动力髋螺钉与股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折对围术期失血量的影响
张世浩 曹湘豫 苗卫东 王珺琛 杨玉山
平煤神马医疗集团总医院骨创伤骨科，河南平顶山 467000
［摘要］目的 分析动力髋螺钉（DHS）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折围术期失血量。 方法回顾性分析2009年7月～2015年7月我院获得随访的86例患者资料，按手术类型将其分为DHS组和PFNA组，比较两组患者的术中失血量、术后失血量、隐性失血量等。 结果DHS组和PFNA组术中失血量分别为（162.5± 30.6）、（133.6±41.5）ml，术后失血量分别为（215.7±46.8）、（326.9±55.2）ml，隐性失血量分别为（426.7±46.8）、（596.9± 55.2）ml，两组以上指标比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 与DHS比较，PFNA治疗老年股骨转子间骨折术中创伤小、出血小，但术后失血量及隐性失血量均较DHS大，应予以重视。
［关键词］转子间骨折；动力髋螺钉；隐性；失血量
我国正逐渐步入老龄化社会，老年髋部骨折发生率也随之升高。目前治疗股骨转子间骨折的方法较多，也各有其优劣势。随着骨科技术的发展和医疗水平的进步，近年来，老年髋部骨折多采用手术方法进行积极治疗，根据患者个体情况选择合适的手术方式，均可使患者早日康复、减少并发症的发生、提高老年人的生活质量。老年患者机体代偿能力差，如失血多会对其恢复造成较大影响，本文探讨动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）与股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）治疗股骨转子间骨折围术期的失血量，旨在为临床提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2009年7月～2015年7月在我院接受DHS或PFNA固定治疗且获得随访的86例患者的资料，其中男39例，女47例；年龄50～91岁，平均（69.2±11.4）岁。骨折根据改良Evan分型：顺转子间骨折80例，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型23例，Ⅲ型28例，Ⅳ型20例；逆转子间骨折6例。排除合并其他部位骨折、病理性骨折、凝血功能异常及未获得随访的患者。按手术类型将其分为DHS组和PFNA组，DHS组41例，PFNA组45例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 DHS组 将患者置于牵引床上，透视复位后，常规消毒铺无菌单，做股骨近端外侧切口，长约10 cm，暴露股骨近端，透视下定位，打入导针，植入钛合金DHS接骨板及螺钉，靠近股骨颈近端平行植入1枚空心钉，冲洗缝合伤口，根据创口情况选择是否留置引流管。1.2.2 PFNA组 将患者置于牵引床上，透视复位后，常规消毒铺无菌单，做股骨近端大转子近端外侧切口，长约3 cm，暴露股骨大转子上方，透视下定位，打入导针，近端扩髓，必要时远端扩髓，植入PFNA主钉，再向股骨颈内打入导针，透视，植入螺旋刀片，最后锁定远端、连接尾帽，冲洗缝合伤口，根据创口情况选择是否留置引流管。
1.3 观察指标
比较两组患者的术中失血量、术后失血量、隐性失血量等。
1.4 失血量计算方法
术中失血量，即纱布、敷料上出血量及引流瓶中出血量减去冲洗液体量；术后失血量为引流袋中、伤口敷料出血量。本研究排除围术期给予大量输血或给予自、异体输血的髋部骨折患者，故采用Gross方程［1］计算围术期隐性失血量［2］。转子间骨折多为老年患者，多伴有骨质疏松，骨折后松质骨大量渗血，血红蛋白水平会下降，因此在应用此公式时“术前血红蛋白浓度”应是受伤当时或入院时的血红蛋白浓度水平，由此计算所得的隐性失血包括了术前丢失的血容量。公式如下：总血容量（PBV）=k1×身高（m）+k2×体质量（kg）+k3总失血量=PBV×（术前Hct-术后Hct）/术前Hct隐性失血量=总失血量-显性失血量
男性：k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：kl= 0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。
1.5 统计学方法
采用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
与DHS组比较，PFNA治疗股骨转子间骨折术中失血量小，但术后失血量及隐性出血量均较大，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1 两组患者围术期失血量的比较（ml，.jpg)
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与DHS组比较，*P＜0.05
3 讨论
随着我国人口老龄化的进程加快，髋部骨折近年有增加趋势，近年来临床对股骨转子间骨折的治疗基本达成了共识，由于保守治疗并发症较多，患者长期卧床，护理工作繁重、强度大，半年内死亡率高，骨折不愈合或畸形愈合，患肢功能丧失，如果条件允许，建议患者接受手术治疗［3］。目前治疗方法繁多，PFNA、DHS、GAMMA钉、髋关节置换等，各种手术方式均有采用，各有其优劣势，选择合适的适应证，均可获得满意效果［4-6］。
考虑到患者多为老龄，因此围术期护理显得尤为重要。老年患者机体代偿能力差，血管硬化、弹性差，在临床上失血对老年患者影响较大，因此在围术期对其贫血情况要予以重视。以往研究中谈论出现多为显性失血量，即术中出血和术后引流液，因此常出现术后无法解释的Ab下降。近年来，临床医生加强了对这部分失血的监测，并将其称之为隐性出血。Salvi等［7］首先提出隐性失血的概念，但其发生机制尚不明确。后有学者［8］进一步研究发现，手术后部分红细胞进入组织间隙，考虑外伤后、术后骨折、血管血液外渗，从而导致红细胞进入疏松的结缔组织，这种“内出血”也导致了患者血容量的减少。近年来，国内外对隐性失血的研究也越来越多，隐性失血在临床上，尤其是老年骨折患者中的应用得到了重视。
本研究比较DHS与PFNA内固定治疗老年股骨转子间骨折围术期各个时段失血量，结果显示，DHS手术切口大，术中失血量较PFNA组稍多，而术后PFNA组无论是引流量还是隐性失血量均明显高于DHS组，两组比较差异有统计学意义。DHS固定属髓外固定，手术过程中不处理髓腔；而PFNA固定属髓内固定，术中扩髓对髓腔壁及粗隆部骨质进行破坏，加上骨质疏松，松质骨中血窦较多，因而术后这些被破坏的松质骨持续渗血，加上老年患者代偿能力差，大多还伴有凝血功能异常，术后为防止血栓形成，常规使用抗凝药物，其导致了术后显性及隐性失血量的增加［9］。术后使用负压引流系统［10］也对术后失血有一定影响，负压引流系统可及时排除伤口内积血，降低感染几率，但排除积血同时，使伤口内压力降低，可能导致进一步血窦出血，增加了出血量。通过临床研究实验，笔者建议在术后6 h，待伤口内凝血机制基本启动后再开启负压引流模式，之前予以夹毕，可相对减少术后出血量。患者外伤、大手术后会出现应激性凝血功能亢进，一般3～5 d时凝血功能达到高峰［11］，以减少出血，如果伤后、术后干扰凝血机制，使凝血高峰推迟，将会增加隐性出血量。邓海峰等［12］研究认为，年龄、血压、糖化血红蛋白是老年股骨粗隆间骨折PFNA内固定术后隐性失血的影响因素，得出术后3～5 d为隐性失血高峰期的结论。李志国等［13］研究认为，髓内固定治疗转子间骨折手术切口虽小，但围术期隐性失血量却不少，临床上应予以足够的重视。
为促进患者早日康复，减少术后出血量，应充分重视老年转子间骨折患者围术期出血量。为减少隐性失血，手术过程中应用髓内固定尽量选择合适型号内固定物，减少扩髓，如进行扩髓，扩至和髓内钉适配型号即可，这样主钉插入后压配更紧密，可减少破坏骨折渗血。王振彦［14］的研究认为，术前1 h应用氨甲环酸，可有效减少术中、术后失血，其并不提高下肢静脉血栓的发生率。研究认为，术后3～5 d是隐性出血高峰，应在术后3～5 d严密观察病情，及时复查血常规等指标，必要时输血、输注白蛋白予以纠正，以免导致患者病情危重，影响康复。在应用抗凝药物过程中，及时复查血凝指标，以免凝血功能障碍导致隐性出血增加。
股骨转子间骨折的手术治疗已得到广泛开展，研究显示，DHS与PFNA内固定效果均较好，术后早期可开展活动，提高了患者的生活质量，减轻了护理工作［15］，但应提高手术的技术水平，减少术中、术后出血，术后注意复查患者血红蛋白等指标，避免因贫血而影响患者康复，减少并发症的发生。
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Influence of dynamic hip screw and proximal femoral nail anti-rotation on amount of bleeding during perioperative period in the elder suffering from intertrochanteric fracture
ZHANG Shi-haoCAO Xiang-yu MIAO Wei-dongWANG Jun-chen YANG Yu-shan
Department of Traumatic Orthopedics，General Hospital of Pingmei Shenma Medical Group，Pingdingshan 467000，China
Department of Traumatic Orthopedics，General Hospital of Pingmei Shenma Medical Group，Pingdingshan 467000，China
［Abstract］Objective To analyze the amount of bleeding during perioperative period due to intertrochanteric fracture in elderly patients treated by dynamic hip screw（DHS）and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）.Methods From July 2009 to July 2015，data from 86 patients during follow-up visits were retrospectively analyzed and divided into DHS group and PFNA group according to the type of surgery.The amount of bleeding during surgery as well as obvious and hidden blood loss after surgery between the two groups was compared.Results The intraoperative amount of bleeding in DHS group and PFNA group was （162.5±30.6）ml and （133.6±41.5）ml respectively.The postoperative obvious blood loss in the two groups was（215.7±46.8）ml and（326.9±55.2）ml and the hidden blood loss after surgery in both groups was（426.7±46.8）ml and （596.9±55.2）ml.The indexes mentioned above were all displayed statistical differences（P＜0.05）.Conclusion Compared with DHS，intertrochanteric fracture treated by PFNA has small trauma and little blood loss，but larger obvious and hidden amount of bleeding after surgery，which should be paid attention.
［Key words］Intertrochanteric fracture；Dynamic hip screw；Hidden；Blood loss
［中图分类号］R687.3［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0087-03
（收稿日期：2016-01-22本文编辑：王红双）