黄国增 张 骞 曹 峰 钟 鸣 付 杰
广东省深圳市光明新区中心医院普外科，深圳 518707

［摘要］目的研究钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的临床效果。方法选择2013年6月～2015年6月在我院就诊的106例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，随机将其分为对照组和实验组各53例，对照组患者采取常规开腹手术，实验组患者在胆道镜直视下利用钬激光将结石击碎，然后用取石篮套出或注水冲出。比较治疗后两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后通气时间、结石残余率、手术成功率和术后并发症发生率等。结果实验组患者手术时间明显长于对照组患者，术中出血量、住院时间、术后通气时间明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；结石残余率（5.66%）明显低于对照组（18.87%），手术成功率（98.11%）明显高于对照组（73.58%），术后并发症发生率（3.77%）明显低于对照组（15.09%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石准确、直观、疗效确切、安全性高，值得临床推广应用。

［关键词］钬激光；胆道镜；复杂性肝内外胆管结石；临床疗效

复杂性肝内外胆管结石分布广、数量多、治疗难度大，若无法及时有效治疗，病情易恶化，肝内胆管长时间的结石阻塞会引起肝脏病变，甚至引发肝组织坏死、脓肿，影响肝脏正常功能［1］。临床上多采取开腹手术的治疗方法，但手术创伤大、出血量多、结石残余率高、住院时间长，影响患者术后生活质量［2］。有报道称，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的手术成功率高、创伤小、结石残余率低、恢复快，减少了二次手术的进行，减轻了患者的身心痛苦与经济负担［3］。本研究选取我院就诊的106例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，探讨联合治疗的效果，现将结果报道如下。

1.1 一般资料

病例选取2013年6月～2015年6月在我院就诊的106例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，患者均经B超、磁共振胰胆管成像、CT等影像学检查确诊为复杂性肝内外胆管结石，排除有严重并发症、心肝肾功能不全的患者。随机将其分为对照组和实验组各53例，对照组患者中男24例，女29例，平均年龄（51.73±4.37）岁，平均病程（2.41±0.27）年；胆总管多发性结石合并肝内结石的患者有30例，胆总管结石合并肝内结石、胆囊结石的患者有18例，嵌顿于胆总管下段结石的患者有5例。实验组患者中男28例，女25例，平均年龄（52.10±4.41）岁，平均病程（2.36± 0.28）年；胆总管多发性结石合并肝内结石的患者有28例，胆总管结石合并肝内结石、胆囊结石的患者有19例，嵌顿于胆总管下段结石的患者有6例。两组患者性别、年龄、病程、病理类型等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采取开腹手术：采用全麻的麻醉方式进行气管插管，剖腹切除部分肝叶，探查准确结石的位置后将结石取出，胆囊探查到有结石的患者，同时行胆囊切除术。术后进行常规胃肠减压、防止感染、对症支持等治疗。实验组患者也采用全麻进行气管插管，根据手术的需要适当选择足高头低位，皮肤进行常规消毒、铺无菌巾，将胆道镜和等离子灭菌的钬激光准备于手术托盘上，在胆道镜直视下探查各级肝胆管，了解肝胆管是否存在解剖变异情况，如开口有无狭窄、分支走向是否异常等，明确结石的部位、数量、大小，容易取出的结石用胆道镜网篮取出，较难取出的结石用钬激光击碎，将激光导丝置入胆道镜的操作孔，需注意导丝末端要在胆道镜15 mm之外，防止激发大功率损伤胆道镜。设定激光的输出功率为15 W，光纤在胆道镜直视下抵达结石表面，进行激发碎石，注意光纤不要接触到胆道壁，可反复激发碎石，直至结石直径不足5 mm能够被胆道镜网篮安全取出，直径在2～3 mm之间的也能够自行排出。

1.3 观察指标

比较两组治疗后患者手术时间、术中出血量、住院时间、术后通气时间、结石残余率、手术成功率和术后并发症发生率等。术后随访，无结石残留为手术成功。

1.4 统计学分析

采用统计软件SPSS 16.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者手术情况及术后通气时间的比较

实验组手术时间明显长于对照组，实验组术中出血量、住院时间、术后通气时间明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 两组患者手术成功率及并发症发生率的比较

实验组结石残余率、术后并发症发生率明显低于对照组，手术成功率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

复杂性肝内外胆管结石患者结石数量多、分布广泛，彻底治愈尤为困难［4］，传统的切开胆总管取石术术后残石率高，不得不进行二次手术，对于患者而言创伤大、手术复杂、恢复时间长、医疗费用高［5］。有研究表明，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石效果显著，避免开腹手术，且术后结石残余率低，能显著提高患者的生活质量［6］。

B超、CT等术前检查手段能初步诊断多数复杂性肝内外胆管结石［7］，但无法探查到胆管结石导致的胆管狭窄，难以明确结石的具体位置，存在结石诊断准确率低、手术治疗盲目性高等缺点［8］。术中在胆道镜直视下可全面探查到肝内胆管解剖变异，了解到胆管的狭窄、扩张范围、部位、程度等情况［9］，还能了解肝叶萎缩、肥大、移位或硬化等病理改变，同时明确结石的性状、数量、位置与大小，对于制定合理的手术治疗方案具有重大意义［10-11］。钬激光作为一种新型的外科手术激光，为脉冲式激光，波长2.1 μm，瞬时功率高达10 kW，发射时间0.25 s［12］，激光的能量能够使结石与光纤末端之间的水发生汽化，击碎结石效果显著，结石取净率高［13］。手术操作过程中应细致观察结石的硬度、形状等，以便调整适宜的钬激光激发功率［14］。此外，在人体组织内钬激光穿透距离仅有0.38 mm，穿透范围局限，激光持续时间约0.125 ms，远远比组织热传导时间（1 ms）短［15］，又因为大量的能量被水吸收，因此激光对周围正常组织产生的损伤较小，对患者造成的影响较小，具有很高的安全性［16-17］。钬激光联合胆道镜碎石能够对结石进行反复击打，在各级胆管均适用，对于胆色素结石、胆固醇结石、混合性结石和大结石的粉碎效能均十分显著，使结石更易排出［18］。钬激光联合胆道镜碎石还能显著减少操作有误引起的直接性机械损伤及生理盐水冲洗不畅导致的热损伤，对胆管壁造成的损伤轻微，碎石安全［19］。

本实验中，对照组手术时间明显短于实验组，实验组术中出血量、住院时间、术后通气时间明显少于对照组，结石残余率（5.66%）明显低于对照组（18.87%），手术成功率（98.11%）明显高于对照组（73.58%），术后并发症发生率（3.77%）明显低于对照组（15.09%），差异均有统计学意义（P＜0.05），提示胆道镜观察取石联合钬激光碎石能够一次性最大限度地取净结石，术中创伤小、手术效果好、结石残余率低、术后并发症发生率低、恢复时间短、术后生活质量高。

综上所述，钬激光联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的手术成功率高，临床疗效显著，安全性高，值得临床推广应用。

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Clinical study of holmium laser combining with choledochoscoPe in the treatment of comPlicated intra- and extrahePatic bile duct stone

HUANG Guo-zeng ZHANG Qian CAO Feng ZHONG Ming FU Jie
Department of General Surgery，Guangming New District Central Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518707，China

［Abstract］Objective To study the clinical effect of holmium laser combining with choledochoscope in the treatment of complicated intra- and extrahepatic bile duct stone and explore its clinical applicability. Methods From June 2013 to June 2015，106 patients who were suffered from complicated intra- and extrahepatic bile duct stone visited out hospital for treatment were selected as research objects.They were divided into control group and experimental group in random. In the control group，conventional laparotomy was applied，while in the experimental group，stones were crushed by holmium laser under choledochoscope，and these crushed stones were removed by basket extractor or rushed out by water flooding.The operation time，intraoperative blood loss，hospital stay，postoperative ventilation time，calculi residual rate，success rate of surgery and postoperative complications in two groups of patients after treatment were compared. Results The operation time in the experimental group were much longer in comparison with that in the control group.The intraoperative amount of bleeding，hospital stay，and postoperative ventilation time were much less than those in the control group with statistical differences（P＜0.05）.In the experimental group，the residual stone rate was 5.66%，much lowerer than that in the control group accounting for 18.87%.The surgical success rate in the experimental group was 98.11%，greatly higher than that in the control group accounting for 73.58%.The incidence of complications after surgery in the experimental group was 3.77%，much lower in comparison with that in the control group accounting for 15.09%with statistical differences（P＜0.05）. Conclusion Combination of holmium laser and choledochoscope in the treatment of complicated intra- and extrahepatic bile duct stone is accurate and intuitive with a definite effect and high safety，which is worthy of clinical promotion and application.

［Key words］Holmium laser；Choledochoscope；Complicated intra- and extrahepatic bile duct stone；Clinical efficacy

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（b）-0026-03

收稿日期：（2016-01-11 本文编辑：卫轲）