肺康复联合布地奈德/福莫特罗和噻托溴铵治疗重度和极重度稳定期COPD的效果
刘汉坤　周　明　吴志强
广东省东莞市道滘医院内科，广东东莞　523176
［摘要］目的探讨肺康复治疗联合布地奈德/福莫特罗和噻托溴铵对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的肺功能和生活质量的影响。　方法 选择我院2013年7月～2015年12月重度和极重度COPD稳定期患者95例，随机分为：A组31例，吸入布地奈德/福莫特罗治疗；B组32例，联合使用吸入布地奈德/福莫特罗和噻托溴铵治疗；C组32例，在B组的基础上加用肺康复治疗。治疗前和治疗后3个月测定患者肺功能、改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC）及6 min行走距离（6-MWD），统计FEV1（第1秒用力呼气容积）、FEV1占预计值百分比、FFEV1/FVC，比较3组治疗前后各监测指标的变化。　结果经过3个月治疗后，3组患者治疗后FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC、mMRC及6-MWD较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。C组患者FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC、mMRC及6-MWD明显优于A组及B组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对重度和极重度稳定期COPD患者采用肺康复联合布地奈德/福莫特罗及噻托溴铵治疗有较好的协同作用，比仅仅采用布地奈德/福莫特罗或采用布地奈德/福莫特罗加噻托溴铵治疗更能改善患者肺功能，提高患者生活质量，值得推广。
［关键词］肺康复；布地奈德/福莫特罗；噻托溴铵；慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）简称慢阻肺，是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关［1］。COPD是一种严重危害人类健康的常见病，随着人口老龄化以及空气污染的加重，该病的发生率逐年上升，严重增加了患者和社会负担。因为重度和极重度COPD患者的生活质量较低、治疗费用较高，所以改善其肺功能，提高生活质量，减少稳定期其急性发作次数，成了研究的热点。本研究分别采用3种不同的方法治疗COPD患者，以寻求能够更好地改善COPD患者肺功能和生活质量的治疗方法。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取我院2013年7月～2015年12月的95例COPD患者，所有患者均符合我国2007年制定的COPD诊断标准［2］，而且在稳定期，按肺功能评估分级属于重度和极重度［1］。其中男64例，女31例。平均年龄（64.0±13.6）岁，病程6～45年，平均（22.0±9.2）年。95例COPD患者被随机分成3组，A组31例，B组32例，C组32例，3组患者在性别、年龄、身高、体重、吸烟史、病程、肺功能等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
A组吸入布地奈德/福莫特罗粉剂 （每吸含布地奈德160 μg，福莫特罗4.5 μg，阿斯利康公司），2次/d，1吸/次。B组在A组的基础上加用噻托溴铵（18 μg/粒，江苏正大天晴药业股份有限公司）每日中午吸入18 μg。C组在B组基础上加上肺康复治疗。肺康复治疗包括：①每日给予15 h以上低流量吸氧；②戒烟及避免吸入油烟；③练习腹式呼吸及缩唇呼吸，2次/d，每次30 min；④进行咳嗽、咳痰训练；⑤呼吸操1次/d，根据患者体能全做或选几组动作做；⑥加强营养；⑦适当进行有氧运动（如关节伸展运动、散步、打太极拳等）。有氧运动以目标心率法确定运动强度，目标心率=（最大心率-静息心率）×60%+静息心率。3组患者均给予戒烟、低流量吸氧、口服茶碱类药物等以及对症支持治疗。
1.3　观察指标
①于治疗前及治疗后3个月测定患者的肺功能。检测方法：采用比利时麦迪公司生产的肺功能仪，检测前12 h停止使用布地奈德/福莫特罗和噻托溴铵等药物，测定患者FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC，比较各组治疗前后以上指标的变化。②进行呼吸困难指数（mMRC）评分。采用改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mMRC问卷）进行评估［1］（表1）。③测定患者6 min行走距离（6-MWD）。让患者在室内30 m长的走廊尽力快速步行，记录6-MWD。
表1　mMRC问卷

1.4　统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件包对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　3组治疗前后患者肺功能指标的比较
95例患者中有5例出现COPD急性发作均退出研究（其中A组2例、B组1例、C组2例），其余患者均完成3个月的治疗。3组患者治疗后的FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC均优于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组患者治疗后FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组治疗后的FEV1、FEV1占预计值百分比、FEV1/FVC明显优于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　3组治疗前后肺功能指标的比较（±s）

 
与同组治疗前比较，*P＜0.05；与A组和B组治疗后比较，△P＜0.05
2.2　3组治疗前后mMRC和6-MWD的比较
3组患者治疗后的mMRC和6-MWD较治疗前均有改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。以C组患者的治疗结果最优，其次是B组。治疗后A组患者与B组的mMRC和6-MWD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；C组治疗后mMRC和6-MWD明显优于A、B两组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　3组治疗前后mMRC及6-MWD变化的比较（±s）

 
与同组治疗前比较，*P＜0.05；与A组和B组治疗后比较，△P＜0.05
3　讨论
COPD是一种慢性进行性发展的疾病，患者患病后肺功能下降，从而导致运动能力受损，继而体质下降，后又容易发生呼吸道感染，肺功能下降加重，从而形成恶性循环并引起一系列并发症，严重危及患者生命。虽然药物治疗可以减轻患者的症状，但是不能阻止肺功能进行性下降［3］。有研究［4-7］证明肺康复治疗可以改善患者的肺功能及生活质量。COPD稳定期治疗的目的是：①阻止肺功能下降；②减轻症状，阻止病情发展；③提高活动能力，改善生活质量；④降低死亡率［2］。
目前已有许多医学研究［8-10］证明吸入型长效β2-受体激动剂（LABA）和吸入型糖皮质激素（ICS）在COPD治疗中具有良好协同作用。布地奈德/福莫特罗干粉吸入剂是一种新型LABA福莫特罗与ICS布地奈德的复方制剂，该药具有起效快、疗效好、不良反应轻、依从性好等特点。
噻托溴铵是一种能够选择性作用于M1、M3胆碱能受体的新型长效吸入型抗胆碱能药物。该药能够有效缓解支气管痉挛、扩张支气管平滑肌，每天一次吸入即可以维持24 h以上。UPLIFT研究发现，噻托溴铵能够持续4年有效改善COPD患者的肺功能及生活质量［11-13］。
肺康复治疗对慢性阻塞性肺疾病患者可增强体质，提高生活质量和生存率，可以改善肺功能，减少患者急性发作次数，对患者精神状态、运动能力和血流动力学均会产生有益的影响。研究发现，COPD患者一旦发生呼吸肌疲劳、氧储备低下，机体在持续低氧状态下无法坚持有氧运动，故有氧运动疗效得不到保证，如果长期应用支气管扩张剂缓解支气管痉挛，改善肺通气功能，缓解呼吸肌疲劳，可以提高运动耐受性，从而保证有氧运动的疗效［14］。Egan等［15］的研究证实，肺康复运动可改善COPD患者呼吸困难的程度及生活质量。在COPD全球策略中肺康复治疗被推荐为稳定期COPD患者的主要非药物治疗手段［16］。
综上所述，对重度和极重度稳定期COPD患者采用肺康复治疗联合布地奈德/福莫特罗和噻托溴铵具有较好的协同作用，其疗效比采用布地奈德/福莫特罗或采用布地奈德/福莫特罗联合噻托溴铵治疗，更能改善肺功能，提高生活质量，值得临床推广应用。
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Effect of Pulmonary rehabilitation combining with budesonide/formoterol and tiotroPium on treating stable-stage severe and extremely severe COPD
LIU Han-kun　ZHOU Ming　WU Zhi-qiang
Department of Internal Medicine，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan　523176，China
［Abstract］Objective To explore the influence of pulmonary rehabilitation combining with budesonide/formoterol and tiotropium on pulmonary function and quality of life　（QOL）in patients with chronic obstructive pulmonary diseases （COPD）.Methods From July 2013 to December 2015，95 patients with severe and extremely severe COPD at a stable stage in our hospital were selected and randormly divided into group A，group B and group C.In group A（n=31），inhalation of budesonide/formoterol was used for treatment；In group B　（n=32），inhalation of budesonide/formoterol combining with tiotropium was adopted；In group C　（n=32），on the basis of the group B，pulmonary rehabilitation was added.Pulmonary function，Modified Version of the British Medical Research Council Respiratory Questionnaire　（mMRC），and 6-minute walking distance　（6-MWD）were detected before treatment and 3 months after treatment.The forced expiratory volume in one second　（FEV1），percentage of FEV1on predicted value，and FEV1/FVC were calculated.The changes of monitoring indexes before and after treatment among three groups were compared.Results After 3-month treatment，FEV1，percentage of FEV1on predicted value，FFEV1/FVC，mMRC，and 6-MWD were all improved among three groups compared with those before treatment，which were displayed statistical differences　（P＜0.05）；These indexes in group C were much better than those in group A and group B，which were displayed statistical difference among inter-group comparisons（P＜0.05）.Conclusion For patients with severe and extremely severe COPD at a stable stage，pulmonary rehabilitation combining with budesonide/formoterol and tiotropium has a better synergistic effect in comparison with that by budesonide/formoterol or budesonide/formoterol and tiotropium，which greatly improves patient′s pulmonary function and QOL and is worthy of promotion.
［Key words］Pulmonary rehabilitation；Budesonide/formoterol；Tiotropium；Chronic obstructive pulmonary disease
［中图分类号］R563.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（c）-0023-04
［作者简介］刘汉坤（1976-），男，广东东莞人，副主任医师，研究方向：呼吸内科疾病
（收稿日期：2016-02-08本文编辑：方菊花）