周　艳　甄　莉▲　叶连风　朱木兰
南方医科大学南方医院普通外科，广州　510515

［摘要］目的 探讨导管漂浮原理预防经外周中心静脉置管异位的临床应用价值。方法 随机选取在2012年2月～2015年12月在我院接收治疗的进行经外周中心静脉置管（PICC）的患者210例作为研究对象，将其分为观察组和对照组。所有的患者均选择超声实时和体表定位进行观察，确认导管进入锁骨下静脉后，观察组将导管和导丝从末端进行分离，然后撤出导丝（3 cm），送至预测量的长度；对照组选择传统的方法进行PICC的置入，比较两组患者的颈内静脉异位率。结果 观察组无颈内静脉异位，对照组患者中有15例，导管异位发生率为18.75%，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 PICC置入的首选静脉是贵要静脉，在贵要静脉中最常见的异位为颈内静脉异位，因此降低患者的颈内静脉异位的发生率可有效降低PICC置管异位相关并发症，值得推广。

［关键词］导管漂浮原理；中心静脉；导管异位

［Abstract］Objective To explore the clinical application value of the principle of prevention of central venous catheter in the prevention of catheter floating.Methods 210 cases in our hospital receiving treatment for central venous catheterization　（PICC）patients from February 2012 to December 2015 were randomly selected as the research object，and they were divided into observation group and control group.The real-time ultrasound and the location of body surface of all patients were observed，after confirmation of the catheter into the subclavian vein was observed in the group of patients the catheter and guide wire from the terminal were separated，and then withdraw from the guide wire　（3 cm），sent to the prediction of length；control group of patients to choose the traditional method of PICC placement；and two groups of patients with internal jugular venous rate were compared and analyzed.Results The group of patients without internal jugular venous and in control group patients in 15 patients with internal jugular venous and catheter heterotopia occurrence rate was 18.75%，with significant difference（P＜0.01）.Conclusion PICC placement of the first choice of veins is your veins，the most common in your veins to the internal carotid artery ectopic.So as to reduce the incidence rate of patients with internal jugular venous to effectively reduce the PICC ectopic incidence has very important significance，It is worth to popularize.

［Key words］Principle of floating catheter；Central vein；Catheter

近年来，经外周穿刺置入中心静脉置管（PICC）技术在临床上得到了较为广泛的应用，该方法可以为早产儿输液、肠外营养、肿瘤化疗等提供一条较为理想的通道，具有一次置入、长期使用的特点，同时减少了患者由于反复穿刺引起的痛苦。导管异位是中心静脉导管经常出现的一种并发症，其中以颈内静脉异位的发生率最高、最为常见［1］，导管异位会使液体的渗漏增加，导致患者血栓、堵管、静脉炎、肢体肿胀等并发症。虽然较多的导管异位能够通过各种方法使导管恢复正常，但还是有部分较难处理的异位无法纠正。国外的有关调查显示，中心静脉导管异位的发生率最高可达60%，其中有1/3属于颈内静脉异位［2］，国内的报道显示中心静脉导管异位的发生率最高可达40%，其中有2/3属于颈内静脉异位［3-4］，因此，本研究通过超声实时观察与体表定位相结合的方法，针对导管漂浮原理预防中心静脉置管异位的临床应用价值进行探讨，现报道如下。

1.1一般资料

选取在2012年2月～2015年12月在我院接收治疗的进行PICC的患者210例作为研究对象，按历史时间分为观察组和对照组，观察组为2014年2月～2015年12月的患者共130例，其中男60例，女70例，年龄26～80岁，平均（56.7±4.1）岁，均为胃肠道癌及相关疾病患者，其中头静脉置入5例，肘正中静脉置入10例，经贵要静脉置入115例，超声引导结合赛丁格穿刺置管120例，直接穿刺置管10例，所有的患者均选择超声实时和体表定位进行观察，确认导管进入锁骨的下静脉后，将导管和导丝从末端进行分离，然后撤出导丝（3 cm），送至预测量的长度；对照组为2012年2月～2014年2月的患者共80例，其中男35例，女45例，年龄23～81岁，平均（57.0±5.4）岁，均为胃肠道癌及相关疾病患者，其中头静脉置入5例，肘正中静脉置入6例，经贵要静脉置入69例，超声引导结合赛丁格穿刺置管35例，直接穿刺置管45例，选择传统的方法进行PICC的置入。两组患者在性别构成、年龄以及置入静脉的方式等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2方法

所有患者均选择前端开口的PICC导管（4F），用同一台彩色的多普勒超声诊断仪进行诊断，探头的频率调整为5～12 Hz，以上操作均由静脉治疗专科护士进行操作并参照静疗指南的操作规程进行置管。患者选择平卧位且将置管侧的手臂置于与躯体成90°（同一平面内）。导管长度的测量从穿刺点开始至右胸锁关节截止，再视患者皮下脂肪的厚度增加4 cm左右，即为置入导管长度；锁骨中点的确定，从置管侧的锁关节开始测量，到肩锁关节是结束，该长度的中间位置即为锁骨中点，中点需做好标记；撤导丝的长度为从穿刺点开始到同侧锁骨中点的长度；臂围的测量，从肘横纹上10 cm处，绕臂一周的长度。

在穿刺成功之后，将导管逐渐地送到撤导丝的长度，之后将超声探头置于锁骨上窝，进行低角度横向扫查，当看见一条等号样的回声线纵向于锁骨下的静动脉，即可确认导管已进入锁骨下的静脉。观察组患者应立将导管和导丝从末端进行分离，撤出导丝3 cm，然后缓慢地将导管送到预先测量的导管长度。

1.3观察指标

观察两组患者颈内静脉异位的情况，置管结束后带导丝进行X线和超声定位检查，导管的头端进入颈内静脉，即可确认为颈内静脉异位。

1.4统计学分析

调查资料、数据的整理与统计学分析分别选择Excel软件和SPSS 18.0进行，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组中无颈内静脉异位，对照组患中有15例，导管异位发生率为18.75%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。

表1　两组患者颈内静脉异位情况的比较［n（%）］

从解剖学的角度分析，锁骨下静脉与颈内静脉在胸锁关节的后方汇入头臂静脉 （部分颈内静脉在近胸锁关节处直接汇入锁骨下静脉），其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。静脉角的角度因人而异，PICC导管内芯有导丝且硬度大，随意性小，不易随血流方向前进，易顺着角度较大的静脉前行，从而进入颈内静脉。

本研究表明，通过体表的锁骨中点定位可以确定导管所需的送入长度，亦即撤导丝的长度［5-6］。临床实践中，只需要确定撤导丝的长度即可，而不需要借助超声设备进行测量，这对导管异位颈内静脉起到很好的预防作用［7-8］。

该方法与传统的方法比较，有效避免了可能出现的血管痉挛、敏感、肌肉收缩、紧张等送管困难的现象［9-10］，具有效率高，对血管的损伤小等特点［11-13］。本研究表明，观察组中无颈内静脉异位的情况，对照组患者中有15例出现颈内静脉异位，导管异位发生率为18.75%，差异有统计学意义。

本研究对经过超声检查发现无到达锁骨下静脉即发生的异位患者给予了即刻的纠正，因此无异位颈内静脉发生的患者［14-15］，目前PICC已被广泛地应用于中长期的静脉输液治疗，尤其是应用于恶性肿瘤患者的治疗中，是一种预防药物外渗，进而引起浅表静脉坏死的重要手段之一，PICC置入的首选静脉是贵要静脉。在贵要静脉中最常见的异位为颈内静脉异位［16-18］，因此降低患者的颈内静脉异位的发生率对有效降低PICC置管异位的发生率具有非常重大的意义，该研究的方法具有省事、实用、操作简便、患者的舒适度高等特点，值得推广应用。

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Clinical application value of catheter floating principle in preventing central venous catheter insertion

ZHOU Yan　ZHEN Li▲　YE Lian-feng　ZHU Mu-lan
Department of General Surgery，Nanfang Hospital of Southern Medical University，Guangzhou　510515，China

［中图分类号］R248.2

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0170-03

（收稿日期：2016-03-15 本文编辑：顾雪菲）