PFNA与DHS内固定在老年股骨转子间骨折患者中的疗效比较
吴琦明 孙基锴 唐文成 曾洁洁 邓剑平 张 利 李建斌 程喜红
广东省东莞市石排医院骨科，广东东莞 523330
［摘要］目的 探讨闭合复位微创防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）与动力髋螺钉内固定（DHS）对老年股骨转子间骨折治疗效果的影响。 方法 回顾性分析2010年12月～2013年6月在我院治疗的146例老年股骨转子间骨折患者的病历资料，根据内固定物的不同将其分为PFNA组与DHS组，其中PFNA组74例，DHS组72例。观察两组患者的手术时间、切口引流量、手术出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、髋关节功能恢复情况、术后下地时间、日常生活能力评分及Harris评分，采用Rasmussen评分对两组患者术前、术后1个月的运动、触觉情况进行评估。 结果 纳入研究的病例均完成了2年的随访，PFNA组患者手术时间、手术出血量、下地时间、住院时间、Harris评分优良率优于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组切口引流量、围术期红蛋白丢失、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后，PFNA组患者运动、触觉评分高于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后均未发生切口感染不愈合、骨折不愈合、下肢静脉血栓形成、髋内翻及内固定松动等情况。 结论 两种固定方式在术后功能恢复方面差异性不大，但PFNA治疗老年股骨转子间骨折在手术时间、手术出血、下地时间、住院时间、术后并发症方面优势更明显，是临床老年股骨转子间骨折的有效治疗方法。
［关键词］股骨转子间骨折；防旋型股骨近端髓内钉；动力髋螺钉内固定
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折类型之一。由于老年患者的骨质脆而疏松，且愈合能力较差，以往多采用保守方法治疗，但常因治疗时间较久，患者基础疾病较多，治疗过程中易引起关节僵直、畸形愈合等多种并发症，其死亡率较高，远高于手术治疗［1］。随着各种切开复位内固定手术的不断研究及临床应用，已逐渐成为治疗股骨转子间骨折的主要治疗方法，治疗目的是为了确保骨折良好的复位及固定，避免老年患者长期卧床，提高其生活质量。随着内固定装置的设计和材质的不断改进内，固定物的选择不断发展［2］。近年来，动力髋螺钉内固定（DHS）与防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗股骨转子间骨折是临床上应用较为广泛的内固定方法，两种方法均采用闭合复位，可减少骨折断端供血的破坏，降低手术的创伤程度及感染、疼痛的风险，使患者提早恢复功能锻炼［3］。但两者的临床效果尚存在一定争议，本研究回顾性分析我院治疗的老年股骨转子间骨折患者的病历资料，通过各项手术指标及随访观察两种方法的治疗效果，旨在为临床工作提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年12月～2013年6月在我院治疗的老年股骨转子间骨折患者146例，其中，男71例，女75例；年龄77～89岁，平均85.6岁；骨折原因：交通事故33例，高能量损伤113例；合并有糖尿病者14例，合并有高血压者32例，合并有心血管病者41例，合并有呼吸系统疾病者21例。按手术方式不同回顾性纳入病例，分为PFNA组74例：男37例，女37例，年龄77～89岁，平均85.6岁，按Evan分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型23，Ⅲ型20，Ⅳ型11例。DHS组72例：男36例，女36例，年龄77～89岁，平均86.2岁，按Evan分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型22，Ⅲ型20，Ⅳ型10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准
参照《实用骨科学》［4］《骨与关节损伤》［5］对胸腰椎骨折合并脊髓受压诊断标准制定。
1.3 纳入标准
有明确的外伤史者；影像学明确诊断为股骨转子间骨折者；伤前可以扶拐或独立行走者；资料完整者；美国麻醉师协会（ASA）评分≤Ⅲ级者；均具有DHS 与PFNA的手术适应证者；依从性强，愿意接受本临床研究者。
1.4 排除标准
患有严重其他系统疾病和恶性肿瘤者，不能耐受手术治疗者；有病理性或陈旧性骨折者；不愿意接受本临床研究者，依从性差者；ASA评分 ＞Ⅲ级者。
1.5 治疗方法
1.5.1 术前治疗 患者入院后给予患肢皮牵引，迁引力度约为3 kg，以减轻患者的疼痛，适当矫正患肢，术前进行各项基础检查，以降低手术风险。对合并其他疾病的患者进行术前的对症处理，必要时请专科医生会诊，待符合手术条件后对患者进行手术。术前常规行X线片测量患肢的颈干角记忆股骨近端髓腔直径以确定髓内钉的直径和长度，做好术前的交叉配血及供血准备。术前给予保护胃黏膜预防应激性溃疡的发生。
1.5.2 PFNA手术方法 选择腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者侧卧于牵引床上，健肢在下，将C型臂X线机水平位置对准患肢大转子；在X线机的监控下，调整到合适角度进行牵引复位。在股骨大转子尖端做一个约为5 cm的切口，在大转子尖端偏外前1/3处插入导针3.0 mm左右，C型臂X线机再次确认定位。将导针插入髓腔，C型臂X线机确认导针位于髓腔中央且未发生弯曲，依次扩髓。选择直径及长度合适主钉，沿导针手动轻轻敲击旋入PFNA主钉，并调整主钉的插入深度。再连接侧方瞄准器，插入保护套筒，然后经套筒向股骨头内置入导针，导针到达适宜位置后，测量主钉的长度。使用空心钻头将股骨外侧皮质打开，顺沿着套筒将螺旋刀片敲入股骨头，打入远端锁定螺钉，在髓内钉近端安装主钉尾帽。C型臂X线机正侧位透视观察，满意无误后逐层缝合切口，留置引流管。
1.5.3 DHS手术方法 患者取平卧位，用厚约5 cm的薄布料垫高臀部以利于进钉，采用经典术式，即股骨近端Wastson-Jones外侧手术切口。进行分层切开，切开皮肤、皮下、筋膜、并分离出股外侧肌，充分暴露术区。复位后，采用外部锚准系统定位，并对患处植入DHS内固定系统，经过C型臂X线机再次确认定位，证实固定器位置良好后关闭手术切口。
1.5.4 术后处理 术后常规监测患者生命体征，抗生素预防感染2 d，术后48 h内拔除引流管，2周后拆线，其余情况对症处理。从术后第1天起，患者即开始进行患肢功能锻炼，逐渐主动或被动活动膝关节、踝关节以及髋关节；1～2周伤口无疼痛，即可借助拐杖下床进行非负重行走锻炼，8周后根据患者的愈合情况逐渐进行负重行走锻炼。
1.6 观察指标及评分标准［6］
观察两组患者的手术时间、切口引流量、手术出血量、骨折愈合时间、术后并发症发生情况、髋关节功能恢复情况、术后下地时间，于手术完成后立即行双侧髋关节X线片拍摄，术后1周拍片与之前的平片进行比较，检查有无骨折移位，之后每个月定期门诊复查拍片并与之前的平片进行对比观察，分析骨折愈合的情况，记录骨折愈合时间。采用Rasmussen评分标准对两组患者术前、术后1个月的运动、触觉情况进行评估，评分根据恢复程度分为优、良、可、差4个等级，其中27～30分为优，20～26分为良，10～19分为可，≤9分为差；记录两组患者术后并发症，术后2年进行髋关节功能Harris评分。Harris评分标准：≥90分为优秀，80～89分为良好，70～79分为尚可，≤70分为差。
1.7 统计学方法
采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（.jpg)
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果
2.1 两组患者术中指标的比较
PFNA组患者手术时间短于DHS组、手术出血量少于DHS组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组切口引流量、围术期血红蛋白丢失比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1 两组患者术中指标的比较（.jpg)
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2.2 两组患者术后恢复情况的比较
纳入研究的病例均完成了2年的随访，PFNA组患者下地时间、住院时间短于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）；两组术后均未发生切口感染不愈合、骨折不愈合、下肢静脉血栓形成、髋内翻及内固定松动等情况。
表2 两组患者术后恢复情况的比较（.jpg)
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2.3 两组患者髋关节功能恢复优良率的比较
术后2年，PFNA组髋关节功能Harris评分优良率高于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3 两组患者髋关节功能恢复优良率的比较（n）
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与DHS组比较，*P＜0.05
2.4 两组患者运动、触觉评分的比较
治疗1个月后，PFNA组患者运动、触觉Rasmussen评分高于DHS组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。
表4 两组患者运动、触觉评分的比较（分，.jpg)
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3 讨论
股骨转子间骨折在老年患者中较为常见［7］，多合并高血压、糖尿病、脑血管病等多种内科疾病，体质较弱，对于手术的耐受力较差，围术期的风险较大，并常伴有不同程度的骨质疏松，骨质较为脆弱，对内固定物的把持力不足，实施较为困难，失败率较高，且术后患者的自我修复能力较差，骨折后愈合过程迟缓［8］，给患者的后续治疗带来了较大的困难。如何更好地选择治疗方法对于股骨转子间骨折的老年患者至关重要。
老年股骨转子间骨折的手术治疗方法有很多，内固定治疗是较理想的方法之一［12］。传统钉板固定系统如DHS，属髓外钉板内固定系统，其结构坚固，具有加压和滑动双重功能，紧密对合，固定牢固，操作方便，易于成功。但其手术的创面较大，尤其对于伴有骨质疏松的高龄患者，易出现螺钉的折断和拔除现象，固定装置的稳定性相对较差，固定螺钉易对老年患者的骨质产生切割作用，导致固定物的移位，关节的畸形愈合，甚至影响功能［13］。PFNA属髓内固定系统，是针对股骨转子间骨折的特点而研发的一种内固定系统。PFNA在股骨近端加锁髓内钉的基础上增加了螺旋刀片，具有加压和抗旋转两种作用，手术创伤小、时间短，操作简单，显著减少了并发症的发生，术后患者可早期进行患肢功能训练，骨折愈合的更好，有利于关节功能的恢复［14］。
PFNA的主要特点包括螺旋刀片打入的过程不会造成松质骨的丢失，不断增加的芯直径及宽大的表面积对周围的骨质不会产生过大损伤，可以获得较好的锚合力，实现更可靠的加压作用；在股骨颈内简化螺旋刀片，操作上更加简易，在远端不需要扩髓，主钉可以顺利导入骨髓腔。此外，对于小股骨转子间骨折移位即使失去了内侧的支持也不易出现髋内翻的情况，不需要另行复位。治疗1个月后，PFNA组患者运动、触觉评分高于DHS组，PFNA的治疗方法可以促使骨折断端获得加压，降低内固定失败的风险性。打入螺旋刀片的骨髓横切面是四边形，具有较好的抗旋转能力，可提高切割能力，远端锁定和钉尖的距离增加，使得髓内钉足够长度通过狭窄部位，减少了应力，实现弹性固定，减少股骨干骨折等并发症的发生。两组术后均未发生切口感染不愈合、骨折不愈合、下肢静脉血栓形成、髋内翻及内固定松动等情况。从骨折复位方面看，PFNA承受了较大部分的股骨近端载荷，对骨折愈合具有一定的帮助，不稳定性骨折仅需要回复到颈干角的解剖关系即可，对骨折的稳定性要求降低了［16］。
综上所述，老年股骨转子间骨折的治疗方法一直在发展，无论是围术期的治疗还是术后的康复锻炼都得到了很大发展，对于最佳手术方法的探索不断更新，目前PFNA治疗得到了广泛的认可，尤其是对于老年性伴有严重骨质疏松的患者其疗效明确，大大缩短了手术时间，创伤小，技术简便，有利于患者的早期负重行走，减少并发症的发生，是治疗老年患者股骨转子间骨折的理想方法。
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Comparison of PFNA and DHS in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture
WU Qi-ming SUN Ji-kai TANG Wen-cheng ZENG Jie-jie DENG Jian-ping ZHANG Li LI Jian-bin CHENG Xi-hong
Department of Orthopedics，Shek Pai Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523330，China
Department of Orthopedics，Shek Pai Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523330，China
［Abstract］Objective To explore the therapeutic effect of applying minimally invasive proximal femoral nail antirotation（PFNA）and internal fixation of dynamic hip screw（DHS）in treating intertrochanteric fracture in the elder.Methods From December 2010 to June 2013，146 medical cases of elderly intertrochanteric fracture treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to different internal fixations，they were divided into PFNA group（n=74）and DHS group （n=72）.The operation time，incision drainage，surgical bleeding，fracture healing time，occurrence of postoperative complications，recovery of hip function，ambulation time after surgery，activities of daily living score and functional score by Harris standard were observed in the two groups.Rasmussen score was used to compare and evaluate movement and touch one month before and after surgery in the two groups.Results All recruited medical cases were successfully finished 2 years follow-up visits.The indexes of operation time，surgical bleeding，ambulation time after surgery，hospital stay，excellent and good rate of Harris score in PFNA group was better than that in DHS group respectively，with statistical differences（P＜0.05）.There was no statistical difference in incision drainage，hemoglobin loss during perioperative period，or fracture healing time（P＞0.05）.After one-month treatment，indexes of movement and touch score was superior to that in DHS group respectively，with statistical differences（P＜0.05）.After surgery，complications including incision nonunion due to infection，nonunion，deep venous thrombosis，coxa vara，and looseness of internal fixation were not presented in the two groups.Conclusion There was no great difference in postoperative function recovery in these two fixation modes，but PFNA therapy catches opportunities in operation time，surgical bleeding，ambulation time after surgery，hospital stay，and postoperative complications in the treatment of elderly intertrochanteric fractures，which is an effective therapeutic method to treat intertrochanteric fractures in the elder in clinic.
［Key words］Intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail anti-rotation；Internal fixation of dynamic hip screw
［中图分类号］R683.42［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0074-04
（收稿日期：2016-01-26本文编辑：王红双）