曾 立 何永越 王道笃 林巧銮
广东省汕尾逸挥基金医院放射科，广东汕尾 516600

［摘要］目的探讨选择性肝动脉化疗栓塞术联合微波消融治疗大肝癌的临床效果。方法选取本院2011年6月～2014年6月收治的56例大肝癌患者作为研究对象，按照患者及家属意愿分为观察组（30例）和对照组（26例）。观察组给予TACE联合PMCT治疗，对照组给予单纯TACE治疗。比较两组治疗前后的血液学指标以及近期疗效、远期生存率。结果观察组术后的AFP水平显著低于治疗前及对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后的肿瘤最大径显著小于治疗前及对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组的近期临床有效率为86.7%，显著高于对照组的57.7%，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的6、12、18个月生存率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的不良反应多轻微，经保守治疗后均恢复正常。结论TACE联合PMCT能够提高大肝癌患者的近期疗效及远期生存率，且安全性好，值得临床推广应用。

［关键词］大肝癌；化疗栓塞；经皮微波消融疗法

肝切除术是治疗原发性肝细胞癌的首选治疗方法，但由于肝癌多起病隐匿，发现时多数为中晚期，且多合并肝炎、肝硬化，再加上肿瘤大小、数目及分布的影响，实际上80%的患者已无法接受手术治疗［1-3］。目前，经导管动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成为治疗不能手术切除的原发性肝癌的首选方法，其通过化疗和栓塞肿瘤血管达到治疗目的，但受到碘油难沉积等因素的影响，部分缺乏血供、体积巨大或由门静脉供血的肝癌难以达到使肿瘤完全坏死的效果［4-5］。随着医学影像及介入微创技术的发展，CT导向下的经皮微波消融治疗（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）已成为治疗原发性肝癌的重要手段。大肝癌是指单个直径＞5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。本研究旨在探讨TACE联合PMCT治疗大肝癌的效果。

1.1 一般资料

选取本院2011年6月～2014年6月收治的56例大肝癌患者作为研究对象，男41例，女15例，年龄37～75岁，平均（47.6±11.3）岁；肿瘤病灶最大径为5.3～13.9 cm，平均（7.6±1.1）cm；肝功能Child-Pugh A级42例，B级14例；CT检查示单发病灶38例，多发病灶18例；所有患者均无肝静脉或门静脉主干癌栓及肝外转移。按照患者及家属意愿将其分为观察组（30例）及对照组（26例），两组的性别、年龄及病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器设备

飞利浦Allura CV20血管机；GE公司双排螺旋CT机；冷循环微波消融机；微波针。

1.3 方法

对照组给予TACE单纯治疗，采用Seldinger技术在DSA下经右侧股动脉穿刺插管至腹腔干造影，然后将导管超选择至肿瘤供血动脉，重新造影确定无动静脉瘘等禁忌证，经导管缓慢注入吡柔比星+碘油+丝裂霉素进行栓塞，栓塞的剂量根据肿瘤大小、血供及肝功能情况确定，术后给予止血、抗炎、保肝等常规对症支持治疗。间隔3周重复1次，3次为1个疗程。

观察组采用TACE联合PMCT治疗。对于肿瘤较大或分布弥散者先行TACE治疗，待病灶局限后再行PMCT；其他患者先行PMCT，再采用TACE以防止复发。PMCT具体操作：患者取仰卧位，CT扫描确定肿瘤大小、形态、数目等，选择穿刺点及最佳进针路径，避开胆囊、胆管及肝内重要血管。常规消毒铺巾，局部浸润麻醉满意后以刀片切皮5 mm，在CT引导下用微波针穿刺到肿瘤，将微波针尖置于肿瘤后缘外5 mm，连接缆线，设置功率60～100 W，消融时间10～50 min，消融范围超过病变区延伸至正常组织10 mm以上以确保病灶完全坏死，对较大肿瘤者采用双针多点同时或单针多点分次消融，结束后退针时以60 W加热5 s以预防穿刺道出血或肿瘤细胞种植。对于血供丰富及碘化油沉积良好的患者，1个疗程TACE后再对残留病灶行PMCT；对于血供较差及碘化油沉积不良的患者，第一次TACE 3周后即进行PMCT。

1.4 观察指标

1.4.1 血液学指标术后1周复查患者的肝功能及血清肿瘤标志物，比较两组治疗前后的总胆红素（TBiL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血清白蛋白（ALB）及甲胎蛋白（AFP）等浓度的变化。

1.4.2 影像学评价 术后1月行增强CT扫描或MRI 及B超检查，肿瘤病灶区域为强化，肿瘤坏死区域无强化，参考WHO实体肿瘤疗效评价标准评价肿瘤坏死情况，测量残余活性肿瘤最大径，以椭圆体体积公式分别计算肿瘤坏死区域体积和活性病灶体积，然后进行近期疗效评定，具体如下。①完全缓解（CR）：增强扫描病灶呈均匀低密度，肿瘤完全消失或坏死，B超检查肿瘤无血流信号，未见新生病灶；②部分缓解（PR）：CT增强扫描见肿瘤及周边强化，肿瘤组织长宽乘积比治疗前减少≥50%，B超显示肿瘤可见极少量点状血流信号，未见新生病灶；③稳定（SD）：CT增强扫描见肿瘤及周边强化，肿瘤组织长宽乘积比治疗前减少＜50%或增大＜25%，B超显示肿瘤可见少量点状血流信号；④进展（PD）：CT显示肿瘤组织乘宽乘积比治疗前增大≥25%，边缘可出现新的病灶，B超显示肿瘤内可见丰富血流信号。临床有效=CR+PR+SD。

1.5 随访

术后3个月开始每月复查1次，3～6个月每3个月复查1次，6～18个月以后每半年复查1次，直至患者死亡或失访。随访检查包括血清肿瘤标志物、并发症、CT或MRI及B超检查。比较两组6、12、18个月的生存率。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组手术前后相关指标的比较

两组术后的肝功能指标TBiL、ALT及ALB水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后的血清肿瘤学指标AFP水平显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后的AFP水平显著低于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.01）。两组术后的肿瘤最大径显著小于术前，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组术后的肿瘤最大径显著小于对照组术后，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组近期疗效及远期生存率的比较

术后影像学检查示，观察组的近期临床有效率为86.7%，显著高于对照组的57.7%，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组的6、12、18个月生存率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 患者的不良反应情况

术后有17例出现不同程度的肝区不适或疼痛，其中观察组消融对应区域疼痛更明显。13例出现中等程度发热，体温37.4～39.1℃，持续2～5 d，给予物理降温或解热镇痛药对症处理后体温即恢复正常；9例术后血常规及肝功能指标一过性升高，经护肝、降酶治疗后于1周内恢复正常；1例术后出现心包少量积液，经保守治疗后治愈。

原发性肝癌的血供90%以上来自于肝动脉。TACE是治疗无法手术的中晚期肝癌的较为理想的方法，可有效减少肿瘤区血供，达到缩小肿瘤、缓解症状的作用。此外，其在肿瘤组织内形成100～400倍的药物浓度优势，可使肿瘤内部纤维间隔崩解，从而使瘤内组织疏松并形成包膜［6-9］，但由于TACE后肿瘤可形成侧支循环，部分肿瘤还存在门脉血供或缺乏血供，因此单纯TACE较难达到根治目的，残留的活性肿瘤组织易导致局部复发与远处转移，而多次TACE又会造成肝功能损害、骨髓抑制、血管内膜损伤等［10-11］。

PMCT是近年来治疗肝癌的新方法，其通过热效应于极短的时间内在肿瘤局部区域形成高温，不但可使肿瘤细胞产生蛋白质凝固性坏死等不可逆性损伤，还可使纤维化组织及隔膜完全坏死，因而对硬化性肿瘤及转移瘤十分有效。此外，其灭活的肿瘤组织可产生热休克蛋白，刺激免疫系统，使肿瘤和局部组织内免疫细胞明显增加，进一步抑制肿瘤细胞扩散［12-13］。TACE 和PMCT联合应用可优势互补，增强治疗效果。TACE直接栓塞肿瘤供血动脉并通过动静脉交通支到达周边门静脉，可以减少肿瘤血供，使肿瘤范围缩小，边界清晰［14］。碘化油不但可为PMCT术起到示踪定位作用，重离子碘还可反射高强度射频波，产生高温效应，增强微波消融范围［15］，高温又会增加癌细胞对化疗药物的敏感性，从而加强TACE的效果，因此TACE和PMCT具有很好的互补性［16］。本研究结果显示，两组术后的AFP水平显著低于治疗前，且观察组术后的AFP水平显著低于对照组；两组术后的肿瘤最大径较术前均明显下降，且观察组术后的肿瘤最大径显著小于对照组；观察组的近期临床有效率为86.7%，显著高于对照组的57.7%；且观察组6、12、18个月的生存率显著高于对照组；两组的不良反应多轻微，经过保守治疗后均恢复正常。

综上所述，TACE联合PMCT能够提高大肝癌患者的近期疗效及远期生存率，且安全性好，值得临床推广应用。

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Clinical observation of selective hePatic artery chemoembolization combined with Percutaneous microwave coagulation theraPy in the treatment of large hePatocarcinoma

ZENG Li HE Yong-yue WANG Dao-du LIN Qiao-luan
Department of Radiology，Shanwei Yihui Funds Hospital of Guangdong Province，Shanwei 516600，China.

［Abstract］Objective To explore the effect of selective hepatic artery chemoembolization combined with percutaneous microwave coagulation therapy（PMCT）in the treatment of large hepatocarcinoma. Methods 56 patients with large hepatocarcinoma in our hospital from June 2011 to June 2014 were selected and divided into the observation group（30 patients）and the control group（26 patients）according to the wishes of patients and their families.The observation group was treated with TACE combined with PMCT，the control group was treated with TACE.The blood indicator before and after treatment，the short-term efficacy and the long-term survival rate in the two groups was compared. Results The level of AFP in the observation group after operation was lower than that before operation and in the control group after operation，with significant difference（P＜0.01）.The maximum diameter of the tumor in the observation group after operation was less than that before operation and in the control group after operation，with significant difference（P＜0.05）.The recent clinical effective rate of the observation group was 86.7%，which was higher than that of the control group 57.7%，with significant difference（P＜0.01）.The survival rate of the observation group in 6，12 and 18 months was higher than that of the control group，with significant difference（P＜0.05）.The adverse reactions of the two groups were slightly，after conservative treatment，all returned to normal. Conclusion TACE combined with PMCT can improve the short-term efficacy and long-term survival rate of patients with large hepatocarcinoma，and the safety is good，it is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Large hepatocarcinoma；Chemoembolization；Percutaneous microwave coagulation therapy

［中图分类号］R735.7

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（b）-0042-04

收稿日期：（2016-02-02 本文编辑：祁海文）