腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌的近远期效果分析
陈志华　张梦真　郭瑞霞　乔玉环
郑州大学第一附属医院妇科，郑州　450000
［摘要］目的探讨腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌的近远期效果，旨在为提高患者生活质量并延长生命提供理论依据。　方法选择2012年10月～2013年10月在我院接受治疗的子宫内膜癌患者156例，随机将其分成研究组和对照组，每组各78例，对照组患者接受腹腔镜手术治疗，研究组患者给予腹腔镜联合化疗治疗，比较两组患者的治疗有效率、局部复发率、远处转移率以及3年生存率；对两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活等方面评分；统计两组患者并发症率。 结果研究组患者治疗有效率为87.18%，局部复发率为7.69%，远处转移率为6.41%，3年生存率为83.33%，均显著优于对照组（75.64%、16.67%、11.54%、66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者躯体功能评分为（81.05±3.16）分，心理功能评分为（83.59±4.03）分，社会功能评分为（86.42±4.68）分，物质生活评分为（80.11±2.71）分，均显著优于对照组［（76.64±2.05）、（70.94±3.11）、（72.58±2.51）、（71.39±2.17）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者胃肠道反应、骨髓抑制、肾损伤、白细胞下降、血小板下降等并发症发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论 腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌其近远期效果显著，但是化疗易引起不良反应，临床治疗应密切监测患者血细胞水平。
［关键词］腹腔镜手术；化疗；子宫内膜癌；并发症
子宫内膜癌是女性生殖系统发病率较高的一种恶性肿瘤，发病率约占女性生殖系统恶性肿瘤的40%［1］，其中50～60岁的绝经女性是高发人群，但近年来的研究结果表明子宫内膜癌的发病率呈现年轻化趋势［2］，严重威胁患者的生命安全。因内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不甚敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及药物（化疗、激素等）等综合治疗。早期患者以手术为主，按照手术-病理分期的结果及复发高危因素选择辅助治疗；晚期患者采用手术、放疗与药物在内的综合治疗［3］。随着微创技术的发展，国外以腹腔镜手术进行分期，在腹腔镜辅助下经阴道全子宫切除（或完全腹腔镜下全子宫切除）选择性应用于子宫内膜癌患者的治疗已有较多报道。相关研究表明腹腔镜手术可以切除足够数量的淋巴结，出血量少，住院时间短，在并发症发生率、复发率、生存率方面与开腹手术相似［4］。通过腹腔镜行子宫内膜癌手术治疗已经成为新型的治疗方式，本研究通过探讨腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌的近远期效果，旨在为提高临床治疗有效率、延长患者生命提供理论依据。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2012年10月～2013年5月在我院接受治疗的子宫内膜癌患者156例，癌症分期标准采用国际妇产科联盟有关子宫内膜癌手术-病理分期标准［5］，其中Ⅰa期42例，Ⅰb期36例，Ⅰc期39例，Ⅱa期23例，Ⅱb期16例。随机将其分成研究组和对照组，每组78例患者，其中研究组患者年龄为37～61岁，平均年龄为（46.62±1.05）岁，对照组患者年龄为35～64岁，平均年龄为（47.02±1.01）岁。两组患者在年龄、病情等一般资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均自愿签署知情同意书。
纳入标准：经诊断确诊为子宫内膜癌；体重指数（BMI）＜35 kg/m2；具有良好的依从性。
排除标准：合并严重心、肝、肾等重要器官功能障碍者；术前行MRI检查高度怀疑有宫颈间质受侵及盆腔内肿瘤播散；合并子宫内膜结核或严重子宫畸形，合并卵巢癌或发生卵巢转移；存在手术禁忌证者。
1.2　方法
对照组患者给予腹腔镜手术，采用全身麻醉，让患者保持头低脚高截石位，置入道尿管、举宫器，并插入气腹针，建立人工气腹，通过腹腔镜视野下，在脐部置入第1套管针，然后在左右侧下腹部处置入第2与第3套管针。仔细探查盆腔、腹腔，留取100 m1腹腔冲洗液进行细胞学检查，再使用电切双侧骨盆漏斗韧带、圆韧带，打开阔韧带与膀胱反折腹膜再下推膀胱［6］，然后用电凝切断双侧子宫动脉、双侧宫骶韧带，清除髂总动脉、髂外动脉、髂内动脉、腹股沟深部及闭孔窝淋巴结脂肪组织，再通过腹腔镜下行子宫切除，最后缝合阴道残端，冲洗止血［7］。切除患者淋巴结时打开髂血管窝，切除髂血管周围淋巴结与闭孔淋巴结，并行腹主动脉淋巴结取样。术后可应用适量抗生素进行抗感染治疗。
研究组患者在对照组患者腹腔镜手术治疗的基础上结合化疗治疗，第1天，在紫杉醇治疗前12 h口服地塞米松（山西同达药业有限公司，国药准字H14023304）10 mg，治疗前6 h再口服地塞米松10 mg，治疗前30～60 min给予苯海拉明（广州白云山明兴制药有限公司，国药准字H44022387）40 mg肌内注射，静脉注射西咪替丁（重庆福安药业集团庆余堂制药有限公司，国药准字H20060638）300 mg进行预防紫杉醇不良反应［8］，然后将135 mg/m2紫杉醇（海口市制药厂有限公司，国药准字H10980170）加入500 m1生理盐水（蚌埠丰原涂山制药有限公司，国药准字H34022484）中进行静脉滴注，3 h滴注完毕，并密切监测患者注射期间是否出现不良反应。第2天，将70 mg/m2顺铂（澳大利亚Hospira Austra1ia Pty Ltd.，注册证号H20090521）加入500 m1生理盐水中静脉滴注，2 h滴注完毕，2 d治疗结束后，休息15 d，然后继续进行治疗，治疗3个月。
1.3　观察指标
对比两组患者治疗有效率，并进行为期6个月的随访统计，记录其局部复发率、远处转移率，并跟踪随访3年统计生存率；对两组患者躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活等方面进行评分；统计两组患者胃肠道反应、骨髓抑制、肾损伤、白细胞下降、血小板下降等并发症发生率。
1.4　疗效评价
完全缓解：患者临床症状完全消失，各项指标恢复正常；部分缓解：患者临床症状基本消失，各项指标基本正常；疾病稳定：病情基本得到控制，无复发现象；疾病进展：患者病情无改善甚至加重。治疗有效率（%）=（完全缓解例数+部分缓解例数）/治疗总例数×100%［9］。
采用GQOL-74评分表测定生活质量改善情况，包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，满分100分，得分越高表示健康状态越好，生活质量越高［10］。
1.5　统计学处理
采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组治疗有效率、局部复发率、远处转移率以及3年生存率的比较
研究组患者治疗有效率为87.18%，局部复发率为7.69%，远处转移率为6.41%，3年生存率为83.33%，均显著优于对照组（75.64%、16.67%、11.54%、66.67%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组治疗有效率、局部复发率、远处转移率以及3年生存率的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.2　两组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分的比较
研究组患者躯体功能评分为（81.05±3.16）分，心理功能评分为（83.59±4.03）分，社会功能评分为（86.42± 4.68）分，物质生活评分为（80.11±2.71）分，均显著优于对照组［（76.64±2.05）、（70.94±3.11）、（72.58±2.51）、（71.39±2.17）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活评分的比较（分，±s）

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.3　两组胃肠道反应、骨髓抑制、肾损伤、白细胞下降、血小板下降发生率的比较
研究组患者胃肠道反应、骨髓抑制、肾损伤、白细胞下降、血小板下降发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组胃肠道反应、骨髓抑制、肾损伤、白细胞下降、血小板下降发生率的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
3　讨论
子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，是女性生殖道常见的三大恶性肿瘤之一［11］，疾病早期无明显临床症状，随着病情的发展患者临床表现为阴道出血、阴道排液、疼痛等症状［12］，严重降低患者的生活质量并给患者造成巨大心理压力，同时不及时采取积极有效的治疗会威胁到患者的生命安全。现阶段研究表明，子宫内膜癌的发病率呈现显著的上升趋势，疾病形成的机制暂无准确结论，年轻患者发病可能因无孕酮拮抗雌激素的长期作用，子宫内膜发生增生性改变，最后导致癌变［13］；绝经后老年人发病可能与基因变异相关，体型瘦，雌激素水平不高，肿瘤恶性度高、分化差、预后不良［14］。
现阶段治疗子宫内膜癌的方式有开腹手术、微创手术、保守治疗等，开腹手术能充分暴露病灶，视野良好，同时可触摸病灶，手术中出现特殊情况及时处理，但该手术对患者创伤大、恢复慢，对于老年患者耐受能力低。腹腔镜手术是微创手术的一种，有效避兔了开腹手术创伤大、恢复慢的缺点，患者术后疼痛小，可早期下床活动，更有利于肠道功能恢复，缩短住院时间，同时腹腔镜具有放大作用，视野开阔且清晰，有利于全面仔细探查盆腹腔内脏器，检查肿瘤是否转移，对血管辨认更清楚，术中不易损伤，也利于留取患者腹水或盆腔冲洗液进行病理检测，同时可根据患者需要进行盆腹腔淋巴切除术，但是手术不能完全清除癌细胞，术后复发率较高。通过药物进行术后化疗不仅能够有效控制局部复发率，还能有效防止发生远处转移、提高远期生存率。紫杉醇是新型抗微管药物，能促进微管蛋白聚合、抑制解聚，抑制细胞有丝分裂，有放射增敏作用［19］。顺铂是临床应用较为广泛的化疗药物之一，药物作用靶点为DNA，通过抑制DNA复制、转录，从而达到抗肿瘤的目的。
本研究通过探讨腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌的近远期效果，数据结果表明，采用腹腔镜联合化疗效果优于传统开腹治疗，国内外多数腹腔镜子宫内膜癌手术除脐部穿刺口外，均还需3、4个操作孔。子宫内膜癌患者肥胖率高，减少穿刺孔有利于避开局部过厚的腹壁。笔者采用单人双手操作，除脐部穿刺口外仅2个穿刺口，器械干扰少，2孔操作不需要考虑两人操作的配合问题，即使助手无腹腔镜广泛子宫切除淋巴清扫的经验，亦可顺利完成手术。本次研究组无一例中转开腹，手术达到预期效果。随访观察3年，患者生存率较好，提示联合治疗能有效清除癌细胞、延长患者生命。
文献报道，术后辅助化疗或辅助放化疗，可以改善早期子宫内膜癌合并高危因素患者的预后，降低复发率。化疗在子宫内膜癌患者中有一定的必要性和临床价值。本文随访过程中，对患者采用GQOL-74评分表测定其生活质量，结果表明联合治疗评分优于对照组，提示通过腹腔镜联合化疗治疗对患者躯体、心理、社会和物质生活四个维度的生活质量评分均有所改善，且较传统开腹手术生活质量改善更为明显。但辅助化疗也有着明显的副作用，本文研究中患者胃肠道反应和骨髓抑制的发生率较高，这是由于胃肠道黏膜细胞对化疗药物均敏感，可直接由药物刺激引起，也可能是由于药物对消化道黏膜修补增生抑制所引起；骨髓抑制中粒细胞的减少通常开始于化疗停药后1周，至停药10～14 d达到最低点，呈U型；血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在2周左右下降到最低值，其下降迅速，但当绝对粒细胞计数（ANC）≤0.5×109/L时，对患者采取保护性隔离，应用粒细胞刺激因子、抗生素等直至血象恢复至ANC≥2.0×109/L，因此在临床治疗时应密切监测患者生理指标的变化，本研究中两组患者均未出现骨髓抑制后的严重并发症。
综上所述，腹腔镜手术联合化疗治疗子宫内膜癌其近远期效果显著，对于降低癌细胞远处转移、提高生存率、改善生活质量有重要的临床应用价值，但是化疗易引起不良反应，临床治疗中应密切监测患者的血细胞水平。
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Long-dated curative effect analysis on laParoscoPic surgery combined with chemotheraPy in treating endometrial cancer
CHEN Zhi-hua　ZHANG Meng-zhen　GUO Rui-xia　QIAO Yu-huan
Department of Gyneco1ogy，the First Hospita1 Affi1iated to Zhengzhou University，Henan Province，Zhengzhou　450000，China
［Abstract］Objective To exp1ore the 1ong-dated curative effect of 1aparoscopic surgery combined with chemotherapy in treating endometria1 cancer and to provide theoretica1 foundation for enhancing 1ife qua1ity and pro1onging 1ife of patients.Methods 156 endometria1 cancer patients from October 2012 to October 2013 of our hospita1 were se1ected and were random average divided into study group and contro1 group.Patients in contro1 group were given 1aparoscopic surgery and patients in study group were given 1aparoscopic surgery combined with chemotherapy.The treatment effective rate，1oca1 recurrent rate，distant metastatic rate and three-year surviva1 rate in two groups were compared.The physica1 function，psycho1ogica1 function，socia1 function and materia1 1ife in two groups were scored.The comp1ications rate in two groups was counted.Results The effective rate，1oca1 recurrent rate，distant metastatic rate and three-year surviva1 rate in study group were respective1y 87.18%，7.69%，6.41%and 83.33%，which was better than that of contro1 group （75.64%，16.67%，11.54%，66.67%），and the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.The score of physica1 function，psycho1ogica1 function，socia1 function and materia1 1ife in study group were respective1y（81.05±3.16），（83.59±4.03），（86.42±4.68），（80.11±2.71）scores，which were better than contro1 group［（76.64±2.05），（70.94±3.11），（72.58±2.51），（71.39± 2.17）scores］.The comp1ications of gastrointestina1 reaction，bone marrow suppression，kidney injury，white b1ood ce11s decreasing and p1ate1ets decreasing in study group were obvious higher than those in contro1 group，and the differences were statistica11y significant（P＜0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery combined with chemotherapy in treating endometria1 cancer has obvious 1ong-dated curative effect.But chemotherapy is easier to cause adverse reactions，b1ood ce11 1eve1s of patients shou1d be c1ose monitoring during treatment.
［Key words］Laparoscopic surgery；Chemotherapy；Endometria1 cancer；Comp1ications
［中图分类号］R737.33
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（b）-0050-04
（收稿日期：2016-03-11本文编辑：卫 轲）