利鸿胜 银含素 莫 朴
茂名市人民医院麻醉手术科，广东茂名 525000

［摘要］目的探讨对老年全髋关节置换术患者在术中采用不同麻醉方式，对其术后短期认知功能障碍（POCD）的影响。方法择期拟行全髋关节置换术的老年患者80例，按照数字表法随机分为腰硬联合麻醉组（E组）和全身麻醉组（G组），每组40例。记录并分析两组患者入室时（T0）、麻醉开始时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始30 min后（T3）、手术结束时（T4）的MAP与HR值，采用简易智力状态检查量表（MMSE）于术前1 d及术后3 d对患者进行神经心理评估，比较两组患者POCD及不良反应的发生情况。结果两组患者血压、心率组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术前1 d MMSE评分无明显差异（P＞0.05），且术后3 d的MMSE评分（24.7±0.5），（20.6±0.6）分，均明显低于术前1 d的（28.3±0.4），（28.2±0.5）分，统计学上有意义（P＜0.05）；E组患者术后3 d的MMSE评分（24.7±0.5）分均明显高于G组（20.6±0.6）分，统计学上有意义（P＜0.05）。E组患者的POCD发生率（10.0%）明显低于G组（27.3%）（P＜0.05）。E组患者的不良反应发生率（17.5%）明显低于G组（37.5%）（P＜0.05）。结论POCD的发生机制较为复杂，对老年全髋关节置换术患者采用腰硬联合麻醉方式后，有效降低了不良反应发生率，应用效果较优。

［关键词］麻醉方式；老年；全髋关节置换术；术后认知功能障碍

人工全髋关节置换术是髋关节终末期病变的常见对症治疗方法，术后易引发深静脉血栓、脱位、人工髋臼松动、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）等并发症，具有一定的危险性，在老年群体中应用较广泛［1］。POCD属于中枢神经系统类并发症，研究价值较高，其发生发展与老年患者术后生存率、预后效果及生活质量等密切相关［2］。因此，如何有效预防POCD的发生以提高手术的成功率已成为近些年来临床医务人员的首选研究课题。在临床实践中发现，详细评估患者个体差异后予以不同麻醉方式，其早期POCD的发生率也各有不同，认为两者之间可能有一定的相关性。

1.1 一般资料

选取2013年10月～2014年9月在我院骨科择期行全髋关节置换术80例患者，其中男性45例，女性35例；年龄60～79岁，体重55～80 kg；ASA为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：认知功能障碍、过度紧张，神经、精神疾患，沟通障碍，有其他严重基础疾病，血液性疾病，器质性病变，长期服用镇静催眠药物、身体虚弱不宜手术者或对药物严重过敏者。患者随机分为两组，腰硬联合麻醉组（E组）和全身麻醉组（G组），每组40例。

E组中，平均年龄（70.3±11.6）岁，体重指数（21.9± 2.6）kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ级患者有26/14例；G组中，平均年龄（69.4±12.2）岁，体重指数（21.3±3.1）kg/m2，ASAⅠ/Ⅱ级患者28/12例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（t=0.34，0.94，0.67，P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均无其他用药，进入手术室后，E组患者于L3～4或L2～3间隙行腰硬联合麻醉方式，注意术中时刻保持平面在T10以下，调节氧气流量为2～4 L/min。G组患者先行麻醉诱导，药物剂量应根据体重大小而定，具体药物及剂量如下：丙泊酚（AstraZeneca S.P.A，批准文号H20100648，规格：50 ml∶1 g）1.5～2.0 mg/kg、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022132，规格：1 ml∶0.05 g）2～3 μg/kg、咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20065729，规格：1 ml∶5mg/支）0.05 mg/kg、苯磺顺阿曲铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg/支）0.15 mg/kg，麻醉过程中医护人员应密切监测患者的血压、血氧饱和度、呼吸、脉搏等情况，确保各项指标均在安全范围内；术中应持续吸入七氟醚（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，规格：120 ml/瓶），靶控输注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min），于手术结束前10 min左右停用。手术结束后，待患者意识清醒方可拔除气管导管，将其推送至麻醉恢复室继续密切观察。

1.3 观察指标

对比分析两组患者的MAP及HR情况。监测时间分别为入室时（T0）、麻醉开始时（T1）、手术开始时（T2）、手术开始30 min后（T3）、手术结束时（T4）；采用简易智力状态检查量表（MMSE）对受检者术后认知功能进行评估，比较两组患者麻醉前1 d、术后3 d的MMSE评分情况：最高评分30分，分数在27～30分为正常，分数＜27分为认知功能障碍，分数越低痴呆程度越高。评分较麻醉前低2分者被视为POCD［3］，比较两组患者术后POCD发生率的情况，观察并记录恶心、呕吐的发生例数。

1.4 统计分析

数据采用SPSS 17.0软件学软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者不同时间点MAP和HR的比较

两组患者血压、心率组间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组患者MMSE评分情况的比较

两组患者术前1 d MMSE评分无明显差异（t= 0.99，P＞0.05），且术后3 d的MMSE评分均明显低于术前1 d（t=35.56、61.54，P＜0.05）；E组患者术后3 d的MMSE评分均明显高于G组，统计学上有意义（P＜0.05）。E组患者发生短期认知功能障碍的情况明显低于G组，统计学上有意义（X2=4.02，P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者不良反应发生情况比较

E组患者不良反应发生率明显低于G组，统计学上有意义（X2=4.01，P＜0.05）（表3）。

腰硬联合麻醉是全髋关节置换术常见的麻醉方式，但由于老年患者机体各项功能处于衰退状态，作用能力减弱，常伴有凝血功能障碍等，因此，临床中一部分患者开始采用气管插管全身麻醉的方式［3］。气管内插管全身麻醉安全性较高，可持续供氧，有效缓解了手术过程中易引起的不良刺激，同时也能减轻患者的痛苦。两种麻醉方案各有优缺点，如何进行选择需根据个体差异而定。1995年，Lancet杂志首次报道称老年患者术中行全身麻醉后易出现认知功能障碍，引起了人们的重视［4］。

有学者［5］认为，对于老年患者来说，腰硬联合麻醉如果能控制好平面则可成功穿刺，是一种相对比较安全的麻醉方案，但该种麻醉方式术前应行X线、CT及其他影像学检查，需准确描点定位穿刺间隙后方可实施，操作复杂，对实施人员的技术水平要求极高。对于手术置换时间较长、有凝血功能障碍、术中出血量大的患者，临床上应优先考虑气管内插管全身麻醉方式［6］。全身麻醉后，术者可任意调节患者的手术体位，更有利于手术的实施，可充分发挥其生理调控功能［7］。POCD是老年患者术后常见的并发症之一，常表现为社交、认知、记忆等能力受损、精神错乱、焦虑、人格改变等，严重影响了老年患者的术后恢复效果及生存质量［8-9］，因此，如何有效预防及降低老年患者术后POCD的发生已成为当前临床医务人员着重关注的课题之一。目前POCD发生的主要诱因尚未明确，年龄、麻醉方式、手术方式、炎症等均可影响POCD的发生率［10-11］，其中，麻醉药物及麻醉方案的选择是否影响POCD的发生尚未有定论。因此，本研究拟在探究对老年患者行全髋关节置换术后早期认知功能障碍的发生率可能与采用的不同麻醉方式有一定的相关性。

本次研究中使用MMSE信度较佳，常作为评估患者术后认知功能的有效指标，在临床中应用广泛。有报道［12］表明，MMSE系统在评估POCD方面敏感性达92.5%，特异性为79.1%，其评分结果与痴呆患者CT的脑萎缩程度呈正相关。本研究观察结果表明，腰硬联合麻醉及全身麻醉术后MMSE均降低，两种麻醉方式均可引发患者术后认知功能障碍，但腰硬联合麻醉术后早期POCD发生率明显低于全身麻醉。这一结果可能与两种麻醉方式所用药物、药物靶点及作用机制不同有关［13］。目前临床上行全身麻醉时多使用异丙酚及咪达唑仑，该两种药物已经证实可通过不同机制对患者术后学习、记忆、行为等认知功能造成不同程度的影响［14-15］。另外，本研究结果表明，腰硬联合麻醉患者术后恶心呕吐（PONV）发生率明显低于全身麻醉者，这可能与静吸复合麻醉中吸入麻醉药刺激呼吸道、气管插管操作兴奋咽喉反射等有关。

综上所述，与全身麻醉相比，腰硬联合麻醉应用于老年患者全髋关节置换术可有效减少术后认知功能障碍的发生。本研究仅对术前1 d及术后3 d患者的认知功能评分进行阐述，更为确切的机制与结论仍需临床进一步观察研究。

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Effects of different anesthesia methods on PostoPerative cognitive dysfunction in elderly Patients undergoing total hiP arthroPlasty

LI Hong-sheng YIN Han-su MO Pu
Anesthesia Department，People's Hospital of Maoming City，Guangdong Maoming 525000，China

［Abstract］Objective To investigate effects of different anesthesia methods on postoperative cognitive dysfunction （POCD）in elderly patients undergoing total hip arthroplasty. Methods Eighty elderly patients undergoing total hip arthroplasty were randomly divided into combined spinal-epidural anesthesia group（group E）and General anesthesia group（group G）.MAP and HR were observed at the time of entering the OR（T0），anesthesia beginning（T1），surgery beginning（T2），30 min after the surgery beginning（T3）and surgery ending（T4）.Cognitive function was assessed on 1 day before operation and on 3 days after operation using mini mental state examination（MMSE）.The incidence of POCD and adverse reaction in two groups were compared. Results There were no significant difference in blood pressure and heart rate between two groups（P＞0.05）.MMSE scores showed no difference on 1 day before operation（P＞0.05）.MMSE scores on 3 days after operation（24.7±0.5），（20.6±0.6）scores points were obviously lower than that on 1 day before operation （28.3±0.4），（28.2±0.5）scores points in both group E and group G，the difference was significant（P＜0.05）.Group E on 3 days after operation had a higher scores than group G［（24.4±0.5）scores vs（20.6±0.6）scores］，the difference was significant（P＜0.05）.The incidence of POCD（10.0%）in group E was obviously lower than that of in group G（27.3%）（P＜0.05）. The incidence of adverse reaction（17.5%）in group E was obviously lower than that of in group G（37.5%）（P＜0.05）. Conclusion The application of combined spinal-epidural anesthesia in the aged receiving total hip arthroplasty could effectively decrease cognitive dysfunction postoperative compared with the application of general anesthesia.

［Key words］Method of anesthesia；Aged；Total hip arthroplasty；Postoperative cognitive dysfunction

［中图分类号］R614

［文献标识码］A

［文章编号］1674-4721（2016）04（b）-0113-03

［作者简介］利鸿胜（1976-），男，广西钦州人，大学本科，主治医师，研究方向：临床麻醉学

收稿日期：（2016-01-22 本文编辑：方菊花）