皮肤窦道形成。锁定加压接骨板置入时需要暴露骨折断端并适当剥离骨膜，清除骨折断端参与骨渣、软组织，破坏了骨折周围的血运，故骨折愈合效果不佳［15］。但本研究可能由于样本量较小，两组患者并发症发生率并无明显区别。研究表明，髓内钉治疗由于扩髓理论上增加了脂肪栓塞、创伤性关节炎的发生率，髓内钉治疗应严格无菌操作，否则发生髓内感染，这将严重影响手术效果［16］。

综上所述，髓内钉治疗胫腓骨远端骨折有较好的临床效果，可有效促进骨折愈合，缩短骨折愈合时间，手术操作简单易行，安全可靠，值得临床推广应用。

［1］郭再冉，王新卫.腓骨骨折、缺损的研究进展［J］.中医临床研究，2015，7（26）：144-146.

［2］白小江，常文凯，郭振业.胫腓骨骨折临床研究［J］.世界最新医学信息文摘：连续型电子期刊，2015，15（32）：7-8.

［3］杨涛，李辽波，高全有，等.胫腓骨骨折不同固定方式疗效比较研究［J］.医疗装备，2015，28（7）：48.

［4］徐佳明，艾自胜，张长青.胫腓骨骨折固定物与固定方式的研究进展［J］.中国组织工程研究，2013，17（4）：663-671.

［5］王锋，张伟，房玉利.三种不同方法治疗胫腓骨骨折的疗效对比研究［J］.中国现代医生，2015，53（10）：53-55.

［6］田伟.实用骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：123-132.

［7］张道虎，郭卫春.微创经皮钢板固定术联合锁定钢板治疗胫腓骨中下段骨折的疗效分析［J］.骨科，2015，6（1）：13-17.

［8］亢世杰.胫骨远端髓内钉与锁定接骨板治疗胫腓骨远端骨折的临床对比［D］.青岛：青岛大学，2014：1-29.

［9］杨轶.髓内钉与锁定加压胫骨远端接骨板治疗胫骨骨折的对比研究［J］.中国医学工程，2014，3（3）：41.

［10］耿洋.对比髓内钉和MIPPO在胫骨远端骨折的治疗效果［D］.郑州：郑州大学，2012：1-32.

［11］汤庆双，杨展文.胫骨远端锁定加压接骨板治疗胫骨远端骨折疗效观察［J］.齐齐哈尔医学院学报，2015，28（23）：3525-3527.

［12］何国超.接骨板vs髓内钉和髓内钉vs外固定架固定治疗成人胫骨干骨折的系统评价［D］.广州：南方医科大学，2014：1-38.

［13］赵立权.微创接骨板技术与交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较［J］.基层医学论坛，2014，18（5）：578-579.

［14］倪向阳，刘璠.交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折进展［J］.南通大学学报：医学版，2010，30（2）：139-141.

［15］吴定宇，王永剑，吴镇权，等.LCP接骨板螺钉和股骨近端交锁髓内钉在治疗中老年骨质疏松性骨折中的应用［J］.实用临床医学，2012，13（5）：39-41.

［16］刘强.髓内钉与锁定接骨板治疗胫骨干骨折的比较研究［J］.医学信息，2015，28（38）：206.

Clinical effect of distal tibial intramedullary nail and distal tibial locking in the treatment of distal tibiofibular fractures

XU Hao-bin　LIN Ping-xin　SU Zhong-wen
Department of Surgery，Maternal and Child Health Care in Pingshan New District，Shenzhen　518122，China

［中图分类号］R687.3

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0074-03

（收稿日期：2016-03-17 本文编辑：卫　轲）