颜 坚 姜文浩▲彭细峰
深圳市龙岗中心医院眼科，深圳 518116

［摘要］目的观察玻璃体切除联合曲安奈德玻璃体注射治疗增殖期糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法选取我院2013年1月～2014年1月确诊的增殖期糖尿病视网膜病变70例患者，术前均行矫正视力、眼压、眼底及B超检查，随机分为观察组与对照组，每组各35例，对照组行常规玻璃体切除术，观察组行玻璃体切除联合曲安奈德玻璃体注射治疗。比较两组患者术后黄斑水肿发生率及平均眼压、视力改善情况。结果观察组的黄斑水肿发生率（14.4%）显著低于对照组的（31.4%），差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组与对照组的平均眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者视力改善率为65.7%（23/35），对照组患者视力改善率为42.8%（15/35），观察组患者视力改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论玻璃体切除术中应用曲安奈德具有较好的疗效，能显著改善患者的视力，且并发症少，值得推广和应用。

［关键词］增殖期糖尿病视网膜病变；玻璃体切除；曲安奈德；并发症

▲通讯作者

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者最为严重的微血管并发症之一，会导致玻璃体出现病理性改变，严重者甚至导致失明。对于糖尿病引起的视网膜病变的治疗，特别是出现视网膜脱离，伴增殖性玻璃体视网膜病变以及黄斑裂孔，一般采取玻璃体切割术。增殖性糖尿病视网膜病变（proliferative diabetic retinopathy，PDR）是糖尿病患者致盲的常见原因，也是玻璃体切除术的常见适应证。玻璃体切除术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的有效方法，但易有残留，效果欠理想，且术中易反复出血，并发症较多［1-2］。曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）是一种长效的糖皮质激素，研究证实，曲安奈德具有抑制炎症反应和新生血管形成的作用［3］。本研究旨在观察玻璃体切除联合曲安奈德玻璃体注射治疗增殖期糖尿病视网膜病变的临床疗效，现报道如下。

1.1 一般资料

选取我院2013年1月～2014年1月确诊的增殖期糖尿病视网膜病变70例，术前均行矫正视力、眼压、眼底及B超检查，患者及家属均知情同意，并签署知情同意书；所有患眼均出现不同程度的晶状体混浊及玻璃体混浊症状，视力光感以上。70例患者均为2型糖尿病，其中男40例（76眼），女30例（54眼），年龄范围40～66岁，平均（46.13±7.20）岁；糖尿病病程1～31年，平均（16.5±2.3）年。糖尿病视网膜病变临床分期：Ⅳ期38例，吁期24例，遇期8例。将入选研究对象随机分为观察组与对照组，每组35例，对照组行常规玻璃体切除术，观察组行玻璃体切除联合曲安奈德玻璃体注射治疗。两组对象的性别、年龄及病程、糖尿病视网膜病变临床分期等基础资料对比分析显示，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（表1）。

1.2 治疗方法

积极完善术前准备，术前空腹血糖控制在8.3 mmol/L以下，餐后2 h血糖在10.0 mmol/L以下，术前血压控制在165/90 mmHg以下。观察组在眼部行三通道巩膜切口，切除前段和中央部位的玻璃体，将曲安奈德混悬液0.5ml注入中央玻璃体腔中，见曲安奈德颗粒黏附在后段玻璃体的凝胶样结构上，予玻璃体皮质后脱离，或切除残留在视网膜表面上的玻璃体皮质。对照组使用光纤和玻璃体切除头分离玻璃体皮质及视网膜前膜等增殖组织，在负压下以玻璃体切除头吸引视盘颞侧制造人工玻璃体后脱离，尽量切除可见的玻璃体皮质及视网膜前膜，眼内光凝，注入膨胀气体或者硅油。术后静点或口服抗生素5 d，术后第1天开始观测视力、眼压情况，局部予妥布霉素地塞米松眼液每天4次，晚上涂妥布霉素地塞米松眼膏及阿托品眼用凝胶。眼内填充14%C3F8或硅油者保持俯卧位或低头位。

1.3 观察指标

术后进行随访，时间为3个月，比较两组患者术后黄斑水肿发生率及平均眼压、视力改善情况。

1.4 视力改善情况评价

改善：在标准视力表上视力提高2行；下降：在标准视力表上视力下降≥2行；不变：视力变化≤1行［4］。

1.5 统计学处理

数据处理应用SPSS 12.0统计软件，其中计量资料采用t检验，计数资料以率表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组术后黄斑水肿发生率及平均眼压的比较

观察组黄斑水肿发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），但观察组与对照组的平均眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

2.2 两组视力改善情况的比较

观察组患者视力改善率为65.7%（23/35），对照组患者视力改善率为42.8%（15/35）。观察组患者视力改善率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

糖尿病视网膜病变的病情发展较慢，病变过程患者往往不容易发现或者以为是普通眼科病，因而对其没有重视，错过了最佳治疗时机，并且长期的高血糖会导致视网膜组织得不到足够的氧供，后期可产生大量能够对视网膜生长起到刺激作用的新生血管因子，最终导致血管出现活动性出血症状。此外，显微血管组织经刺激后会出现收缩现象，促进了牵引性视网膜不断脱离［4］。增殖性糖尿病视网膜病变可引起严重的玻璃体积血、视网膜增殖膜、牵拉性视网膜脱离或视网膜裂孔等，是糖尿病患者主要的致盲原因之一［5］。

玻璃体切割术又称玻切手术，是一种通过照明系统、观察系统、手术系统在直视下给予前房、玻璃体腔、视网膜前、视网膜下等眼内空间进行手术操作的一种治疗手段。玻璃体切除是治疗PDR的主要方法，但由于玻璃体的透明性，纤维增生血管膜与视网膜紧密粘连性，术中完全切除较为困难，易引发各种并发症，特别是医源性视网膜裂孔［6］。

曲安奈德是一种强效的水溶性激素，其与相关受体结合具有减少前列腺素、白三烯等炎症因子产生和释放，从而减轻充血，降低毛细血管通透性的作用，同时还具有稳定溶酶体膜阻止补体参与炎症反应，减轻急性炎症反应和抑制炎症后组织损伤的修复作用。曲安奈德被越来越多地应用于辅助治疗一些内眼手术及控制视网膜、葡萄膜和视神经的炎症，抑制增生性玻璃体视网膜病变和视网膜、脉络膜及虹膜的新生血管形成，并治疗各种病变所致的黄斑水肿等［7-11］。TA附着于玻璃体，可清楚显示玻璃体，将其清除干净。术中医源性视网膜裂孔、术后玻璃体出血发生率较低，且未见继发性牵引性视网膜脱离发生［12］。

本研究观察组于玻璃体切割术后应用曲安奈德进行治疗，结果显示，观察组术后黄斑水肿发生率显著低于对照组（14.4%vs 31.4%，P＜0.05）；观察组患者视力改善率为65.7%（23/35），对照组患者视力改善率为42.8%（15/35），观察组的视力较对照组明显改善。与刘百臣等［13］报道的观点是相符的，说明与单纯玻璃体切割术患者相比，玻璃体切除术中注射曲安奈德可以使患者眼内炎症及疼痛感更轻，增殖性玻璃体视网膜病变率更低，从而改善患者的视力［14-15］。本研究入选患者术后术眼均出现轻度的前房炎性反应，表现为轻度的房水闪辉，1周左右消失，未见渗出、虹膜后粘连等现象。术后随访3个月，未发现明显的炎症反应，视网膜复位良好，无白内障或视网膜脱离复发病例。

李恒等［16］对45例47眼增殖期糖尿病视网膜病变行玻璃体切除联合曲安奈德注射液2 mg玻璃体腔注射治疗，结果显示术后3个月74%的患者、术后6个月57%的患者视力均分别较术前显著提高，且术后眼压及黄斑中央凹厚度较术前明显改善，证实玻璃体切割联合曲安奈德2 mg玻璃体腔内注射能减轻黄斑水肿，改善视功能，是治疗增生型糖尿病视网膜病变的有效方法。

综上，玻璃体切除术中应用曲安奈德具有较好的疗效，能显著改善患者的视力，且并发症少，值得推广应用。

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Clinical observation of vitrectomy combining with intravitreal injection of triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic retinoPathy at Proliferating Phase

YAN Jian JIANG Wen-hao▲PENG Xi-feng
Department of Ophthalmology，Shenzhen Longgang Central Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province，Shenzhen 518116，China

［Abstract］Objective To observe the clinical effect of vitrectomy combining with intravitreal injection of triamcinolone acetonide in the treatment of diabetic retinopathy at proliferating phase. Methods From January 2013 to January 2014，70 patients who were definitely diagnosed as proliferative diabetic retinopathy in our hospital were selected.The corrected visual acuity，and examinations of intraocular pressure，ocular fundus examination and B ultrasound were applied before surgery.They were evenly divided into observation group and control group in random.In the control group，conventional vitrectomy was used，while in the observation group，vitrectomy combining with intravitreal injection of triamcinolone acetonide was adopted.The incidence of macular oedema，average intraocular pressure，and vision improvement after surgery were compared in the two groups. Results The incidence of macular edema（14.4%）in the observation group was significantly lower than that（31.4%）in the control group with a statistical difference（P＜0.05）.There was no great difference in average intraocular pressure in both groups（P＞0.05）.In the observation group，the rate of vision improvement was 65.7%（23/35），while in the control group，the rate was 42.8%（15/35）.The rate of vision improvement in the observation group was much higher than that in the control group，which was displayed a statistical difference（P＜0.05）. Conclusion Application of triamcinolone acetonide in vitrectomy can obtain a good effect，and remarkably improve patient′s vision with few complications，which is worthy of promotion and application.

［Key Words］Proliferative diabetic retinopathy；Vitrectomy；Triamcinolone acetonide；Complication

［中图分类号］R774

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（b）-0095-03

收稿日期：（2016-01-22 本文编辑：方菊花）