丁根华
江西省新余市中医院外科，江西新余　338025

［摘要］目的 介绍腹腔镜联合肾镜保胆取石治疗胆囊结石的临床经验。方法 选取2014年9月～2016年2月于我院行腹腔镜联合肾镜保胆取石治疗胆囊结石的32例患者作为腹腔镜联合肾镜保胆取石组，选择2010年1月～2014年8月30例类似病例在我院行腹腔镜下胆囊切除患者为腹腔镜胆囊切除组，比较两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症等情况。结果 腹腔镜联合肾镜保胆取石组手术时间、术中出血量与腹腔镜胆囊切除组相当（P＞0.05）；腹腔镜联合肾镜保胆取石组术后并发症（缺胆阴影、消化不良）发生率低于腹腔镜胆囊切除组（P＜0.05）。结论 腹腔镜联合肾镜保胆取石与腹腔镜胆囊切除术手术时间、出血量相当，术后并发症少，消除缺胆阴影，在严格掌握手术指征的前提下保胆取石疗效可靠、创伤小、并发症少，值得在临床推广。

［关键词］腹腔镜；肾镜；保胆取石；胆囊结石

［Abstract］Objective To introduce the clinical experience on laparoscopic combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder stone.Methods 32 cases underwent laparoscopy combined with nephrolithotomy cholecystolithotomy in the treatment of cholecystolithiasis patients in our hospital from September 2014 to February 2016 were selected as nephrolithotomy combined laparoscopic cholecystolithotomy group.30 cases of similar cases underwent laparoscopic cholecystectomy in our hospital from January 2010 to August 2014 were selected as laparoscopic cholecystectomy group.The operation time，blood loss and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time，intraoperative bleeding volume in laparoscopy combined with nephrolithotomy gallbladder preserving take stone group corresponded with laparoscopic cholecystectomy group（P＞0.05）；The incidence of postoperative complications（lack of bile shadow，indigestion）of laparoscopy combined with nephrolithotomy gallbladder preserving stone group was lower than that of the laparoscopic cholecystectomy group（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopy combined with nephrolithotomy gall preserving from stone and laparoscopic cholecystectomy resection surgery time，bleeding amount，less postoperative complications，lack of bile shadow elimination，under the strict control of surgical refers to sign under the premise gallbladder preserving take stone has reliable curative effect，small trauma，fewer complications，it is worth in clinical promotion.

［Key words］Laparoscopic；Renal mirror；Ensure biliary lithotomy；Gallbladder stones

胆囊结石在普外科属常见病、多发病，主要见于成年人，女性多见。随着人民生活水平的提高，饮食习惯的改变，胆石症发病率逐渐升高［1］。传统治疗胆囊结石临床多用开腹术治疗，但创伤大、患者耐受性低，不利于术后健康水平和生活质量的提升，因此，需寻求微创、安全的手术方法［1-2］。腹腔镜胆囊切除属于微创手术，目前逐渐取代传统手术成为胆囊结石治疗的重要方式，具有微创性和术后康复快等特点，但该术式需要切除胆囊，对患者术后消化功能恢复不利。而腹腔镜联合肾镜保胆取石术则可以有效保留胆囊。本研究通过对比分析腹腔镜联合肾镜保胆取石与腹腔镜胆囊切除的疗效，为胆囊结石治疗方法提供指导依据。

1.1一般资料

选取2014年9月～2016年2月在本院行腹腔镜联合肾镜下保胆取石治疗胆囊结石32例作为腹腔镜联合肾镜保胆取石组：右上腹痛发作史19例，无症状13例，男性14例，女性18例，单个结石22例，2～3个结石10例，年龄25～67岁，平均47.9岁，其中，有5例合并胆囊息肉，有3例为复发性结石。结石最大直径在2 cm以上。

另选取30例2010年1月～2014年8月在本院行腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石病例，作为腹腔镜胆囊切除组。右上腹痛发作史18例，无症状12例，男性14例，女性16例，单个结石21例，2～3个结石9例，年龄25～66岁，平均47.5岁。其中，有4例合并胆囊息肉，有2例为复发性结石。结石最大直径在2 cm以上。

两组患者在性别、年龄、病程、临床表现等一般资料方面比较差异无统计学上意义（P＞0.05），具有可比性。

两组病例入选标准：所有患者均经B超或CT明确诊断为胆囊结石［2］，经B超脂肪胆囊功能试验显示胆囊收缩功能＞1级。符合以下标准：①胆囊壁厚＜4 mm；②胆囊收缩功能良好；③胆囊无萎缩，胆囊结石数目在3个以内；④无上腹手术史，无严重心、肝、肺疾病，无凝血功能障碍。

1.2方法

1.2.1腹腔镜胆囊切除组　建立气腹，腔镜操作平台，解剖Calot三角，离断胆囊管、胆囊动脉、剥离胆囊、电凝胆囊床、取出胆囊。

1.2.2腹腔镜联合肾镜保胆取石组　采用气管插管全身麻醉，患者取平仰卧位，于脐轮下方作1 cm横切口，建立气腹，气腹压维持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar（观察孔），导入腹腔镜。直视下于剑突下方右侧作10 mm横切口，置入10 mm Trocar（主操作孔），于右肋缘下右锁骨中线处作5 mm切口，置入5 mm Trocar（副操作孔），于右下腹腋前线作5 mm切口，置入5 mm Trocar（助手孔）。探查腹腔后，分离钳取净结石（动作轻柔、尽量不夹碎），肾镜检查，反复观察，生理盐水冲洗直至取净结石，然后探查胆囊管开口处见有胆汁流出为止，可吸收线全层缝合胆囊切口。

1.3观察指标

记录两组患者的手术时间，并准确测量术中出血量（从手术开始到手术结束的出血量）。比较两组患者术后并发症（缺胆阴影、消化不良等）的发生率。

1.4统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者手术时间、术中出血量的比较

腹腔镜联合肾镜保胆取石组手术时间、术中出血量与腹腔镜胆囊切除组相当，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1　两组患者手术时间、术中出血量的比较

2.2两组患者术后并发症发生率的比较

腹腔镜联合肾镜保胆取石组术后并发症发生率低于腹腔镜胆囊切除组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2　两组患者术后并发症发生率的比较（n）

3.1保胆取石理论基础

胆囊结石形成基本因素是胆汁的成分和理化性质发生了改变导致胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀析出和结晶面形成结石；另外，胆囊结石患者的胆汁中可能存在一种促成核因子，可分泌大量黏液糖蛋白，促使成核和结石形成。此外，胆囊收缩能力下降，胆囊内胆汁瘀滞，有利于结石形成，但胆固醇是从肝脏生成分泌而来，因此结石温床不在胆囊而是在肝脏，故我国胆道外科前辈冉瑞国教授认为胆囊结石源自肝脏，胆囊切除术的适应证应当修正，为保胆取石治疗胆囊结石提供了理论依据［3］。

3.2保胆取石的优势

胆囊结石手术治疗最早于1867年开腹胆囊切开取石，当时因该术式高复发率而残遭淘汰，1882年Langenbuch完成首例胆囊切除术，胆囊结石手术治疗进入切胆时期。1987年腹腔镜技术的应用，腹腔镜胆囊切除术几乎替代了传统开腹胆囊切除术，胆囊结石外科手术治疗进入微创时代，但胆囊切除留下了诸多后遗症或副作用，如消化不良，反流性食管炎，胆管损伤，结肠癌发病率增高，胆总管结石发生率增高等［4］，而腹腔镜联合肾镜保胆取石治疗胆囊结石不但消除了这些不良后果，还解决了无胆顾虑，其优势凸现：①保留胆囊器官完整更健康；②采用腹腔镜、肾镜联用优点互补，视野开阔，有效避免视角死角及盲区，不遗漏任何微小病灶，避免结石残留，大大降低结石复发率；③微创可视安全系数高，极大保障患者人身安全，较大程度减少术后各系列并发症可能性，只需通过视频监控仪即可实性观例结石清除全过程，有效避免传统手术引发的各类感染、单纯腹腔镜手术的胆管损伤［5-6］；④方式灵活，转化过程无痛苦，如术中发现胆囊不宜保留，可立即转化为胆囊切除，以保障诊疗效果；⑤术后恢复快，不影响正常生活，由于创面小，术后1 d即可下地活动、进食，3～5 d即可出院。

3.3保胆取石手术适应证

①右上腹痛轻微或无明显症状；②B超或CT诊断胆囊结石，胆囊大小基本正常，胆囊壁厚＜4 mm，胆总管无明显扩张，胆囊内单个或2～3个残影结石最佳；③患者家属要求保胆取石，并了解保胆取石术后胆囊结石有残留和复发的可能；④术前超声探测胆囊收缩功能良好，测定空腹与脂餐后胆囊收缩和＞30%；⑤无一般外科手术禁忌证［7-8］。

3.4保胆取石禁忌证

①胆囊炎症明显；②胆囊充满型结石；③胆囊分隔；④胆囊萎缩；⑤胆囊可能恶变；⑥伴发胆总管结石或急性胰腺炎；⑦胃大部切除术后；⑧严重糖尿病［9-11］。

3.5保胆取石术后胆囊结石复发问题

过硬的操作技术和规范的治疗程序是前提，严格手术适应证［12］，不为保胆而保胆，采取防止复发的措施。①术中应用肾镜仔细观察和用生理盐水反复冲洗，取净隐藏在胆囊黏膜皱襞内的结石碎片至关重要；②术中可吸收性线缝合胆囊，胆囊禁忌造瘘；③术后常规消炎利胆片2～3个月及术后饮食科学指导，使术后5～10年复发率降低［13-15］。

3.6研究结果

本研究结果显示，腹腔镜联合肾镜保胆取石组手术时间、术中出血量与腹腔镜胆囊切除组相当（P＞0.05）；术后并发症发生率低于腹腔镜胆囊切除组（P＜0.05），可见，两组患者术中、术后相关指标比较，保胆取石组术后消除缺胆阴影，术后无消化不良症状。32例中其中20例已随访半年以上，目前无一例复发，长期效果还有待于时间检验，中转一例因胆囊腔内见微小息肉改变，改胆囊切除术。国内文献报道保胆取石术后随访1～17年，术后结石复发率为2%～10%，说明腹腔镜联合肾镜保胆取石与腹腔镜胆囊切除术手术时间、出血量相当，术后并发症少，消除缺胆阴影，在严格掌握手术指征前提下保胆取石疗效可靠、创伤小、并发症少，值得在临床推广。

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Observation of clinical effect on laparoscopic combined with laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallbladder stone

DING Gen-hua
Department of Surgery，Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinyu City in Jiangxi Province，Xinyu　338025，China

［中图分类号］R657.4+2

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0038-03

［作者简介］丁根华（1970-），男，江西省新余市人，本科，主任医师，主要研究方向：普外科学

（收稿日期：2016-03-23 本文编辑：王红双）