王楚林　吴　强　林宇鹏　沈　宁
广东省揭阳市人民医院心血管内科CCU，广东揭阳　522000

［摘要］目的 探讨心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（PCI）术后小剂量氯吡格雷延长治疗的临床效果。方法 选取2011年1月～2013年10月我院收治的100例心肌梗死患者为研究对象，均采用PCI术治疗，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。患者PCI术后延续抗血小板用药1年，对照组患者单纯给予阿司匹林口服治疗，观察组患者采用阿司匹林联合小剂量氯吡格雷治疗，随访1年，观察比较两组患者的心脑血管事件发生率及不良反应发生率。结果 观察组患者总体心脑血管事件的发生率显著低于对照组，且在非致死性再发梗死、再发心绞痛及脑梗死方面显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的胃肠道反应发生率低于对照组（P＜0.05），两组白细胞减少、血小板减少、出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 心肌梗死患者PCI术后小剂量氯吡格雷延长应用能有效降低主要心脑血管事件发生率，且不明显增加胃肠道反应的发生，未增加出血及血小板减少等用药风险，值得在临床上推广和应用。

［关键词］心肌梗死；经皮冠状动脉介入；阿司匹林；氯吡格雷；心脑血管事件

［Abstract］Objective To investigate the clinical effect of low dose clopidogrel in patients with myocardial infarction after PCI.Methods 100 patients with myocardial infarction who treated with PCI in our hospital from January 2011 to October 2013 were selected as research objects.They were divided into the observation group and the control group by using the method of random number table，each of 50 cases.Patients with PCI continued anti platelet drug use for 1 year.The control group treated with oral aspirin therapy，patients in the observation group used aspirin combined with low dose of clopidogrel therapy，patients were followed up for 1 year，the incidence of cardiovascular events and incidence of adverse events were observed and compared between the two groups.Results Incidence of cardiovascular events in observation group was significantly lower than that of the control group and in the non lethal recurrent infarction，recurrent angina pectoris and infarction also was significantly lower than that of control group，with statistical difference（P＜0.05）.The incidence of gastrointestinal reactions in the observation group was lower than that in the control group（P＜0.05）；the incidence of the white blood cells，thrombocytopenia and bleeding between two groups had not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion After PCI in patients with myocardial infarction clopidogrel extended application can effectively reduce the incidence of major cardiovascular time and no obvious increase in the incidence of gastrointestinal reaction，does not increase bleeding and thrombocytopenia drug risk，it is worth popularizing and applying in clinic.

［Key words］Myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；Aspirin；Clopidogrel；Cardiovascular and cerebrovascular events

心肌梗死是主要的心血管高危疾病，如果不能及时治疗甚至会危及患者生命。经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）术是目前治疗心肌梗死的主要手段之一［1］，能有效改善患者的冠状动脉狭窄症状，但一般在术后6～8个月可能发生再狭窄，因此做好PCI术后的延续治疗，是十分必要的［2］。阿司匹林联合氯吡格雷目前是PCI术后标准的抗血小板治疗方案，一般认为PCI术后连续服用氯吡格雷1年能有效减少冠状动脉狭窄的再发生，但在1年后是否继续应用尚未达成共识［3］。有文献［4］研究显示，大剂量应用氯吡格雷会导致血小板减少，增加患者的出血风险。本文分析心肌梗死患者PCI术后小剂量氯吡格雷延长应用的疗效及安全性进。

1.1一般资料

选取2011年1月～2013年10月我院收治的100例心肌梗死患者为研究对象，均采用PCI术治疗，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。观察组包括男性31例，女性19例，年龄44～76岁，平均（62.4±7.5）岁，其中高脂血症15例，吸烟19例，高血压病史24例，糖尿病病史13例。对照组包括男性33例，女性17例，年龄46～75岁，平均（61.9±7.7）岁，其中高脂血症16例，吸烟21例，高血压病史23例，糖尿病病史12例。两组患者在手术方案、年龄、性别、相关病史及合并症等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

患者PCI术后1年延续抗血小板用药1年。对照组患者单纯给予阿司匹林肠溶片（呼伦贝尔康益药业有限公司，国药准字H15020766）治疗，100 mg/（次·d）；观察组患者给予阿司匹林肠溶片100 mg/（次·d），硫酸氢氯吡格雷片（杭州赛诺菲制药有限公司，国药准字J20080090）25 mg/（次·d）。两组患者根据需要继续给予阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字J20120050）10 mg/（次·d）、卡托普利片（河北医科大学制药厂，国药准字H13022585）50 mg/次，3次/d，口服治疗，两组患者治疗方案上基本保持一致。

1.3观察指标

两组患者均保持随访1年，随访期间由专人负责了解患者的用药情况，确保两组患者均能按计划服药。主要随访方式为上门随访和电话随访，以两组患者随访期内主要心脑血管事件发生率为主要研究终点，以患者随访期内的相关不良反应为次要研究终点。心脑血管事件统计心源性死亡、非致死性再发梗死、靶血管再次重建、支架内血栓、再发心绞痛、继发性心力衰竭、脑出血、脑梗死。不良反应统计胃肠道反应、白细胞减少、血小板减少、出血。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1两组患者心脑血管事件发生率的比较

观察组患者总体心脑血管事件的发生率显著低于对照组，且在非致死性再发梗死、再发心绞痛及脑梗死方面显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1　两组患者心脑血管事件发生率的比较［n（%）］

2.2两组患者药物相关不良反应发生率的比较

观察组患者的胃肠道反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）；两组白细胞减少、血小板减少、出血的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2　两组患者药物相关不良反应发生率的比较［n（%）］

PCI是治疗心肌梗死的重要手段之一，但术后不良心血管事件的发生是影响PCI疗效的重要因素［5］。PCI能够通过导管置入支架，解除冠状动脉梗死、狭窄的现象，改善患者的心肌血供。PCI术后心血管事件则是最主要的并发症，其病理基础为动脉内皮损伤后血小板介导下的血栓形成，支架置入后的异物反应会导致血小板功能激活，血液凝固性增高，加上置入过程中可能导致血管内皮损伤，胶原纤维暴露，活化的血小板大量聚集在损伤部位，导致内膜增生，引发再狭窄［6］。此外，也有研究［7］表明，PCI过程中机体处于应激状态，会释放出大量儿茶酚胺，增强血小板的黏附功能，导致心血管事件发生率升高。

阿司匹林能够使乙酰化环氧酶-1不可逆地失活，从而阻止过氧化物及血栓素的合成，达到抑制血小板活性的目的。阿司匹林抑制环氧合酶，使血小板乙酰化，抑制胶原转移酶的活性，因此能够阻止血小板的聚集和释放［8］。此外阿司匹林能够抑制肾上腺素、胶原及低浓度凝血酶所导致的血小板释放反应，大量文献［9-10］证实，其共能有效防治PCI术后心脑血管事件的发生。氯吡格雷属于一种药物前体，进入机体后能够迅速氧化为活性的硫氢基代谢产物，能不可逆地与血小板表面的一种ADP受体结合，减少血小板膜上的ADP结合位点，从而阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用。氯吡格雷的代谢产物还能够阻断ADP引起的血小板活化扩增，防止血栓的形成［11］。我国2009年的PCI指南强调了支架置入后在阿司匹林抗血小板治疗基础上应用氯吡格雷的必要性。但近年来的文献［12］研究显示，长时间的应用氯吡格雷可能增加患者的出血风险。Piana等［13］的研究指出，50 mg常规剂量应用氯吡格雷的患者在1年内的出血倾向显著增加，部分患者出现血小板减少，与同期单纯口服阿司匹林的患者比较均存在显著差异（P＜0.05）。因此在PCI术后应用氯吡格雷的方案仍存在争议。

近年来关于氯吡格雷PCI术后延长服用时间的报道逐渐增多，Gibson等［14］指出，PCI术后1年患者延长口服氯吡格雷时间能够减少心血管事件的发生，效果优于单纯应用阿司匹林（P＜0.05）。但也有学者指出［15］，常规剂量延长氯吡格雷应用时间会增加患者的出血倾向，且应用时间越长，出血发生率越高。本文尝试采用小剂量氯吡格雷用于心肌梗死患者PCI术后的延续治疗，治疗及随访时间均为1年，评估结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷治疗能够有效减少总体心脑血管事件的发生，并在控制非致死性再发梗死、再发心绞痛及脑梗死方面有显著优势，说明术后1年延续应用小剂量氯吡格雷同样能够控制心脑血管事件的发生。从安全性方面来看，随访1年内观察组患者的胃肠道反应发生率显著低于对照组，且并未出现血小板减少现象，其他不良反应发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明术后小剂量应用氯吡格雷在确保疗效的基础上，安全性较好。但由于本次研究样本量较小，且随访时间所限并未进行更长时间的随访，因此部分数据客观性存疑，尚需进一步研究证实。

综上所述，心肌梗死患者PCI术后小剂量应用氯吡格雷能有效降低主要的心脑血管事件发生率，且能减少胃肠道反应的发生，未增加出血及血小板减少等用药风险，值得在临床上推广和应用。

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Clinical effect of low dose clopidogrel in patients with myocardial infarction after PCI

WANG Chu-lin　WU Qiang　LIN Yu-peng　SHEN Ning
CCU，Department of Internal Medicine Cardiovascular，People′s Hospital of Jieyang City in Guangdong Province，Jieyang 522000，China

［中图分类号］R542.2+2

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）06（a）-0131-03

［作者简介］王楚林（1980-），本科，主治医师，主要从事心血管疾病方面的研究

（收稿日期：2016-03-07 本文编辑：王红双）