重型脑外伤合并小脑幕切迹疝术中复位的应用价值分析
王世伟　李　锋　黄定波
广东省湛江中心人民医院神经外一科，广东湛江　524037
［摘要］目的 探讨术中复位治疗重型脑外伤合并小脑幕切迹疝的临床疗效。　方法 选取我院2012年4月～2015年4月收治的重型脑外伤合并小脑幕切迹疝患者共69例，按照入院时间顺序随机分为对照组（n=34）与观察组（n= 35），对照组患者采用开颅血肿清除术或去骨板减压术治疗，观察组在对照组基础上采用术中复位治疗。比较两组患者术后颅内压及预后。　结果 观察组与对照组术前颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术后1、3、5 d颅内压均明显低于对照组 （P＜0.05）。观察组GOS评价预后良好率为74.3%，明显高于对照组的50.0%（P＜0.05）。观察组死亡率为8.6%，明显低于对照组的29.4%（P＜0.05）。　结论术中复位治疗重型脑外伤合并小脑幕切迹疝具有较好的临床疗效，能有效降低颅内压，且预后良好，值得临床推广应用。
［关键词］重型脑外伤；小脑幕切迹疝；术中复位
脑外伤是常见的外伤之一，具有高发生率、死亡率且预后不良等特点，我国每年有将近60万人发生脑外伤，其中重型脑外伤占20%左右，死亡率高达30%～60%［1］。多种因素可导致脑外伤，常见原因为交通事故、暴力击打、跌倒等，男性发生率大于女性［2］。重型脑外伤患者死亡原因主要为小脑幕切迹疝，小脑幕切迹疝患者死亡率为42%～70%，由于小脑幕发生切迹疝，疝出的脑组织压迫脑干，或影响脑脊液循环使颅内压增高，或压迫大脑后动脉造成脑组织缺血坏死［3］。临床上治疗重型脑外伤合并小脑幕切迹疝患者主要采用外科手术干预即开颅血肿清除，去骨瓣减压等治疗，但取得的效果却不理想［4］。本研究采用直视下术中复位治疗重型脑外伤合并小脑幕切迹疝，取得了较好的效果，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料
选取我院2012年4月～2015年4月收治的重型脑外伤合并小脑幕切迹疝患者共69例，将其按照入院时间顺序随机分为对照组与观察组，对照组34例，男23例，女11例，平均年龄（42.47±6.42）岁，GCS评分为（5.68±2.88）分，单侧瞳孔散大21例，双侧瞳孔散大13例；致伤原因分布：交通事故12例，暴力打击13例，跌倒9例。观察组35例，男21例，女14例，平均年龄（43.57±6.55）岁，GCS评分为（5.44±2.68）分，单侧瞳孔散大19例，双侧瞳孔散大16例；致伤原因分布：交通事故13例，暴力打击14例，跌倒8例。纳入与排除标准：①患者入院前有明确头部外伤病史，头颅CT符合小脑幕切迹疝诊断标准［5-6］，且入院时GCS评分＜8分；②年龄18～65周岁；③患者出现一侧或双侧瞳孔散大，瞳孔散大时间≥2 h，且患者无动眼神经、视神经损伤；④排除不愿签署研究知情同意书患者。研究内容获得医院伦理委员批准。两组患者性别比、年龄及致伤原因分布等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2　治疗方法
对照组患者接受开颅血肿清除术或去骨板减压术，观察组患者在此基础上行术中复位治疗，选择颞顶部入路，依据术前影像学检查确定手术切口，手术切口选择应遵循方便操作、美观的原则，在直视下清除颅内血肿、挫裂组织后，使用显微镜清除坏死组织，若患者合并蛛网膜下腔出血，应剪开蛛网膜反复冲洗。观察组患者颅内血肿、坏死组织清除后使用甘露醇并人工过度通气，以降低颅内压，随后在显微镜下轻轻抬起颞叶，将脑池内血肿清除，反复使用生理盐水冲洗至脑疝组织复位，复位时可见天幕裂孔脑脊液涌出表示复位成功。两组患者关颅前连接数字压力感受器以便动态监测颅内压。
1.3　观察指标
比较两组患者术后颅内压变化情况及预后。分别比较两组患者术前颅内压，术后1、3、6 d颅内压情况。预后主要比较两组患者术后3个月之内死亡率及功能恢复情况，功能恢复情况采用格拉斯预后评分（GOS）评价［7］，GOS采用分级评价：5级为能恢复良好生活；4级为轻度残疾但不影响独立日常生活活动；3级为重度残疾，不能独立完成日常生活活动；2级为植物状态仅留存有呼吸、心跳呼吸等；1级为死亡。GOS 5级为预后良好，GOS 4级为预后一般，GOS 3级以下（包含3级）为预后不良，良好率=（良好+一般）人数/总人数。1.4统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2　结果
2.1　两组患者术后颅内压的比较
两组术前颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3、6 d，观察组颅内压均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。
表1　两组患者颅内压的比较（mmHg，±s）

2.2　两组患者预后情况的比较
观察组GOS 5级15例，4级11例，3级以下（包含3级）9例，预后良好率为74.3%，明显高于对照组的50.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组死亡率为8.6%，明显低于对照组的29.4%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
表2　两组患者预后情况的比较［n（%）］

3　讨论
重型脑外伤具有死亡率高、致残率高、病情发展迅速且预后不良等特点。临床治疗重型脑外伤主要目的是改善预后，降低死亡率。目前临床上治疗重型脑外伤主要通过外科手术干预，具体方法包括开颅血肿清除、去骨板减压术等，但外科手术干预后往往出现脑干受压明显、环池显影不清等不良结局，治疗结果并不理想。重型脑外伤患者多数合并小脑幕切迹疝，疝出的脑组织通过小脑幕切迹压迫脑干，并且压迫大脑后动脉引起脑组织缺血坏死，脑脊液循环同样受到影响，以上原因导致颅内压升高，进一步加重小脑幕切迹疝的危害［8-9］。
本研究对比观察常规开颅血肿清除术与在此基础上行术中复位治疗重型脑外伤合并小脑幕切迹疝的临床效果，结果发现，观察组患者术后1、3、6 d颅内压均明显低于对照组。小脑幕切迹是由硬脑膜形成，主要分隔端脑与小脑，后外侧部附着于颞骨岩部上缘与枕骨横窦沟，当脑组织自小脑幕切迹疝出后，脑干及中脑导水管受到压迫，导致颅内压上升，并且由于大脑后动脉、动眼神经受到压迫，患者会出现同侧或双侧瞳孔散大［10-11］，由于大脑中动脉压迫长时间未解除会导致动脉闭塞，故合并有动脉粥样硬化的老年人发生大脑中动脉闭塞的危险性更高。本研究在血肿清除的基础上实施术中复位治疗，将疝出于小脑幕切迹外的脑组织复位，有效地改善疝出脑组织对脑干的压迫与脑脊液循环，从而有效地降低颅内压。本研究主要强调手术过程中对脑组织的还纳，无需将小脑幕切迹切开，减少了对患者的创伤［12］。本研究对照组接受血肿清除术或去骨板减压术，可以有效地降低颅内压，但是对脑疝组织的复位意义不大，原因可能是血肿清除后或去骨瓣后颅内压力有效降低，但小脑幕上压力却仍处于高压状态，与幕下压力存在的压力差不大，故不能有效地解除脑疝状态。研究报道显示，使用小脑幕切迹切开脑组织复位，效果不佳，原因在于小脑幕切迹切开后实质是扩大了疝口，且仍不能有效地改善术后幕上压力过大这一问题［13-14］。本研究术中采用镜下精细化操作，使用生理盐水反复冲洗，避免了操作力度过大对脑组织的破坏，虽然术中复位只是一个精细操作的动作，却能有效地解除脑组织对脑干的压迫，对预后恢复有重要意义，本研究结果发现，观察组术后3个月GOS评分良好率为74.3%，明显高于对照组的50.0%，但手术中应注意将颞叶抬起时应准确把握时机，应于血肿清除后且颅内压已明显降低时，且应利用生理盐水浮力作用缓慢将疝出脑组织复位，避免医源性伤害。手术过程中还应密切关注止血、坏死脑组织清除，且应对小脑幕裂孔缘进行精细止血操作［15-16］，因为术中严格止血、清除坏死脑组织可有效避免血肿、脑组织中氧自由基对正常组织的进一步损害，可提高手术治疗效果。
综上所述，对重型脑外伤合并小脑幕切迹疝患者实施术中复位治疗能够有效降低术后颅内压，改善预后，值得临床推广借鉴应用。
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Application value of intraoperative reduction in severe cerebral trauma combined with transtentorial hernia
WANG Shi-weiLI Feng　HUANG Ding-bo
Department of Neurosurgery，Central People′s Hospital of Zhanjiang in Guangdong Province，Zhanjiang　524037，China
［Abstract］Objective To discuss the clinical effect of intraoperative reduction on severe cerebral trauma combined with transtentorial hernia.Methods 69 patients with severe cerebral trauma combined with transtentorial hernia treated in our hospital from April 2012 to April 2015 were selected and randomly divided into control group（n=34）and observation group　（n=35）according to admission time.Patients in the control group were treated by craniotomy evacuation of hematoma or decompressive craniectomy，while patients in the observation group were additionally treated by intraoperative reduction.Intracranial pressure and prognosis of both groups after operation were observed.Results There was no significant difference in intracranial pressure between observation group and control group before treatment（P＞0.05）.The intracranial pressure at 1，3 d，and 5 d after operation in the observation group was significantly lower than that of control group　（P＜0.05）.The excellent and good rate of prognosis evaluated by GOS was significantly higher in the observation group（74.3%）than in the control group（50.0%）（P＜0.05）.Mortality was significantly lower in the observation（8.6%）than in the observation group　（29.4%）（P＜0.05）.Conclusion The clinical effect of intraoperative reduction on severe cerebral trauma combined with transtentorial hernia is significant，and it can reduce intracranial pressure with favourable prognosis，thus is worthy to be promoted.
［Key words］Severe cerebral trauma；Transtentorial hernia；Intraoperative reduction
［中图分类号］R651.1+1
［文献标识码］A
［文章编号］1674-4721（2016）04（a）-0027-03
（收稿日期：2016-01-07本文编辑：顾雪菲）