改良颞下及额颞断颧弓颞下入路切除海绵窦肿瘤的临床疗效对比
何志刚　苏玉涛　王新亮▲
解放军第二五二医院神经外科，保定　071000
［摘要］目的 比较改良颞下与额颞断颧弓颞下入路切除海绵窦肿瘤的临床疗效。　方法 选择2010年3月～2013年3月于我院行肿瘤切除手术的海绵窦肿瘤患者72例，以随机数字表法将其分成观察组（36例）和对照组（36例）。观察组实施改良后的颞下入路切除术，对照组实施额颞断颧弓颞下入路切除术，比较两组的全部切除率、术后并发症及远期影响。　结果 两组切除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后观察组额纹消失与颞肌萎缩的发生率显著低于对照组，术后行为能力显著优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组与对照组眼肌功能占比情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论 改良颞下入路切除术切除海绵窦肿瘤切除率高，能降低术后并发症发生率，提高患者术后行为能力，同时可以显著改善患者的眼肌功能，安全可靠，值得临床推广应用。
［关键词］改良颞下入路；额颞断颧弓颞下入路；海绵窦肿瘤；临床疗效
海绵窦位置特殊，结构复杂，因此切除海绵窦肿瘤手术难度较大，解剖关系较复杂。随着外科技术的发展，海绵窦肿瘤的手术治疗也有了较大进步［1］。临床多用额颞断颧弓颞下入路切除术进行治疗，此入路切除术对肿瘤的切除率高，但术后并发症多［2］。鉴于此，我院采取改良颞下入路术进行切除治疗，获得了较好的临床效果，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2010年3月～2013年3月于我院行海绵窦肿瘤切除手术的患者72例。所有患者均经CT诊断为海绵窦肿瘤，且术后病理均证实为海绵窦肿瘤。以随机数字表法将其分成观察组 （36例）和对照组（36例）。其中观察组男15例，女21例；年龄在25～60岁，平均年龄为（43.91±5.67）岁；脑膜瘤14例，三叉神经鞘肿瘤22例；肿瘤平均直径为（3.51±0.67）cm。对照组男15例，女21例；年龄在25～60岁，平均年龄为（44.51±5.54）岁；脑膜瘤15例，三叉神经鞘肿瘤21例；肿瘤平均直径为（3.48±0.65）cm。两组在年龄、性别等基线资料上比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　方法
1.2.1　观察组　实施改良后的颞下入路切除术。患者取侧卧位，保持头部呈水平往下倾斜15°左右，保持颧弓位于最高点。在颧弓中点稍往后处切开长8 cm左右的直切口。切口直达颧弓的下缘，切开头皮深度为到达颞肌筋膜以及颧弓表面。将颧弓骨膜往后方剥离，切开颞肌并将其往前翻，用牵开器将其牵向两侧，将颧弓根部到外耳道上嵴部分暴露出来。在中颅窝底部附近的颧弓根部钻孔并铣下面积约为4 cm×4 cm的骨瓣。磨除骨窗下面的颞骨，同时可磨除1/3的颧弓上缘以增加暴露。释放脑脊液后，脑压下降，海绵窦区逐渐显露出来。将小脑幕到后颅窝剪开，除去颅窝病变部位。在三叉神经三角部位将海绵窦的外侧壁切开后即可呈现海绵窦的内部结构。沿着肿瘤表面的包膜将肿瘤从后往前切除。
1.2.2　对照组　实施额颞断颧弓颞下入路术进行切除。患者取仰卧位，固定头部并向对侧转45°～60°。从颧弓下缘处额颞起作弧形切口一直到中线边的2 cm发际。将皮瓣与颞肌筋膜一同往面颊部翻，去除2.5 cm颧弓，并将颞肌往颞下窝翻。在额颧缝钻孔并铣下面积约为5 cm×6 cm的骨瓣。释放脑脊液后，脑压下降，暴露出眶上裂到岩尖处的海绵窦。
1.3　疗效评价
1.3.1　肿瘤切除　全部切除：肿瘤切除＞95%；基本切除：肿瘤切除60%～95%；部分切除：肿瘤切除＜60%［3］。
1.3.2　术后并发症　观察两组术后并发症情况。
1.3.3　术后行为能力评分　观察两组患者术后行为能力，根据Karnofsky评分量表进行评分［4］。优：＞90分，患者能正常生活，有轻度疾病症状；良：81～90分，患者基本能正常生活，症状稍重；中：60～80分，能够自我照顾，但不能正常生活；差：＜60分，需要别人的照顾。
1.3.4　术后眼肌功能分级　观察两组患者术后眼肌功能，根据Biglan分级法进行分级判断［5］。1级：患者两眼可以一同注视前方物体，并可以上、下、左、右运动；2级：患者两眼可以一同注视前方物体，但一旦物体发生位置移动，会出现复视，还会眼睑下垂；3级：可以变换头位取注视物体，会出现复视；4级：不能两眼一起注视物体，眼功能基本丧失，眼睑下垂。
1.4　统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组肿瘤切除情况的比较
两组切除率比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。
表1　两组肿瘤切除情况的比较［n（%）］

2.2　两组术后随访并发症情况的比较
术后观察组额纹消失与颞肌萎缩的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）（表2）。
表2　两组术后随访并发症情况的比较［n（%）］

 
与对照组比较，*P＜0.05
2.3　两组术后行为能力评分的比较
观察组术后行为能力显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
表3　两组术后行为能力评分的比较［n（%）］

2.4　两组术后眼肌功能分级情况的比较
观察组与对照组眼肌功能占比情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。
表4　两组术后眼肌功能分级情况的比较［n（%）］

3　讨论
海绵窦肿瘤最常见的症状为脑神经损害，进行手术的主要难题为在不损害神经以及血管的情况下对肿瘤进行完全切除，因此合适的手术入路方式对手术的成功与否十分重要。目前临床多用额颞断颧弓颞下入路进行海绵窦肿瘤的切除，这种方式下的肿瘤切除率比较高［6］，因此得到了临床的广泛认可，但操作过程十分复杂，会对患者造成比较大的创伤，因此我院对这种方式进行改良研究，为临床提供一些数据参考。
本文通过对比改良后的颞下入路切除术以及传统额颞断颧弓颞下入路方案对于海绵窦肿瘤患者实施肿瘤切除，结果发现，观察组切除率与对照组比较差异无统计学意义，表明改良后的颞下入路切除术能保证与额颞断颧弓颞下入路术同等的高切除率，手术具有可行性，符合孙厚亮等［7-8］的报道结果。此外观察组并发症额纹消失与颞肌萎缩的发生率显著低于对照组，表明改良后的颞下入路切除术能显著降低患者术后并发症的发生率，安全可靠，与沈雪娇等［9-10］的报道一致，这可能与手术中切开的小骨窗有关，可以利用门镜的放大效应，有效去除海绵窦周围以及内部肿瘤，这样既保证了切除率又减少了创伤，手术创伤小能显著改善患者术后并发症。本研究还发现观察组术后行为能力及眼肌功能显著优于对照组，表明改良颞下入路术能显著改善患者的术后行为能力以及眼肌功能，这可能与改良入路术的视角以及肿瘤的切除顺序有关。改良术先切除肿瘤的中后部，由于中后部的间隙比较大，因此可以减少侧壁神经的损伤程度［11-12］。有报道表明，改良后颞下入路术所形成的显露对于切除海绵窦肿瘤已经足够，无需增加其他部位显露［13-15］。但同时行改良后的颞下入路式必须满足几个条件，操作者需经验丰富，对脑池进行充分解剖，减少颞叶挫伤［16-17］。此外，由于此种入路视角为平视以及向下，因此不适合高位后循环肿瘤以及部分下丘脑病变肿瘤［18-19］。
综上所述，改良后的颞下入路式可以充分暴露海绵窦，对海绵窦肿瘤进行完全切除，同时可以降低手术创伤，减少术后并发症的发生。手术操作简单，切除率高，值得临床推广应用。
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Comparison of clinical effect of modified subtemporal approach and frontotemporal cutting the zygomatic arch subtemporal approach on the resection of cavernous sinus tumors
HE Zhi-gang　SU Yu-tao　WANG Xin-liang▲
Department of Neurosurgery，the 252ndHospital of People′s Liberation Army，Baoding　071000，China
［Abstract］Objective To compare the clinical effect of modified subtemporal approach and frontotemporal cutting the zygomatic arch subtemporal approach on the resection of cavernous sinus tumors.Methods 72 patients with cavernous sinus tumors with tumor resection in our hospital from March 2010 to March 2013，were randomly assigned to the observation group（36 patients）and control group（36 patients）via number method.The observation group was given modified subtemporal approach resection，and the control group was given frontotemporal cutting the zygomatic arch subtemporal approach resection.The rate of resection，postoperative complications and long-term effects were compared and observed between the two groups.Results The resection rate in the two groups was not statistically different（P＞0.05）.The incidence rate of disappearance of frontalia and temporal muscle atrophy after the surgery in the observation group was significantly lower than that in the control group；the proportion of better postoperative activity ability in the observation group was significantly higher than that in the control group，and the difference was statistically significant（P＜0.05）；the differences of the proportion of eye muscle functions with level between the observation group and the control group was significantly different（P＜0.05）.Conclusion The resection rate of cavernous sinus tumors with modified subtemporal approach resection is higher，the postoperative complications can be reduced，and postoperative activity ability can be improved.At the same time，patients′eye muscle functions can be significantly improved.The approach is safe and reliable，which is worthy of clinical promotion and application.
［Key words］Modified subtemporal approach；Frontotemporal cutting the zygomatic arch subtemporal approach；Cavernous sinus tumors；Clinical effects
［中图分类号］R730.5
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0049-03
（收稿日期：2016-01-28本文编辑：卫　轲）
［作者简介］何志刚（1977-），男，汉族，河北保定人，硕士，主治医师，研究方向：颅底外科
▲通讯作者