改良尿激酶静脉溶栓法治疗急性脑梗死的效果观察
尹耀慧　黄书懿　沈伟冰　吕平华　陆　超　林佳庆　叶少辉
福建省晋江市安海医院神经内科，福建晋江　362261
［摘要］目的 观察改良尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床效果及其安全性。　方法 将我院2013年1月～2014年3月收治的56例发病在6 h内的急性脑梗死患者随机分为传统尿激酶溶栓组（快速给药方式）28例及改良尿激酶溶栓组（缓慢给药方式）28例。比较两组的治疗效果。　结果 两组治疗后3、7、14、30 d的美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组7、14 d Barthel指数（BI）评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；改良尿激酶溶栓组总有效率92.86%，明显高于传统尿激酶溶栓组82.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）；改良尿激酶溶栓组安全性较传统尿激酶溶栓组明显提高（P＜0.05）。　结论 改良尿激酶溶栓治疗急性脑梗死远期疗效好，安全性高。
［关键词］急性脑梗死；尿激酶溶栓；神经功能缺损评分；Barthel指数
急性脑梗死是临床中常见的老年病，可导致不可逆转性神经系统损害，其临床治疗方法有限，临床病死率、致残率较高［1］。相关的研究显示，急性脑梗死患者运用溶栓治疗可以较为有效地改善患者早期脑梗死状态，其临床治疗效果显著。对急性脑梗死患者进行早期溶栓治疗可以较为有效地疏通患者堵塞的血管，使其局部的脑组织血流供应得以恢复，改善患者缺血脑组织的相关功能［2-3］。目前，急性脑梗死的溶栓治疗已取得了较大的进步，显著降低了病死率及致残率，成为目前被认为最有循证医学证据的治疗手段［4］。临床显示溶栓的不良反应主要是出血［5-6］，因此，既要达到溶栓的最佳疗效，又减少出血发生是该领域研究的重点。现对我院收治的符合溶栓指征的急性脑梗死患者进行传统尿激酶溶栓及改良尿激酶溶栓治疗，观察两种溶栓方案在改善患者神经功能缺损、提高患者生活质量方面及安全性有无差别。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择我院2013年1月～2014年3月符合溶栓指征的急性脑梗死患者56例，均符合1995年中华医学会全国第四届脑血管病会议制定的相关急性脑梗死的诊断标准［7］，并经颅脑CT或MR扫描证实。将其随机分为传统尿激酶溶栓组（快速给药方式）28例及改良尿激酶溶栓组（缓慢给药方式）28例。其中男29例，女27例；年龄39～75岁，平均（62.5±4.3）岁。完全前循环脑梗死13例，部分前循环脑梗死31例，部分后循环梗死12例；伴冠心病9例，高血压22例，糖尿病15例。研究对象均知情同意并签署知情同意书。两组年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：①年龄介于18～75岁之间；②症状符合缺血性脑卒中的诊断，卒中症状或体征出现到治疗的时间在6 h以内；③神经功能损害的体征发生在1 h以上，美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）4～24分；④患者或家属同意。
排除标准：①既往有颅内出血、近3个月有颅脑外伤史、近3周有胃肠或泌尿系统出血、近2周进行过大的外科手术、近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；②近3个月有脑梗死或心肌梗死史；③昏迷或严重的卒中症状（NIHSS＞24分），且卒中症状在溶栓前迅速好转、发病初有癫痫发作，伴有严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病或肌酐超出正常范围；④活动性出血或外伤（如骨折）、出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；⑤已口服抗凝药，且国际标准化比值（INR）＞1.5，48 h内接受过肝素治疗者（活化部分凝血活酶时间超出正常范围）；⑥血小板计数＜100×109/L，血糖＜2.7 mmol/L；⑦难以控制的高血压和高血糖（血压＞180/110 mmHg、血糖＞22.2 mmol/L）；⑧妊娠者；⑨不合作者。
1.2　方法
两组均采用常规急性脑梗死的治疗方案，即护胃制酸预防应激性溃疡、营养脑神经、扩血管改善脑微循环等综合治疗。
改良尿激酶溶栓组采用尿激酶50万单位+生理盐水注射液50 ml，0.5 h内微泵泵入，后依据患者病情、体质状况，采用尿激酶50～80万单位+生理盐水注射液50 ml，5 h缓慢泵入。
传统尿激酶溶栓组采用尿激酶100万～130万单位尿激酶加入生理盐水注射液100 ml，1 h滴完［12］。
对两组患者进行严密观察。按照NIHSS标准，对溶栓前和溶栓后24 h，3、7、14、30 d时的NIHSS进行记录，溶栓的同时观察患者皮肤、消化道、黏膜、泌尿道、有无脑出血等，溶栓治疗24 h内不使用抗凝及抗血小板聚集药物，24 h后复查头颅CT，无出血者根据患者实际情况给予抗血小板药物或抗凝药物［8］。
1.3　效果评定标准
1.3.1　NIHSS　包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等项，记录结果。不要更改记分，不要训练患者。如部分项目未评定，应在表格中详细说明，未评定的项目应通过监视录像回顾研究。轻度神经功能缺损：≤8分；中度神经功能缺损：9～15分；重度神经功能缺损：≥16分［9］。1.3.2 Barthel指数（BI）应用日常生活活动能力（ADL）量表进行评定，包括进食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等内容。0～20分：极严重功能障碍；21～50分：严重功能障碍；51～70分：中度功能障碍；71～99分：轻度功能障碍；100分：正常［10］。
1.3.3　临床效果　采用脑卒中NIHSS标准（全国第四届脑血管病学术会议1995年制定）对临床效果进行评定。临床治愈：NIHSS减少90%～100%；显效：NIHSS减少46%～89%；好转：NIHSS减少18%～45%；无效：NIHSS减少或增加＜18%；恶化：NIHSS增加＞18%。总有效=临床治愈+显效+好转。
1.4　统计学方法
采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，不同时点计量资料的比较采用重复测量的方差分析，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者治疗前后NIHSS的比较
治疗前，治疗后24 h两组患者NIHSS差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3、7 d两组患者NIHSS比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后14、30 d，两组患者NIHSS比较，差异有统计学意义，尤以溶栓后14、30 d最明显（P＜0.01）（表1）。
表1　两组患者治疗前后NIHSS的比较（分，±s）

 
与传统尿激酶溶栓组比较，*P＜0.05，**P＜0.01
2.2　两组患者治疗前后BI的比较
随访治疗后7、14 d，改良尿激酶溶栓组与传统尿激酶溶栓组BI比较，差异有统计学意义（表2），提示改良尿激酶溶栓组远期治疗效果较好，能显著降低脑梗死患者的致残率，提高患者生活质量。
表2　两组患者治疗前后BI的比较（分，±s）

 
与传统尿激酶溶栓组比较，*P＜0.05
2.3　两组临床疗效的比较
改良尿激酶溶栓组总有效率为92.86%，传统尿激酶溶栓组总有效率为82.14%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组临床疗效的比较（例）

 
与传统尿激酶溶栓组比较，*P＜0.05
2.4　两组不良事件的统计
改良尿激酶溶栓组出现脑额叶出血并蛛网膜下腔出血1例，该患者系合并强直性脊柱炎患者，3周后复查头颅CT，血肿吸收。传统尿激酶溶栓组出现脑出血3例，其中1例出血较少，2周后吸收，另2例出血量大，病情明显加重，于第5周时血肿基本吸收；另有1例症状加重，且合并急性左心衰，24 h后死亡。
讨论
急性脑梗死是由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如能在超早期恢复缺血区血液循环，挽救缺血半暗带，可以避免大部分神经细胞发生缺血坏死［11］。目前研究表明静脉溶栓是急性脑梗死最有效的治疗手段，院前和急诊室的工作主要以缩短时间、争取早期静脉溶栓为目标。缩短急诊到药物注射的时间在60 min内，避免为明确病因而开展大量的其他检查，进而延误静脉溶栓［12］。尽早恢复缺血区域的血流灌注，建立新的血液循环，可以有效保护患者的神经功能。溶栓治疗能及时恢复缺血区血液供应，使处于缺血半暗带的大部分脑细胞复活并恢复功能。有研究结果显示，可根据缺血半暗带来决定是否进行溶栓治疗［13-14］。溶栓最严重并发症是出血，有研究认为溶栓出血与溶栓治疗剂量相关，溶栓治疗rt-PA剂量越高，溶栓后出血的概率就越高。目前欧洲、美国的rt-PA溶栓剂量为0.9 mg/kg，而日本推荐的rt-PA溶栓剂量仅为0.6 mg/kg［15］。本研究旨在尝试减少尿激酶首次使用剂量，减少出血风险。另外有研究表明，尿激酶溶栓后早期再梗死与血浆纤维蛋白原（Fg）水平明显相关。溶栓成功的患者血浆Fg水平下降幅度明显大于溶栓后早期再梗死患者，并持续保持在正常范围。而溶栓后早期再梗死患者血浆Fg水平稍有下降后短时间内迅速回升，逐渐超过正常值。即使正规应用抗血小板药物仍不能阻止血栓形成［16］。而尿激酶可直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的Fg。故本研究采用注射尿激酶后继续采用小剂量尿激酶微泵泵入给药方式，旨在继续降解血浆中Fg，达到减少早期再梗死，恢复神经功能缺损。本研究表明，两组患者在近期临床疗效方面（24 h）差异无统计学意义，但在远期（3 d后）NIHSS、BI及预防溶栓后再梗方面改良尿激酶溶栓方案明显优于传统尿激酶溶栓方案，差异有统计学意义，且改良尿激酶溶栓方案安全性明显提高。本研究中改良尿激酶溶栓组仅1例合并强直性脊柱炎患者出现溶栓后出血，考虑合并血管炎可能。改良尿激酶溶栓方案在不减少尿激酶使用总量的情况下，采取快速注射+缓慢给药维持方式，明显改善了患者的神经缺损，提高了患者生活质量，并大大降低了溶栓患者早期再梗死及出血风险，安全可靠。在临床使用改良尿激酶进行溶栓时，虽然出血并发症发生概率相对较小，但也应在溶栓过程中，做好脑梗死常见并发症脑出血的预防。
综上所述，改良尿激酶溶栓方案对于急性脑梗死患者较传统尿激酶溶栓方案在有效性及安全性方面效果明显。本研究样本量偏小，这需要在以后的研究中，增加样本量，采用多中心及随机对照试验来进一步验证。
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Effect observation of the improved intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction with urokinase
YIN Yao-huiHUANG Shu-yiSHEN Wei-bing　LU Ping-hua　LU Chao　LIN Jia-qing　YE Shao-hui Department of Neurology，Anhai Hospital of Jinjiang，Fujian Province，Jinjiang　362261，China
［Abstract］Objective To investigate the possibility of the improved intravenous thrombolytic therapy for the acute cerebral infarction with urokinase.Methods 56 cases of patients with acute cerebral infarction from January 2013 to March 2014 were randomly divided into traditional urokinase thrombolysis group　（quick delivery）with 28 cases and improved urokinase thrombolysis group（slow delivery）with 28 cases.The traditional urokinase thrombolysis group was given conventional intravenous thrombolytic therapy with urokinas，and the improved urokinase thrombolysis group was given improved intravenous thrombolytic therapy with urokinase.The clinical effect of two groups were compared.Results NIHSS scores of the treatment group were significantly decreased after using urokinase at 3，7，14，30 d　（P＜0.05）.BI scores of the treatment group were significantly increased after 7，14 d　（P＜0.05）.The total effective rate in the improved urokinase thrombolysis group was 92.86%，which was higher than 82.14%of the traditional urokinase thrombolysis group，and the difference were statistically significant（P＜0.05）.The security was increased significantly in modified urokinase thrombolysis group compared with that in traditional urokinase thrombolysis group.Conclusion The improved intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction is a kind of safe and effective method.
［Key words］Acute cerebral infarction；Urokinase thrombolysis；Nervous function defection and damage grade score；Barthel index
［中图分类号］R743.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0055-04
（收稿日期：2016-01-28本文编辑：卫　轲）