自我餐后血糖监测达标为2型糖尿病患者带来的获益影响
权 卓 祁志芳 邓雪玲 任长寿 贺泽锋
解放军第十医院内一科，甘肃武威 733000
解放军第十医院内一科，甘肃武威 733000
［摘要］目的观察在血糖控制已达标的2型糖尿病患者中，自我餐后血糖监测对血糖、血脂、体重和心血管事件可能带来的获益影响。 方法选取2012年7月～2014年9月我院收集的124例患者。采用单中心、开放、随机、平行的对照研究，包括≤4 d的筛选期和为期24周的开放治疗期。研究组（每周至少一组7次完整的血糖谱监测，允许自我饮食调整）纳入患者60例，对照组（不需要强制餐后血糖监测，允许空腹血糖监测和自我饮食调整）纳入64例。定期监测血糖，电话随访，主要观察终点是24周时糖化血红蛋白（HbA1c）较基线的变化值。 结果 经过24周后，研究组的HbA1c、体质量指数（BMI）和三酰甘油（TG）水平较基线显著下降（P均＜0.05），低密度脂蛋白（LDL）无显著改变（P＞0.05）。对照组的HbA1c、BMI、TG、LDL均无显著性改变（P均＞0.05）。 结论积极的餐后血糖监测对血糖控制已达标的患者仍会带来血糖、血脂和体重的进一步受益。
［关键词］2型糖尿病；餐后血糖；自我血糖监测；随机对照研究
随着静坐生活方式和西方饮食的影响，我国糖尿病人群逐年增加［1-2］。与西方人群不同的是，我国糖尿病患者餐后血糖显著升高。众所周知，餐后高血糖是糖尿病控制不佳的重要原因［3-5］，而且被认为是心血管事件的危险因素之一［6-7］。自我血糖监测（se1f-monitoring of b1ood g1ucose，SMBG）在糖尿病管理中起着重要作用，因为种种原因，我国糖尿病自我血糖监测频率尚不达标，特别是大部分患者忽略餐后血糖的监测。虽然有研究［8］报道血糖监测对糖尿病控制的影响，但在血糖控制已达标的患者中积极监测餐后血糖是否有进一步的益处则无相关文献报道。本研究的目的是观察在血糖控制已达标的2型糖尿病患者中，自我餐后血糖监测对血糖、血脂、体重和心血管事件可能带来的获益影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究筛选了我院门诊2012年7月～2014年9月450例患者，有145例符合入选排除标准并参与研究，其中研究组72例，对照组73例。24周后，研究组中12例退出研究（3例失访，8例血糖监测不规范，1例自行调整降糖方案），对照组中9例退出研究（3例失访，4例血糖监测不规范，2例自行调整降糖方案）。最后共有124例患者纳入分析，其中研究组60例，对照组64例。研究组的平均年龄为（60.4±8.31）岁，略高于对照组的（58.1±8.6）岁，比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组性别比（58.3%vs 56.3%）、糖化血红蛋白（HbA1c）水平［（6.72±0.15）%vs（6.70±0.14）%］和体质量指数（body mass index，BMI）［（24.22±2.4）kg/m2vs （24.30±2.35）kg/m2］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但两组间三酰甘油（trig1yceride，TG）和低密度脂蛋白（1ow-density 1ipoprotein，LDL）水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
1.2 入选及排除标准
入选标准：①签署知情同意书；②年龄18～70岁，性别不限（女性未怀孕）；③诊断2型糖尿病半年以上；④目前降糖方案稳定且维持在2周以上，使用口服药物或基础胰岛素，未使用餐时胰岛素；⑤访视时或访视前2周内HbA1c＜7.0%；⑥BMI 22～32 kg/m2。
排除标准：①妊娠期、计划怀孕者，哺乳期患者；②1型糖尿病、继发性糖尿病或糖尿病居于次要诊断（如库欣综合征等）；③6个月内有糖尿病急性代谢性疾病；④严重过敏史；⑤过去半年内，有糖尿病激素长期使用史；⑥明显肝、肾功能损害；⑦充血性心力衰竭；⑧急慢性胰腺炎病史、活动性胃肠道疾病病史、恶性肿瘤病史、器官移植或艾滋病病史；⑨酒精或药物滥用史；⑩无自主控制能力不能配合本研究者。
1.3 方法
研究组60例患者在使用目前治疗方案的同时，每周完成至少1组7次的完整血糖谱监测，允许自我饮食调整。对照组64例患者在使用目前治疗方案的同时，可进行空腹血糖监测和自我饮食调整，不强制餐后血糖监测。研究者定期对两组患者进行教育，帮助他们接受生活方式干预和运动锻炼指导。患者使用特制的记录本，每周至少记录一次全日食谱，并按各组要求监测并记录血糖水平，在患者血糖控制稳定的前提下，整个研究期间不对患者进行降糖药物调整。研究者每月进行一次电话随访，进行口头教育、指导，并检查食谱和血糖记录情况。患者完成整个24周观察周期后，回医院行末次研究随访。
1.4 观察指标
主要观察终点：24周时HbA1c较基线的变化值。次要观察终点：24周时血脂、体重较基线变化情况，主要心血管事件（包括心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）发生率。
1.5 统计学方法
数据采用SPSS 10.0统计软件进行分析，计量资料治疗前后自身比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组各项指标变化情况的比较
经过24周后，研究组的HbA1c、BMI和TG水平较基线显著下降（P均＜0.05），LDL差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组HbA1c、BMI、TG和低密度脂蛋白与基线比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。此外，两组间均无心血管事件发生。
表1 两组各项指标变化情况的比较（.jpg)
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与同一组基线比较，*P＜0.05
2.2 两组饮食结构变化情况的比较
24周时研究组饮食结构有较明显变化，表现为每日糖类总量减少［（1045±248）g vs（920±228）g，P＜0.05］；每日蛋白质摄入量也有所减少［（84±15）g vs （77±13）g］，但差异无统计学意义（P＞0.05）；蔬菜类种类增加（未计算克数）。对照组饮食结构无显著性变化。
3 讨论
SMBG在糖尿病管理中起着重要作用［9-10］，但对于无餐时胰岛素治疗的2型糖尿病患者，SMBG的地位尚未达成共识，需要进一步的研究。本研究显示，在HbA1c已达标的患者中，积极的餐后血糖监测能进一步降低HbA1c，同时也能降低BMI和TG。此外，我们通过饮食日志发现研究组的饮食结构有较明显变化，推测这种益处可能是由于积极的餐后血糖监测使得患者自我调整饮食结构而引起［11-13］。
既往研究［14-17］显示，我国糖尿病的控制率不甚满意，如Xu等［2］于2010年的一项以人群为基础的全国性研究，纳入了全国代表性成年人群98 658人，其中糖尿病患病率11.6%，但仅有39.7%的糖尿病人群血糖控制达标。Ji等［14］于2012年的一项全国多中心横断面研究中，纳入606个医院的238 639例门诊患者，结果显示口服药物降糖组、口服药物联用胰岛素组、口服药物联用肠促胰岛素组的血糖达标率分别为34.63%、26.21%和36.12%。我们在门诊连续筛查了450例患者，HbA1c达标者仅有约160例。虽然可能血糖已达标的患者没有来院定期复查，但是仍然能大致说明我国血糖控制情况不太令人满意。
杨洁等［18］的横断面研究表明，我国血糖不达标以餐后血糖为主。其纳入160例调查对象，各项糖尿病达标率分别为空腹血糖43.1%、餐后血糖18.8%、HbA1c为23.8%。研究积极餐后血糖监测的获益，结果显示其能使HbA1c进一步受益，这种受益更多的是得益于患者自我饮食结构的调整［11-13］，而在对照组中，这种现象则未被发现。既往研究能验证我们的推测，如戴霞等［12］选取的30例糖尿病患者，指导患者或家属建立居家健康饮食行为，结果显示饮食结构的调整能提高糖尿病控制达标率。同时，推测这种HbA1c持续受益还有可能是因为医患之间的良好沟通［19］。我们每月进行一次电话随访，对患者的生活方式进行指导，这对HbA1c的持续维持甚至进一步降低都起到了良好的推动作用。此外，本研究显示，积极的餐后血糖监测还能带来轻度的减重效应并减少TG的水平，虽然因为随访期偏短的原因，我们并未观察到心血管事件上的变化，但是积极的餐后血糖监测对血糖、血脂和体重的影响会给患者带来潜在的心血管益处。
尽管本研究设计较严密，但仍有一些不足之处：①作为单中心研究，我们的结论仍需更多大样本的前瞻性研究来验证。②因为样本量的关系，我们并不能做出亚组分析。③尽管本研究表明积极的餐后血糖监测会有额外好处，但我们并未考虑经济方面的原因，在实际临床工作中，在血糖达标的情况下是否需要更积极的血糖监测需要综合考虑后给出个性化建议。④随访期偏短，我们并未观察到心血管事件的变化。
综上所述，本研究显示，积极的餐后血糖监测对HbA1c已达标的患者仍会带来血糖、血脂和体质量的进一步受益，我们建议在经济条件允许下鼓励患者积极进行餐后血糖监测以维持血糖的持续达标。
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Benefits of qualified PostPrandial blood glucose self-monitoring in Patients with tyPe 2 diabetes
QUAN Zhuo QI Zhi-fang DENG Xue-ling REN Chang-shou HE Ze-feng
The First Department of Interna1 Medicine，the 10th Hospita1 of the Chinese Peop1e＇s Liberation Army，Wuwei 733000，China
The First Department of Interna1 Medicine，the 10th Hospita1 of the Chinese Peop1e＇s Liberation Army，Wuwei 733000，China
［Abstract］Objective To observe benefits of postprandia1 b1ood g1ucose se1f-monitoring to b1ood g1ucose，b1ood 1ipid，body mass index（BMI）and cardiovascu1ar events（CVE）of type 2 diabetic patients with qua1ified b1ood sugar contro1. Methods 124 patients treated in our hospita1 from Ju1y 2012 to September 2014 were se1ected and random1y divided into study group （n=60）and contro1 group （n=64）.Sing1e-centre，open，random，para11e1ed contro1 study was adopted，inc1uding screening period（≤4 d）and open treatment period（24 weeks）.Patients in the study group were given at 1east a set（7 times）of b1ood g1ucose profi1e monitoring per week and were permitted to adjust diet by se1f，whi1e patients in the contro1 group were not given forcefu11y postprandia1 b1ood g1ucose monitoring and were permitted to perform fasting b1ood g1ucose monitoring and to adjust diet by se1f.The b1ood g1ucose of these patients were monitored regu1ar1y and fo11owed up by te1ephone，and the primary end point was change of g1ycosy1ated hemog1obin （HbA1c）1eve1 at 24 weeks compared with base1ine va1ue.Results After 24 weeks of treatment，the 1eve1 of HbA1c，BMI，and trig1yceride（TG）in the study group were significant1y 1ower than those at base1ine（P＜0.05），but there was no significant difference in 1ow density 1ipoprotein（LDL）（P＞0.05）.In the contro1 group，there were no significant differences in HbA1c，BMI，TG and LDL between 24 weeks of treatment and at base1ine （P＞0.05）.Conclusion Positive postprandia1 b1ood g1ucose monitoring can bring further benefits to b1ood g1ucose，b1ood 1ipid，and BMI in type 2 diabetic patients with qua1ified b1ood g1ucose contro1.
［Key words］Type 2 diabetes；Postprandia1 b1ood g1ucose；Se1f-monitoring of b1ood g1ucose；Randomized contro11ed tria1
［中图分类号］R587.1［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）05（b）-0031-04
（收稿日期：2016-02-27本文编辑：方菊花）