社区多元综合性精神康复措施对精神分裂症患者的康复作用
高　云　胡建平　谢素清
广州市民政局精神病院康复科教科，广州　510170
［摘要］目的 探讨社区综合性精神康复措施对精神分裂症患者的康复作用。　方法 将2013年1月～2015年1月本辖区内社区精神分裂症患者200例按入组先后顺序分为研究组和对照组，各100例。对照组患者不进行康复指导，只接受随访评估以了解患者的服药情况和病情变化。研究组给予社区综合性康复干预措施，干预时间1年。观察两组治疗效果。　结果 研究组患者Krawiecka、社会功能缺陷量表（SDSS）评分均明显下降，而对照组患者Krawiecka量表评分下降不明显，SDSS评分有所上升，有加重趋势，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）；研究组患者简明精神病评定量表（BPRS）总分及各因子分均明显下降，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组BPRS总分较干预前升高，有加重趋势，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。　结论 社区康复干预措施对促进精神分裂症患者的康复具有积极作用，为患者回归社会奠定了基础。
［关键词］社区；康复；精神分裂症
精神分裂症是以认知功能障碍为主要临床特征的疾病，其发病原因不明，被认为是所有精神疾病中病情最为严重的一种［1］。随着我国社会卫生服务体系的不断健全，精神卫生问题逐渐成为我国重大的公共卫生问题和突出的社会问题，社区精神疾病防治以及康复已成为残疾人事业的一部分，并已正式列入国家发展计划［2］。对社区精神分裂症患者给予健康教育、技能训练等干预措施，可改善患者的症状和社会功能，有助于疾病的康复。本文对广州市海珠区沙园地区康复期精神分裂症患者给予社区综合性康复介入干预，成效较为满意，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选择2013年1月～2015年1月本辖区内社区精神分裂症患者200例，按入组先后顺序分为研究组和对照组，各100例。对照组男48例，女52例，年龄23～54岁，平均年龄（38.7±5.5）岁；病程3～11年，平均病程为（6.1±2.6）年；有家族病史者41例，无家族病史者59例；文化程度：文盲22例，小学44例，初中及以上34例；偏执型25例，青春型19例，单纯型6例，紧张型27例，其他23例。观察组男44例，女56例，年龄25～60岁，平均年龄（40.1±5.2）岁；病程3～16年，平均病程为（7.9±3.1）年；有家族病史者47例，无家族病史者53例；文化程度：文盲27例、小学40例，初中及以上33例；偏执型26例，青春型18例，单纯型4例，紧张型26例，其他26例。所有患者均有法定代理人知情并签定知情同意书。两组年龄、性别、文化程度、患病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　纳入标准
①符合《精神与行为障碍分类》（ICD-10）精神分裂症诊断标准，病程＞3年；②社会功能缺陷量表（SDSS）评分＞2分；③无严重躯体障碍疾病；④家属照料者无严重躯体障碍疾病，能够胜任照顾的任务；⑤年龄20～60岁。
1.3　排除标准
①无人监护的精神分裂症患者；②酗酒或药物滥用者；③情感性精神障碍者；④精神发育迟缓者。
1.4　方法
1.4.1　对照组
患者不进行康复指导，只接受随访评估以了解患者的服药情况和病情变化，每月1次。
1.4.2　研究组
给予社区多元综合性精神康复措施，具体内容如下。1.4.2.1多元综合性社区康复团队建设　创新性地引入“五位一体”的跨专业团队合作康复模式。“五位一体”，即专业团队人员涵盖精神科医师、护士、心理治疗师、康复治疗师和社会工作者五个方面，以优势视角和复元概念为理论依据，充分整合精神康复专业领域中所涉及的各种力量，强调全程个体化综合康复治疗［2］。针对该模式，医生主要发挥其核心作用，负责康复者病情变化及紧急情况的处理，及时提供医疗服务；当患者病情不稳定时，保证患者在较短的时间内尽快就医；社区与家属制定电话随访、门诊随访、上门家访方案，以便对患者的病情、用药情况、家属护理方法的准确性等进行全面了解及评估，制定康复目标。护士负责康复者日常生活功能的观察，评估康复效果并进行反馈。心理治疗师负责对康复者在康复过程中出现的心理问题进行干预。康复治疗师负责康复训练计划的制定、实施和效果评估。社会工作者是非常关键和重要的角色，在本模式中社会工作者是家庭护理员，向康复人士及其家属传授精神康复医疗及护理方面的基本知识及生活照料技巧，是精神科医生和患者家庭的纽带；社会工作者是心理咨询师，协助康复人士缓解其郁结、紧张、焦虑的情绪，是康复人士的“心灵明镜”；社会工作者是政策宣讲者，向残障人士有效传递政府的各项服务政策以及资源分布情况，架起政府与精神分裂症患者之间的沟通桥梁。资料表明，社会工作者采用“助人自助”的理念，以专业的价值、科学的理论和工作技巧协助患者恢复并发展其自身潜能，向其传授战胜困难的方法和手段，并予以情感支持，从而改变其不良行为或心理表现，以达到患者自助并在自助中自我发展、自我完善的境界及修补心理社区恢复的功能。
1.4.2.2　社区综合性康复治疗　以多元的社区活动作为切入点，主要包括：①组织患者阅读和观看影视作品，参加跳舞、健身等体育活动。②由街道办事处、民政部门及残疾人联合会主办，成立精神卫生工疗站或工疗工场，接受辖区内病情较稳定，有一定劳动能力且尚未就业的精神分裂症患者参加，患者白天在工疗站劳动学习，接受支持性心理教育，继续药物维持治疗。③同辈同行支援，发展社区中已康复的精神病康复人士为同行者，陪伴生活不能自理的刚出院或在社区康复的精神康复人士进行介入支援，透过亲身经验的指导、生命故事的分享帮助精神康复人士更有力量地进行康复治疗及日常起居生活的指导，同时亦为精神病康复人士构建互助支持的网络。
1.4.2.3　社区综合性康复服务知识推广　综合性社区康复知识推广，一方面为了使患者和家属能够更好地预防和治疗疾病，另一方面是为了扩大公众对精神分裂症患者的接纳程度，减少或者降低对精神分裂症患者的偏见。在众多途径中，开展精神分裂症相关知识讲座是一条非常有效的路径，患者出院后每个月举办1次健康知识讲座，连续3个月，之后每2个月举办1次。讲座主要包括两个部分内容：①讲述常见的精神疾病知识、家庭康复措施、药物的副作用处理。通过现场示范或影像等方式让患者及家属最大程度地了解精神分裂症的相关知识，培训家庭成员的护理技能，1 h/次；②让患者及家属接受现实，稳定其情绪，尊重、关怀患者，主动接触患者，鼓励家属与患者建立伙伴关系，了解患者的心声，理解患者的感受，1 h/次，共2 h。1.5评估标准
1.5.1　简明精神病评定量表（BPRS）
采用1～7级评分法对精神分裂症患者康复状况进行评定，0级=未评定，1级=无症状，2级=可疑或很轻，3级=轻度，4级=中度，5级=偏重，6级=重度，7级=极重。
1.5.2　Krawiecka症状量表
对患者的精神症状进行评定，该量表中情感、阳性和阴性因子结构以0～4分评分，0分=无，1分=轻度，2分=中度，3分=显著，4分=严重。
1.5.3　SDSS评分
共10个问题，0～2分评分，用于评定社会功能受损程度，0分=无异常，1分=有轻度的功能缺陷，2分=严重的功能缺陷。
1.6　统计学分析
采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者Krawiecka、SDSS评分结果的比较
干预1年后，研究组患者Krawiecka、SDSS评分均明显下降，而对照组患者Krawiecka量表评分下降不明显，SDSS评分有所上升，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（表1）。
表1　两组患者Krawiecka、SDSS评分结果的比较（分，±s）

 
与干预前比较，*P＜0.01；与对照组比较，#P＜0.01
2.2　两组BPRS评分结果的比较
干预1年后，研究组患者BPRS总分及各因子评分均明显下降，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组BPRS总分较干预前升高，有加重趋势，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组BPRS评分结果的比较（分，±s）

 
与干预前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05
3　讨论
精神分裂症是病因未明但病程相对可预测的精神障碍，是一种常见的精神疾病，目前，我国有780余万患者，患病率达6.5‰［3-5］。该病症主要表现为基本个性改变，精神活动与环境的不协调，社会功能严重受损以及思维、情感和行为等方面出现障碍，病情呈缓慢进展，迁延不愈，严重影响患者工作、生活和社会交往。给予精神分裂症患者社区康复措施，目的是为了通过预防和康复，及时发现病情变化，及时干预，降低复发率，最大程度地恢复生活能力，提高生活质量，促进患者及早重返家庭，回归社会［6-9］。
精神分裂症治疗的关键在于精神病学治疗和康复学治疗相结合，而社区精神分裂症患者一般都是出院后进入康复期的群体，而康复期的治疗主要依靠社区和家庭完成［10-12］。因此，针对社区精神分裂症患者不仅要强调生物学的预防手段，也不能忽视心理社会的干预，充分发挥两者的协同作用。研究显示，精神分裂症患者出院后未给予及时的社区康复干预，复发率和再住院率高达36.0%、43.3%，约92.2%的患者工作能力退化，无法完成就业，患者感到生活没有寄托，沉缅于病态的思考之中［13-16］，有效的社区康复干预可以控制精神分裂症的进展，降低复发率和再住院率。
本研究中，社会康复干预措施主要包括及时提供医疗服务、定期举办集体活动、开展精神分裂症相关知识讲座三方面，其中及时提供医疗服务有助于为患者提供出院后医疗服务的无缝衔接，保证患者基础药物治疗的准确性。此外，“五位一体”的跨专业康复团队的构建，将社会工作的个案、小组、社区三大专业手法以及“助人自助”的专业理念融入其中，打破原有的精神分裂症患者就是需要隔离和控制的这种刻板印象，把精神分裂症患者看成是有能力、有资本的个体，为其争取更多的社会接纳和包容。定期举办集体活动为患者提供人际接触的机会，锻炼患者的社交人际交往能力，而工疗站作为提供工作、治疗的场所，可以为患者提供一些力所能及的工作，锻炼其手脑，患者能够在工疗站中意识到自身的价值，同时也为患者之间的交流和学习提供了方便。家庭干预是康复期患者的重要干预手段，开展精神分裂症相关知识讲座有助于患者和家属了解康复过程中的注意事项，帮助家属解答疑问，建立正确的治疗观念。本组研究结果显示，研究组患者Krawiecka、SDSS评分均明显下降，与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示社区康复干预在患者症状和社会功能的改善中发挥了积极的作用。研究组患者BPRS总分及各因子评分均明显下降，与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组BPRS总分较干预前升高，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示社区康复干预有助于减轻精神性症状的严重程度。
在传统的精神康复领域，通常会简单地运用医疗模式将精神分裂症患者的病因归结为病理原因，所以对于患者的治疗也仅仅采取药物治疗的方式，随着时代的发展，医疗模式的手法越来越受到质疑，相关学者提出精神分裂症患者的药物康复仅仅是康复治疗的第一步，关注患者和周围环境的互动及其再融入社会才是至关重要的一部分。本研究就是基于传统医疗模式的反思，积极探索综合性的社区康复治疗模式。“五位一体”的专业团队的构建，以病理治疗作为基础，同时关注患者的心理变化，创新融入社会工作专业特色，为患者个人系统、家庭系统、社会系统的互动提供保障；多元综合康复治疗手段，以社区活动作为切入点，实现患者从医院迈向社区进行社会再融入［17-19］；综合性康复知识的推广途径，既是对患者及家属的一种关注，也是对社会公众关于精神分裂相关知识的普及，有利于减少对精神病患者的偏见，争取更大的社会包容和接纳［20-22］。
由此可见社区康复干预措施对促进精神分裂症患者的康复具有积极作用，可显著减轻患者症状，提高患者的社会适应能力，为患者回归社会奠定了基础。
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Rehabilitation effect of community diversity comprehensive mental rehabilitation measures for patients with schizophrenia
GAO Yun　HU Jian-ping　XIE Su-qing
Department of Rehabilitation Science and Education，Guangzhou Municipal Civil Affairs Bureau Psychiatric Hospital，Guangzhou　510170，China
［Abstract］Objective To investigate the effect of community comprehensive mental rehabilitation measures on the rehabilitation of patients with schizophrenia.Methods 200 sufferers with schizophrenia at our area from January 2013 to January 2015 were divided into the observation group and the control group according order to random method，100 cases in each.The control group only received a follow-up assessment to understand the patients′medication and condition changes，not to carry out rehabilitation guidance.The research group was given comprehensive rehabilitation intervention measures，the intervention time was 1 year，and the effect of the two groups were observed.Results The Krawiecka and SDSS scores of the study group were significantly decreased，while the control group were not significantly decreased，SDSS score was significantly increased，there was a trend，there were clear differences in the aspects of observation group and control group　（P＜0.01）；the total score and the factor scores of BPRS in the study group were significantly decreased，compared with before intervention，there were clear differences in the aspects（P＜0.05），the total score of BPRS in the control group was higher than that in the control group，and there was a significant trend，there were clear differences in the aspects（P＜0.05）.Conclusion Community rehabilitation intervention measures to promote the rehabilitation of patients with schizophrenia has a positive effect and the foundation that patients come back to the community.
［Key words］Community；Rehabilitation；Schizophrenia
［中图分类号］R749.3
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0045-04
（收稿日期：2016-01-12本文编辑：卫　轲）