血液灌流联合血液透析治疗对百草枯中毒抢救成功率的影响
涂尚贵1　邱　泱2　张炎安12▲
1.福建医科大学附属龙岩第一医院急诊科，福建龙岩　364000；
2.福建医科大学附属龙岩第一医院肾内科血透室，福建龙岩　364000
［摘要］目的探讨血液灌流联合血液透析治疗对百草枯中毒抢救成功率的影响。 方法选择2013年1月～2015年1月我院急诊科收治的74例急性百草枯中毒患者为研究对象，根据入院顺序将其分为实验组与对照组，各37例。实验组给予血液灌流及血液透析联合治疗；对照组单纯给予血液灌流治疗。观察比较两组患者治疗效果及并发症的发生。　结果实验组治疗总有效率为86.49%（32/37），对照组为43.24%（16/37），实验组治疗有效率显著高于对照组（P＜0.05）。实验组并发症总发生率为35.14%（13/37），显著低于对照组的91.89%（34/37），差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论及时对百草枯中毒患者进行血液灌流联合血液透析治疗可有效提高抢救成功率，值得临床推广应用。
［关键词］血液灌流；血液透析；百草枯中毒；肺水肿；急性呼吸窘迫综合征；洗胃
百草枯（1，1_二甲基_4，4_联吡啶阳离子盐）是一种有机杂环类接触性高效除草剂，毒性极强，具有很强的杀伤性，又名克芜踪［1］，是近年来使用较为广泛的除草剂之一，人畜误食后会产生极强毒性，以肝、肺、肾等多器官损害为主，误食极少量的百草枯即可中毒致死，临床上病死率达90%以上，是医学院校中毒急救学重要课程之一［2］。目前，仍缺乏特效解毒药物，常规治疗效果不尽人意。临床上急性中毒常用的抢救方法是血液灌流，常与血液透析合用［3］。我院将血液灌流联合血液透析综合救治法应用于百草枯中毒患者急救，与常规治疗方式作对比，探讨其对百草枯中毒抢救成功率的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1月～2015年1月我院急诊科收治的74例急性百草枯中毒患者为研究对象，其中男34例，女40例，平均年龄（36.4±4.9）岁；有明确百草枯口服史，服药剂量为7～140 m1（浓度为20%），＜20 m1 15例，20～49 m1 29例，50～100 m1 20例，＞100 m1的10例。服药至急诊时间平均为（11.2±2.6）h。生化辅助检查显示：白细胞浓度增高（13.7×109/L～35.2×109/L）47例；血尿红细胞镜检：满视野51例；肾功能异常56例：血酐144～867 μmo1/L，血尿素氮7.9～64 mmo1/L；肝功能异常39例：总胆红素31～194 μmo1/L，天冬氨酸氨基转移酶80～129 μmo1/L；心肌酶谱升高19例：CK 211～1326 μmo1/1，LDH 282～1366 U/L；血脂低31例：胆固醇2.907～2.939 mmo1/L，三酰甘油0.053～0.576 mmo1/L；大便隐血38例；电解质紊乱41例：低钾30例，低钠36例。临床表现：心肺感染63例，消化道出血18例，黄疸17例，少尿或无尿32例，血尿46例。在医院伦理学委员会的批准下，按入院顺序将患者分为实验组与对照组，各37例，患者均知情同意。两组患者在性别组成、年龄、平均中毒剂量、平均中毒时间及症状发生等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
入院后及时对所有患者进行常规治疗。洗胃：碳酸氢钠溶液联合30%漂白土溶液，或将碳酸氢钠溶液更换为活性炭悬液。导泻：应用硫酸镁或20%甘露醇。保肝：药物治疗肌苷、还原型谷胱甘肽溶液、地塞米松10～20 mg/d静滴。补液利尿、抗感染、抗肺脏纤维化、给予大量维C、E抗氧化等紧急处理。患者如出现急性呼吸窘迫征立即给予＞21%浓度氧。对于血压降低患者应补充其循环血量或给予多巴胺以恢复正常血压。
对照组给予血液灌流。于患者股静脉等处建立临时血管通路，据患者血凝程度给予肝素抗凝，首剂为1 mg/kg，在此基础上每小时追加10 mg。灌流血量为150～200 m1/min，2.0～2.5 h/次。2～3次/d，持续2～3 d。
实验组采用血液灌流联合血液透析的方法。将透析机（德国费森尤斯4008S）串联于血液灌流器（丽珠230树脂血液灌流器）之后，选择股静脉或颈静脉做双腔导管置入，建立血管通路，碳酸氢盐透析，流量为500 m1/min，血液灌流同对照组。两组治疗后均给予鱼精蛋白中和过量肝素，如患者出现消化道出血或存在消化道出血倾向及身体其他出血症状，应采用低分子肝素或不给予肝素。观察比较两组患者治疗效果及并发症的发生。
1.3 观察指标［4］
痊愈：患者无任何临床症状，胸片纹理清晰，血氧饱和度、血液生化指标均无任何异常；好转：血氧饱和度、血液生化指标均无任何异常，但患者仍有轻微呼吸困难，肺片显示肺间质改变；无效：呼吸衰竭，死亡。总有效=痊愈+有效。
1.4 统计学方法
采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用X2检验，等级资料采用非参数检验（Z检验），以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果的比较
实验组治疗总有效率为86.49%（32/37），对照组为43.24%（16/37），两组治疗效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者治疗效果的比较［n（%）］

2.2 两组患者并发症发生率的比较
实验组并发症发生率低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者并发症发生率的比较［n（%）］

3 讨论
百草枯是一种应用广泛、毒性极强的除草剂，口服致死量为1～6 g，致死浓度为3 μg/m1［5］。虽然胃肠道吸收百草枯效率并不高，仅有5%～15%被吸收，但吸收入血后可迅速侵入肺、肝、肾、甲状腺、肌肉等组织［6］。服用2 h后血浆百草枯浓度达峰值，所以洗胃、导泻、使用毒素吸附剂等对症治疗较早进行可有效减少毒素的吸收［7］。肺部可主动摄取和蓄积百草枯，储存大量的百草枯，产生自由基，造成肺部组织变性、坏死从而导致肺部出血、水肿、肺纤维组织增生等，严重危害患者呼吸系统，造成呼吸障碍［8］，急性呼吸窘迫综合征是百草枯致死的主要原因［9］。
目前，针对百草枯急性中毒尚无有效药物，在洗胃、导泻的基础上，将血液灌流与血液透析相结合，最大程度快速排出百草枯，减少其对组织损伤是抢救过程中的关键［10］。血液灌流是较早应用于百草枯急性中毒的一种治疗手段，大量临床实践证明，血液灌流可有效清除吸收入血的百草枯，并能清除血液中胆红素、内毒素等脂溶性有毒物质以及炎性细胞因子，阻断中毒发展过程重要环节，挽救患者生命［11］。百草枯中毒会导致内环境紊乱，可伴有酸碱失衡、水电解质紊乱等并发症的产生［12］。血液透析虽不能有效清除有毒物质，但可有效纠正并维持水电解质以及酸碱平衡，保护患者肝肾功能，并减少肺水肿的发生，有效提高百草枯中毒的治愈率［13］。本文结果表明，血液灌流与血液透析联合使用有效提高了百草枯中毒的治疗效果（P＜0.05），并能有效降低并发症的发生率（P＜0.05），与金南惠等［14］的研究结果相一致。为减少百草枯对组织器官的损害，一般认为尽早进行血液净化处理最为有效，但Hampson等［15］认为，血液灌流及血液透析只有在百草枯的血浆浓度处于临界值时进行才会奏效。另有研究［16］显示，当患者血浆中百草枯浓度达到3 mg/L，无论采用何种治疗手段、在服毒后多久开展救治均不改变疾病转归。本研究痊愈患者中有1例服用100 m1百草枯，但在1 h内入院抢救，经洗胃、导泻、补液及血液净化治疗性命得以挽救，提示百草枯中毒及时有效救治可大大降低患者死亡率。
综上所述，及时对百草枯中毒患者进行血液灌流联合血液透析治疗可有效提高抢救成功率，值得临床推广应用。
［参考文献］
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Impact of hemoperfusion combining with hemodialysis on rescue success rate of paraquat poisoning
TU Shang-gui1QIU Yang2ZHANG Yan-an1▲
1.Department of Emergency，Longyan First Hospita1 Affi1iated to Fujian Medica1 University，Longyan　364000，China；2. Hemodia1ysis Room，Department of Nephro1ogy，Longyan First Hospita1 Affi1iated to Fujian Medica1 University，Longyan 364000，China
［Abstract］Objective To exp1ore the impact of hemoperfusion combining with hemodia1ysis on rescue success rate of paraquat poisoning.Methods From January 2013 to January 2015，74 patients with acute paraquat poisoning admitted into our emergency department in our hospita1 were se1ected as research objects.According to the sequence of admission，they were even1y divided into experimenta1 group and contro1 group.In the experimenta1 group，hemoperfusion combining with hemodia1ysis was provided，whi1e in the contro1 group，on1y hemoperfusion was used.The therapeutic effect and occurrence of comp1ications between the two groups were comparative1y observed.Results In the experimenta1 group，the tota1 effective rate was 86.49%（32/37），whi1e in the contro1 group，that was 43.24%（16/37）.The tota1 effective rate in the experimenta1 group was much higher than that in the contro1 group（P＜0.05）.The incidence of comp1ications in the experimenta1 group was 35.14%，great1y 1ower in comparison with that in the contro1 group accounting for 91.89% （34/37），which disp1ayed a statistica1 difference（P＜0.05）.Conclusion For paraquat poisoning patients，time1y app1ication of hemoperfusion with hemodia1ysis can effective1y improve the rescue success rate，and is worthy of c1inica1 promotion.
［Key words］Hemoperfusion；Hemodia1ysis；Paraquat poisoning；Pu1monary edema；Acute respiratory distress syndrome；Gastric 1avage
［中图分类号］R459.5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（c）-0036-03
▲通讯作者
（收稿日期：2015_12_02　本文编辑：王红双）