杨勇
陕西省康复医院神经外科，西安　710065

［摘要］目的 分析标准血肿清除加去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果。方法 选择2005年6月～2014年5月我院收治的重型颅脑损伤患者600例，采用随机数字表法将其分为实验组和对照组各300例，对照组采用常规骨瓣开颅术，实验组采用标准血肿清除加去骨瓣减压术，收集两组一般资料，观察研究对象在入院时以及入院后第1、2、3、4周的格拉斯哥昏迷评分（GCS），比较两组并发症的发生情况。结果 实验组患者在完成标准血肿清除加去骨瓣减压术后GCS呈现明显上升的趋势，入院时仅为（5.53±0.32）分，术后第1、2、3、4周分别为（12.88±0.56）、（12.93±0.87）、（13.09±0.75）、（14.03±0.45）分，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 采用标准血肿清除加去骨瓣减压术进行重型颅脑损伤转折的治疗，能够在一定程度上改善患者预后，为后续的治疗提供良好的基础，降低患者致残、致死的可能，具有良好的临床推广以及应用价值。

［关键词］血肿清除；去骨瓣减压；开颅手术治疗；重型颅脑损伤；临床效果

［Abstract］Objective To analyze the effect of standard hematoma removal decompressive craniectomy in treating severe craniocerebral injury.Methods 600 severe craniocerebral injury patients from June 2005 to May 2014 of our hospital were selected.Patients were divided into experimental group and control group according to random number table，and each group was 300 cases.Patients in control group were used routine temporoparietal craniectomy，and patients in experimental group were used standard hematoma removal decompressive craniectomy.General data in two groups was collected.The GCS score of 300 study objects at admission，1 week，2 weeks，3 weeks and 4 weeks after admission were observed.The complications in two groups were compared.Results After standard hematoma removal decompressive craniectomy，the GCS score in experimental group with obvious rising trend，and the value at admission，1 week after operation，2 weeks after operation，3 weeks after operation and 4 weeks after operation were respectively　（5.53±0.32），（12.88±0.56），（12.93±0.87），（13.09±0.75），（14.03±0.45）scores，and the differences were statistical significance when compared with control group　（P＜0.05）.The incidence rate of complications in experimental group was obvious lower than control group，and the difference was statistical significance（P＜0.05）.Conclusion Using standard hematoma removal decompressive craniectomy in treating severe craniocerebral injury transition can improve prognosis of patients in some degree，and provide good basis for subsequent treatment，decrease the chances of disability and death and with good clinical popularize and application value.

［Key words］Hematoma removal；Decompressive craniectomy；Surgical operation treatment；Severe craniocerebral injury；Clinical effect

颅脑损伤在全身创伤的发生率仅次于四肢伤。调查报告显示，我国每年有60万人发生颅脑损伤，死亡人数在10万左右［1］。颅脑损伤是因为暴力直接或者间接作用于头部导致出现的损伤，我国频发的颅脑损伤与建筑行业的发展、运动的增加以及自然灾害等有关。颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤三种［2］。重型颅脑损伤（STBI）是外伤中比较严重的一种损伤［3］，具有发病危、急、重的特点，临床中必须加紧救治，给予手术治疗、术后辅助各种药物以及康复治疗的综合性治疗，其中开颅手术是目前STBI的主要治疗方式。本次研究采用常规骨瓣开颅术和标准血肿清除加去骨瓣减压术对患者进行治疗。

1.1一般资料

选择2005年6月～2014年5月我院收治的重型颅脑损伤患者600例，采用随机数字表法将其分为实验组和对照组。对照组300例患者中，男180例，女120例，年龄25～77岁，平均年龄（50.13±0.98）岁；致伤原因：交通事故168例，高层建筑意外坠落65例，重物击打伤47例，其他20例；颅内血肿68例，急性脑肿胀65例，急性硬膜下血肿132例，硬膜外血肿35例。实验组300例患者中，男160例，女140例，年龄23～74岁，平均年龄（51.22±0.75）岁；致伤原因：交通事故194例，高层建筑意外坠落52例，重物击打伤32例，其他22例；颅内血肿56例，急性脑肿胀61例，急性硬膜下血肿150例，硬膜外血肿33例。两组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①年龄18～80岁［4］；②经CT以及MRI诊断确诊为STBI［5］；③符合去骨瓣减压手术指征，即格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜8分，处于中度昏迷或深度昏迷，一侧瞳孔散大或双侧瞳孔散大，发生脑疝者，弥散性脑损伤、头部CT示环池受压明显或消失，脑沟、脑回消失、双侧血肿患者中线移位＞5 mm，单侧血肿中线移位＞10 mm，同侧或双侧脑室受压明显或闭塞、硬膜下血肿合并脑挫裂伤；④本次研究经过我院医学伦理委员会审核批准［6］，患者对本次研究签署知情同意书，自愿参与本次研究。

排除标准：①患者存在既往神经系统病史，例如脑出血、脑梗死、脑动脉瘤、PD等；②存在严重的复合伤患者［7］；③存在严重的心血管疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病的患者。

1.3方法

对照组采用常规骨瓣开颅术，患者在全麻状态下取仰卧位，头向健侧转30°～45°，在患者头下垫置枕头，根据患者血肿、梗死灶部位采取额颞瓣、颞顶瓣、额瓣开颅减压，骨窗大小为6 cm×8 cm，将血肿和坏死脑组织切除，行内外减压术。

实验组采用标准血肿清除加去骨瓣减压术，在全麻状态下进行骨瓣开颅，开颅切口起自颧弓上耳屏前，向后跨过耳廓，经过顶结节至中线旁，向前止于前额发际内，顶部骨瓣应旁开中线，充分显露额叶前部及颞叶底部，咬除颞骨嵴，以达到充分减压。在距离血肿最近处的脑表面无血管区域向脑内穿刺到达血肿区，在确定了血肿位置之后使用脑压板分开脑组织与血肿腔，在直视视野下清除血肿和坏死脑组织，尽量不要损伤到边缘脑组织，彻底止血，去除骨瓣，骨窗面积12 cm×12 cm，颞肌筋膜与脑硬膜松弛状缝合，置皮下引流管并分层缝合切口。术后抬高患者头部，同时保持患者呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开，呼吸机辅助呼吸，严密监控患者意识、瞳孔以及生命体征变化，进行全身支持疗法，给予脑细胞、清除氧自由基药物治疗，加强脑保护药物的应用，做好患者高热的控制，防止患者出现肺部、消化道感染等并发症。

1.4观察指标

观察两组术前，术后第1、3、7天颅内压和手术疗效，即良好、重残、中残、植物生存、死亡；观察研究对象在入院时以及入院后第1、2、3、4周的GCS评分；分析600例研究对象并发症的发生情况。

1.5 GCS评定标准

轻型：13～15分，伤后昏迷时间0～30 min，轻微头痛、头晕等自觉症状，神经系统和CSF检查无明显改变，主要包括单纯性脑震荡、可伴有或无颅骨骨折；中型：9～12分，伤后昏迷时间31 min～12 h，存在轻微的神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏轻微改变，主要包括轻度脑挫裂伤、伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压；重型：3～8分，伤后昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，体温、呼吸、血压、脉搏明显改变，主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤、颅内血肿；特重型：3分以下，脑原发损伤中，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等，已存在晚期脑疝，主要包括双侧瞳孔散大、生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。

1.6统计学分析

所有患者信息经过数据收集及处理后，录入统计分析软件数据库，并采用统计分析软件SPSS 20.0行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组手术前后颅内压的比较

两组术前颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后第1、3、7天差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组手术前后颅内压的比较（mmHg，）

2.2两组手术疗效的比较

实验组良好率为50.67%，明显高于对照组（24.00%），差异有统计学意义（P＜0.01）（表2）。

表2　两组手术疗效的比较［n（%）］

 

与对照组比较，*P＜0.01

2.3两组入院时，入院后第1、2、3、4周GCS评分的比较

实验组患者在完成标准血肿清除去骨瓣减压术后GCS评分呈现明显上升的趋势，术后第1、2、3、4周与对照组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3　入院时，入院后第1、2、3、4周GCS评分的比较（分，）

2.4两组研究对象并发症发生情况的比较

实验组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4　两组研究对象并发症发生情况的比较［n（%）］

颅脑损伤包括原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。临床中根据GCS评分将颅脑损伤分为4级，其中采用去骨瓣减压术是治疗重型及特重型颅脑损伤，最有效的手段。持续升高的颅内压会引发患者脑疝最终导致死亡［8］。相关研究发现，STBI患者中至少有80%的患者出现颅内压显著增高［9］，且这种增高超过20 mmHg，时间在 5 min以上。重型颅内损伤在颅脑外伤中致死率与致残率非常高，同时还会合并存在脑挫裂伤［10］、脑水肿等导致颅内压持续升高，死亡率进一步提高。目前临床中针对重型颅脑损伤患者的治疗主要包括院前急救、行血肿或脑挫裂伤清除去骨瓣减压术、基本生命体征监测、预防感染、综合药物治疗、术后营养支持等多方面的综合性治疗。保守治疗不仅效果不佳并且临床意义不大［11］，开颅去骨瓣减压是抢救患者的关键。常规骨瓣开颅术主要局限于额颞瓣、颞顶瓣和额瓣，减压效果一般，采取去骨瓣减压术的意义在于能够通过足够大的减压窗降低颅内压力，降低脑干受压程度，对受伤侧脑叶进行有效减压，有效清除血肿，利于静脉回流［12］，改善颅内压的走向，改善脑灌注，增加脑组组的供血与供氧，重新建立起脑脊液循环通路。本组均采用大骨瓣减压，因为小骨窗可增加血肿清除急性减压后脑组织缺血再灌注所致的脑膨出和脑组织嵌顿［13］，充分减压的同时应注意保护好外侧裂血管，近侧裂破损的脑组织不可强求清除，以消除对外侧裂及大脑凸面静脉的压迫力度，促进血液回流，减轻脑膨出。目前对去骨瓣减压的手术指征有逐渐放宽趋势，甚至为了“保险”起见，对不该去骨瓣减压的患者，清除颅内外伤性病变后，脑压较高，经积极的各种脱水降压仍治疗仍不能奏效者，才能考虑去骨瓣减压。

临床中不仅仅需要早期诊断，并采取适当的手术方式，同时还需要采用有效的综合治疗以及积极处理与预防并发症的方式［14］。加强患者的营养支持，早期进行肠内营养支持，促进肠蠕动，减少肠道并发症以及肠道菌群失调发生的可能性。患者因可能出现长期昏迷，为了能够促进颅脑损伤后神经系统功能的恢复［15-16］，利用药物改善患者脑血循环、增强组织代谢、恢复细胞活力，有效提高其生存质量。

综上所述，针对重型颅脑损伤应该早期诊断，早期治疗，采取有效的降颅内压、控制血压、注意呼吸、循环支持等方式，针对存在合并症的患者应该进行早期确诊和及时治疗，加强营养支持，在治疗的过程中积极处理与防治各种并发症，在病情稳定之后可进行高压氧、针灸等综合治疗，有效降低重型颅脑损伤患者的致死率、致残率，在延缓生存时间的基础上提高生存质量。但是临床中需要注意的是尽早进行诊断以及选择合适的手术方式，综合治疗以及并发症预防是不可或缺的重要举措。

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Effect analysis of standard hematoma removal decompressive craniectomy in treating severe craniocerebral injury

YANG Yong
Department of Neurosurgery，the Rehabilitation Hospital in Shaanxi Province，xi′an　710065，China

［中图分类号］R651.15

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0059-04

（收稿日期：2016-03-06 本文编辑：卫　轲）